6.9 Черепно-мозговые травмы (закрытые)

Повреждения головы особенно часто встречаются в тех видах спорта, которые называют контактными. Это хоккей, футбол, гандбол, баскетбол, регби, бокс и многие другие виды, в которых спортсмены особенно часто вступают в контакт между собой. Такие контакты часто завершаются травмами, среди которых значительную долю составляют закрытые черепно-мозговые повреждения. «Закрытыми» называют травмы, сопровождающиеся лишь частичным повреждением мягких тканей и костей черепа или такие повреждения, вообще, отсутствуют. Повреждения головного мозга подразделяются на:

- сотрясение мозга,

- ушиб мозга,

- сдавление мозга.

Сотрясение головного мозга является самой частой травмой у спортсменов северо-американской Национальной Хоккейной Лиги. При сотрясении головного мозга разрушения вещества мозга нет, но возникают сосудистые расстройства – отёк, стаз, ишемия и клеточная гипоксия, сопровождающаяся нарушением клеточного метаболизма.

В случаях ушиба мозга имеет место уже нарушение целостности вещества головного мозга, кровеносных сосудов и кровоизлияние из них в ткань мозга с последующим некрозом мозговой ткани.

Особенностью течения сотрясений головного мозга является обманчивая легкость симптоматики, которая ведет к преждевременному возвращению спортсмена к тренировочной и соревновательной деятельности. Подобное поведение спортсмена является фактором риска возникновения у него «посткоммоционного синдрома», симптомами которого являются: головокружение, нарушение равновесия и координации, головная боль, ухудшение памяти, внимания, тревожность, нарушения сна и др. Перечисленные симптомы свидетельствуют о возникшей после травмы острой вегетативной дисфункции, которая может существовать недолго, но, иногда, продолжается многие месяцы и годы.

Повторное сотрясение головного мозга, полученное в этот период времени, (даже менее тяжелое, чем первое сотрясение) приводит к «синдрому повторного сотрясения» головного мозга. В 50% случаев этот синдром сопровождается тяжелыми осложнениями, вплоть до отека мозга и комы. Смертность после повторных сотрясений достигает 50% (П. Макмаон, 2011).

- Клиническая картина черепно-мозговых травм.

Сотрясение головного мозга.

Одна из классификаций повреждений головного мозга подразделяет их на три группы тяжести:

- незначительное повреждение (легкое) – без потери сознания или с

потерей сознания не более 1 минуты и амнезией менее 30 минут;

- повреждение средней степени – с потерей сознания до 5 минут, амнезия

более 30 минут (до 24 часов);

- значительное повреждение – с потерей сознания более 5 минут, амнезия

более 24 часов.

Более 80% черепно-мозговых травм относятся к категории «лёгких». При первичном обследовании травмированного спортсмена, кроме определения сознания, способности говорить и выявления амнезии, необходимо оценить реакцию открывания глаз. Глаза могут быть:

- закрыты;

- открыты и мигать;

- спортсмен открывает их лишь по просьбе врача;

- спортсмен открывает их в ответ на болевое воздействие.

Результаты первичного обследования дают дополнительную информацию для оценки степени тяжести травмы.

Особенность повреждений черепа заключается в обманчивости клинической картины. Часто такое повреждение, по имеющейся симптоматике, относят к категории лёгких, но, иногда, очень быстро, состояние травмированного спортсмена может катастрофически ухудшиться и даже возникает угроза его смерти. В этом плане особенно опасны повторные сотрясения головного мозга.

При сотрясении головного мозга разрушения вещества мозга нет, но возникают сосудистые расстройства – отёк, стаз, ишемия и клеточная гипоксия, сопровождающаяся нарушением клеточного метаболизма.

В случаях ушиба мозга имеет место уже нарушение целостности вещества головного мозга, кровеносных сосудов и кровоизлияние из них в ткань мозга с последующим некрозом мозговой ткани.

