7.2 Остеохондроз, спондилез, спондилоартроз

Остеохондроз, наряду со спондилезом и спондилоартрозом, входит в группу основных дегенеративных заболеваний, особенно часто встречающихся у спортсменов-игровиков. Дегенеративно-дистрофический процесс при остеохондрозе поражает костные, связочно-хрящевые ткани и

ведет к протрузии и грыже (выпячивание, выпадение) межпозвонкового диска, к его обызвествлению и патологии связок (лигаментоз) позвоночно-двигательных сегментов. В последующем развивается деформирующий спондилез или спондилоартроз, сопровождающийся дегенеративно-дистрофическими изменениями хрящевой ткани и деформацией суставов.

В развитии остеохондроза играют большую роль такие травмирующие факторы как чрезмерные усилия спортсмена при поднятии тяжестей, рывковых движениях назад (с чрезмерным усилием) и наклонах туловища вперед, резких разворотах при вставании из присяда или полуприсяда, травмы и микротравмы. Чрезмерность физических нагрузок часто обусловлена индивидуальными особенностями строения опорно-двигательного аппарата и, в связи с этим, особенностями локомоций.

При этом способствующими факторами являются низкая температура воздуха, высокая влажность, предшествующая гиподинамия, недостаточные разминка и разогревание, эмоциональное состояние спортсмена, врожденные аномалии структуры позвонков, врожденная неполноценность (аномалия) межпозвонковых дисков, аномалии сосудов, аутоиммунные процессы, ревматоидное поражение, нарушения микроциркуляции функциональное состояние мышечной системы, наклонность к мышечным спазмам, наличие хронической инфекции.

- Клиническая картина остеохондроза -связана со стадиями его развития. В начальной стадии (стадия спондилеза) происходит обызвествление (оссификация) передней продольной связки и образование в ней остеофитов (разрастания костной ткани). Остеофиты могут быть направлены в сторону позвоночного (спинномозгового) канала, травмируя при этом нервный корешок в межпозвоночном отверстии.

На следующей стадии (стадия спондилоартроза) в межпозвонковых суставах, под влиянием нарушений обменных процессов (дистрофия), систематической травматизации появляются новые разрастания костной ткани, изменяющие их форму, форму отростков позвонков. То есть, возникает артроз с поражением корешков спинномозговых нервов.

Стадия истинного остеохондроза характеризуется развитием дистрофических процессов в теле позвонка, его суставно-связочном аппарате и межпозвонковом диске. Его (диск) можно рассматривать, как полусустав, в котором пульпозное ядро (содержащее жидкость типа синовиальной) можно рассматривать как полость сустава. Гиалиновые пластинки тел позвонков сопоставляются с суставными поверхностями, фиброзное кольцо рассривается как капсула сустава (Г.С. Юмашев, 1990).

Дегенерация диска начинается с уменьшения гидрофильности его пульпозного ядра, что приводит к его уплощению (снижению высоты). Это ведет к ухудшению амортизации и движению пульпозного ядра в диске. Так возникают протрузии или грыжи межпозвонкового диска. Дегенеративный процесс ведет к разрывам гиалиновых пластинок и постепенно захватывает тела смежных позвонков.

Клинические проявления возникают с переходом дегенеративного процесса на задний отдел фиброзного кольца межпозвонкового диска и заднюю продольную связку. Заднее выпячивание межпозвонкового диска (протрузия), если оно возникает при этом, ведет к сдавливанию нервных корешков. Возникает раздражение, компрессия, а в более тяжелых случаях перерыв проводимости корешка. Раздражение и компрессия сопровождаются болями. При перерыве проводимости развивается корешковый паралич. Для фазы раздражения, компрессии характерно нарушение кровообращения, венозный застой и отек, развитие фиброза соединительнотканных мембран в зоне сдавливаемого корешка.

- Остеохондрозшейного отдела позвоночника.

Для него характерны утренние (после сна) боли в шее. Они усиливаются при попытках повернуть голову. Иногда эти движения сопровождаются ощущением хруста. Наблюдается существенное ограничение подвижности позвоночника, боль при ощупывании паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков.

Сдавление позвоночной артерии и её деформация костными и соединительнотканными разрастаниями (очень редко грыжей) сопровождается жалобами на головокружения, чувство тошноты, головную боль в затылочной области, распространяющуюся на височно-теменную зону. Наблюдаются нарушения сна. При осмотре обращает внимание наклон головы в больную сторону, наблюдается уплощение шейного лордоза. Мышцы на стороне поражения болезненны при ощупывании. При давлении на голову, наклоненную на плечо, возникает боль. По мере ухудшения состояния больного боль распространяется на верхушки лопаток, в тяжелых случаях наблюдается слабость в руках, пальцах, чувство онемения.

Тщательное неврологическое обследование, рентгенография, ангиография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, позволяют сделать окончательное заключение. При этом особенно доступно ультразвуковое исследование, позволяющее зачастую сформулировать окончательный диагноз. Правда, необходимо отметить, что информативность этого метода существенно зависит от квалификации врача, проводящего процедуру. Для иллюстрации возможностей метода предлагается протокол ультразвукового исследования шейного отдела позвоночника баскетболиста Сергея К. (мастер спорта, возраст – 30 лет).

Протокол ультразвукового исследования позвоночника:

Выявлены структурные изменения в виде уплотнения и фрагментации пульпозных ядер, истончение фиброзных колец, снижение высоты всех дисков. Степень выраженности изменений средняя на С 3-4, С 4-5, выраженная на С 5-6, С 6-7. Спинномозговой канал подвержен деформации и

сужен на уровне С 5-6 и С 6-7. Дефект фиброзного кольца шириной 5 мм и выбухание контура диска по дуге малого радиуса с деформацией спиномозгового канала парамедианно справа (3 мм), на уровне С 5-6. На уровне С 6-7 диск пролаббирует парамедианно слева (1,5 мм), без разрыва фиброзного кольца. Сгибательная проба – антелистез тела С -3 на 3мм.

Диагноз:Распространенный остеохондроз шейного отдела позвоночника. Парамедианная грыжа диска С 5-6 справа, парамедианная протрузия диска С 6-7 слева. Признаки нестабильности в сегменте С 3-4 в виде антелистеза тела С 3.

Врач: Е.М. Ермак, докт. мед. наук, профессор.

Метод магнитно-резонансной томографии(МРТ) произвел подлинную революцию в диагностике многих патологических состяний. Будущее в исследовании и лечении людей, получивших травмы, страдающих позвоночной патологией, сердечно-сосудистыми, онкологическими и другими заболеваниями, несомненно, за этим методом. Нобелевская премия 2003 года (по физиологии и медицине) присуждена химику Полу Лаутербуру и физику Питеру Мэнсфилду за создание этого метода.

Сегодня прогресс в изучении атомов, молекул, генов, органелл клетки возможен только с помощью спектрометрии ядерного магнитного резонанса. Эффект основан на том, что состав и структуру любой ткани можно определить с помощью активации ядер основных химических органогенных элементов (углерода, водорода, кислорода).

Преимущество метода перед рентгенологическими исследованиями в том, что он позволяет получать изображение его рентгенопрозрачных тканей – мышц, сухожилий, связок, межпозвонковых дисков, суставных капсул. Теперь можно увидеть четкое изображение сердечных камер, мельчайших сосудов (разрешающая способность до 300 микрон), их патологические изменения, гематомы, абсцессы, повреждения, протрузии, грыжи межпозвонковых дисков и др. на самой ранней стадии. МРТ занимает ведущую позицию в диагностике пороков сердца, аномалий аорты, других сосудов. Возможно измерение потока крови, обема камер сердца и массы желудочков. Этот метод может быть использован для регистрации процесса мышечного сокращения, с целью определения состава мышечных волокон. Метод неинвазивен и совершенно безопасен для человека.

- Остеохондроз грудного отдела позвоночника.

Заболевание характеризуется многобразием симптомов. Боль в позвоночнике возникает во сне и при длительных нагрузках. При ходьбе боль может исчезать. Появляются ноющие боли в межлопаточном пространстве и лопатке, наблюдается иррадиация болей по типу межреберной невралгии. Боли усиливаются при глубоком вдохе и постукивании остистых отростков грудных позвонков.

Продолжительные нарушения кровообращения из-за болевой импульсации вызывают повышенную ломкость ногтей, сухость и шелушение кожи, нарушение потоотделения зябкость и понижение температуры дистальных отделов нижних конечностей. Могут быть боли в области сердца, поверхностное дыхание и чувство скованности грудной клетки. Возможен и гастралгический синдром с болями в эпигастральной области.

- Остеохондроз поясничного отдела позвоночника

У спортсменов эта патологиянаблюдается особенно часто исвязана онас хронической или острой травматизацией. Клинические проявления, в основном, обусловлены протрузией, грыжей межпозвонковых дисков, нестабильностью. Боли часто локализуются в поясничной или ягодичной области и на задней поверхности бедра. Они усиливаются при резких движениях, кашле. При обострении больной принимает вынужденное положение (анталгическая поза) – лежа на спине или на боку с согнутыми

коленями, иногда почти на четвереньках, с подушками под животом.

Визуально определяется уменьшение или отсутствие поясничного лордоза. Повышается тонус паравертебральных мышц, определяются паравертебральные болевые точки, отмечается болезненность остистых отростков при их перкуссии.

Положителен «симптом Лассега» – в положении лежа боль при поднимании выпрямленной ноги и ее исчезновение при последующем сгибании в колене. При поднимании здоровой ноги появляется боль на стороне поражения – «симптом Бехтерева». Наблюдаются нарушения болевой и тактильной чувствительности (парестезия, дизестезия) ощущения “ползания мурашек”, покалывания в ягодичной области, на бедре, голени, стопе, выпадение рефлексов, миотония, слабость соответствующих (корешку) мышц и их атрофия. Нарушение рефлексов встречается реже.

Принципы и методы лечения остеохондроза.

Лечение остеохондроза носит комплексный характер и направлено на обеспечение разгрузки позвоночника и устранение боли, восстановление нормального тонуса мышц позвоночного столба, устранение мышечных спазмов и нормализацию кровоснабжения. Необходима борьба с проявлениями воспаления и патобиохимическими сдвигами в пораженных сегментах позвоночника.

Прежде всего, для разгрузки позвоночника и снижения внутридискового давления, необходимо обеспечить больному режим максимального покоя. В этом случае оптимизируются условия для рубцевания разрывов фиброзного кольца. С этой целью под матрац помещают деревянный щит, головной конец которого приподнимают, что обеспечивает вытяжение массой собственного тела. Больной фиксируется мягкими кольцами за подмышечные впадины. Продолжительность процедуры 5-6 часов в день, в течение 3-4 недель. Эффективен метод разгрузки задних отделов межпозвонкового диска путем сгибания ног в тазобедренных и коленных суставах. Возможно сочетание этих методов.

Часто акцентируется внимание на устранении боли, для чего применяется широкий спектр различных болеутоляющих фармакологических средств. Многие препараты лишь временно снимают или уменьшают боль, не устраняя ее причины – спазм мышц спины, вызывающий деформацию позвоночника и боль. В категорию препаратов экстренной помощи входит миорелаксант мидокальм. Это миорелаксант центрального действия, обладающий местноанастезирующим действием, стабилизирует мембраны и усиливает периферический кровоток. Максимальная концентрация препарата в крови, принятого в виде таблеток, достигается через 0,5-1 час и в этом временном промежутке резко уменьшается боль.

Эффективен мидокальм в лечении повышенного тонуса мышц и спазмов поперечно-полосатой мускулатуры, нередко возникающих у некоторых спортсменов при больших нагрузках. Такая наклонность к спазмированию мышц сопровождает спондилоартроз, спондилез и наблюдается при цервикальном, люмбальном синдромах, артрозах крупных суставов.

Как свидетельствует наш опыт применения этого эффективного средства, под его воздействием происходит коррекция повышенного мышечного тонуса, значительно уменьшаются или устраняются мышечные контрактуры. Тем самым устраняется причина боли. Для спортсменов особенно важно, что мидокальм, в отличие от других миорелаксантов, не дает снотворного эффекта. Следовательно, он не снижает уровень концентрации внимания спортсмена, скорость его реакции.

Нимулид, димексид, траумель-Си другие противовоспалительные средства уменьшают болевые ощущения, нормализуют обменные процессы. Восстановлению микроциркуляции способствуют трентал, пентоксифиллин

и другие средства аналогичного воздействия на организм.

Наблюдающиеся при остеохондрозе расстройства кровоснабжения и гипоксия, стимулирующая гиперпродукцию свободных радикалов, требуют антиоксидантной и антигипоксантной терапии. С этой целью применяют поливитамины, витамины Е и С, актовегин, зеленый чай, какао, содержащие наибольшее количество полифенолов и биофлавоноидов. Стимулирующая терапия предусматривает иньекции витаминов В-6, В-12, румалона, артепарона.

Особенно эффективны приемы постизометрической релаксации, (ПИР), мобилизации, мануальной терапии в лечении и последующей реабилитации людей страдающих остеохондрозом. В формирование «функционального блока» вовлекаются мышцы окружающие сустав, которые у больного пребывают в состоянии локального гипертонуса. Его снятие устраняет нарушения микроциркуляции и мышечно-тонические нарушения (Г.А. Шорин, В.И. Шалдин, 1999). Восстановление подвижности в суставах и ликвидация функционального блока осуществляются в 3 фазы (релаксация, мобилизация и манипуляция).

Постизометрическая релаксация (ПИР). Как известно, непродолжительное (в течение 5-8 сек.) и умеренное статическое напряжение растянутой мышцы, сочетающееся с последующим пассивным её растяжением (в течение 8-10 сек.) дает эффект постизометрической релаксации этой мышцы. Несколько повторений определенного набора таких приемов обеспечивает стойкое расслабление и обезболивание.

Показания для проведения приемов постизометрической релаксации:

- поли- и моносегментарные, умеренно или резко болезненные функциональные блоки любой локализации;

- мышечно-тонические изменения при болевых мышечных синдромах любой локализации;

- укороченные мышцы при региональном постуральном дисбалансе мышц.

Изометрическое сокращение осуществляется на вдохе, с задержкой дыхания (до 8 сек.). Последующая релаксация оуществляется на медленном выдохе (10 сек.). Статическая нагрузка (изометрическая работа) и пассивное растяжение мышцы повторяются 3-5 раз, до проявления аналгезирующего эффекта и релаксации соответствующей мышцы. После обучения больные могут проводить ПИРы самостоятельно.

Мобилизация.Это пассивное движение в суставе в физологическом пределе. Выполняется легкими пружинящими движениями и без болевых проявлений. До начала процедуры больной должен занять благоприятное для проведения тракции исходное положение. Обеспечивается общее и региональное расслабление мышц. Далее начинается собственно мобилизация тракцией (растяжением) для увеличения расстояния между суставными поверхностями.

Физиотерапевтические аппаратные методы лечения также нацелены на глубокую гиперемию тканей. Это диадинамические токи, электрофорез, синусоидально-модулированные токи, магнитотерапия, баротерапия, лазеротерапия, тепло-, криопроцедуры, акупрессура, акупунктура, вакуумтерапия, остеопатия, мягкий воротник, шейные вытяжения (два раза в день, две недели).

В остром периоде обязательны: постельный режим, обезболивающие мероприятия, мидокальм, таблетки, свечи, блокады с анальгетиками, сухое тепло), возможно назначение мочегонных, легкая тракция. В дальнейшем, при стихании болей, блокада растворами анестетиков, с последующим растяжением мышц, димексид с новокаином.

Эффективным средством восстановления функций хрящевой ткани при остеохондрозах считается применение хондралона, хондроксида, структума, террафлекса и др. Имеются сведения о высокой эффективности применения

цитаминов, в частности хондрамина.

Обострения шейных радикулитов обычно повторяются ежемесячно, если не проводятся регулярные профилактические мероприятия. Для их профилактики особенно эффективны ортопедические подушки, регулярный массаж, приемы постизометрической релаксации. При первых симптомах обострения мягкий воротник на шею, медикаментозное лечение, вытяжение и приемы постизометрической релаксации могут предупредить полное развитие заболевания.

- Спондилёз

В основе этого медленно протекающего заболевания патологический процесс в фиброзном кольце и передней продольной связке при сохранении упругих свойств пульпозного ядра. Обызвествление передней продольной связки ведет к образованию остеофитов. Первично поражаются наружные волокна фиброзного кольца. Эти явления обусловлены адаптационной реакцией организма на чрезмерную нагрузку.

Клиническая картинаспондилёза проявляется умеренными болями в позвоночнике. Микроциркуляторные нарушения в области нервных корешков инициируют появление корешкового синдрома. Возможно ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе.

Лечение заболевания консервативное, на основе описанных выше принципов и с использованием представленных методов. Противовоспалительные препараты, анальгетики, витамины и т.д.

- Спондилоартроз

Заболевание представляет собой деформирующий артроз суставов позвоночника и обычно является результатом статических расстройств при остеохондрозе и сколиозе. Сочетание остеохондроза и деформирующего артроза межпозвонковых суставов ведет к уменьшению вертикального и горизонтального размеров межпозвонкового отверстия. Это особенно опасно при поражении шейного отдела позвоночника. Основной причиной заболевания являются остеохондроз и сколиоз, но оно наблюдается так же при незаращении дужек позвонков, спондилолистезе, тропизме суставных отростков.

Клиническая картина спондилоартроза. Характерна типичной локализацией боли в паравертебральных точках в зоне поражения, ограничением подвижности позвоночника, рефлекторным напряжением мышц. Боли появляются или усиливаются при длительных нагрузках. Непродолжительные движения уменьшают боли.

Лечение. Анальгетики, электрофорез с новокаином, лидазой, мануальная терапия, физиотерапия (амблипульс, лазерная установка и др.).