Особенностью течения сотрясений головного мозга является обманчивая лёгкость симптоматики, которая ведет к преждевременному возвращению спортсмена к тренировочной и соревновательной деятельности. Подобное поведение спортсмена является фактором риска возникновения у него «посткоммоционного синдрома», симптомами которого являются: головокружение, нарушение равновесия и координации, головная боль, ухудшение памяти, внимания, тревожность, нарушения сна и др. Перечисленные симптомы свидетельствуют о возникшей после травмы острой вегетативной дисфункции, которая может существовать недолго, но, иногда, продолжается многие месяцы и годы.

Повторное сотрясение головного мозга, полученное в этот период времени, (даже менее тяжелое, чем первое сотрясение) приводит к «синдрому повторного сотрясения» головного мозга. В 50% случаев этот синдром сопровождается очень тяжелыми осложнениями, вплоть до отека мозга и комы. Смертность после повторных сотрясений головного мозга достигает 50% (П. Макмаон, 2011).

Одним из главных симптомов сотрясения мозга является потеря сознания. Продолжительность такого состояния колеблется от нескольких секунд до многих часов, что позволяет определить степень тяжести травмы. Но, потеря сознания не является абсолютно обязательным признаком сотрясения мозга. Она наблюдается менее чем в 10 % случаев и, в большинстве случаев, продолжается секунды. Иногда потеря сознания столь быстротечна, что к моменту появления рядом врача спортсмен уже находится в сознании.

Нередки случаи травмирования, когда спортсмен и врач не замечают эпизода травмирования черепа, а сама травма, при этом, не сопровождается бросающимися в глаза явными симптомами сотрясения головного мозга. Кроме того, некоторые спортсмены, иногда, склонны к диссимуляции – они могут скрыть от врача и тренера имевшую место потерю сознания, дезориентацию и другие симптомы, или преуменьшают степень их выраженности, дабы не быть отстраненным от участия в тренировке или соревновании.

Даже самая кратковременная потеря сознания является абсолютным показанием для отстранения спортсмена от участия в соревновании или тренировке. Длительная утрата сознания (более 1 минуты), наличие амнезии и состояния оглушенности у спортсмена - так же абсолютное показание для срочного обследования неврологическом отделении.

Пострадавший, обычно, жалуется: на ощущение тяжести в голове, «пелену перед глазами», звон в ушах, головокружение, головную боль, тошноту, (рвоту – в тяжелых случаях), общую слабость, ощущение дрожи в теле. Иногда спортсмен сообщает о «провалах в памяти», что является ещё одним важным показателем степени тяжести травмы.

Жалобы на головную боль (давящая, распирающая, разлитая или локализованная, мигренеподобная, пульсирующая) встречаются особенно часто. Она может возникать через несколько часов после травмы и усиливается при физической нагрузке. Интенсивная, нарастающая боль, сочетающаяся с рвотой и постепенным угнетением сознания, может быть признаком нарастающего внутричерепного кровоизлияния. В подобной ситуации травмированный спортсмен подлежит срочной госпитализии.

Наблюдается бледность кожных покровов лица, холодный пот, состояние дезориентации, которую окружающие, а иногда и сам спортсмен определяют как «оглушенность». Характерна заторможенность, проявляющаяся вялой, медленной, с паузами, речью, нарушается ориентация во времени и пространстве, и спортсмен может не помнить событий предшествующих, или сопутствующих, акту травмы (амнезия).

При дальнейшем его обследовании обнаруживаются нарушения равновесия, координации, внимания, сна, двоение в глазах, неспособность концентрироваться на выполняемой работе, быстрая утомляемость, раздражительность, депрессия, тревожность и др.

В процессе повторных расспросах врачом, что необходимо делать несколько раз в день травмы (через каждые 1-2 часа), и в последующие дни, расспрашивают и товарищей по команде, членов семьи, которые могут сообщить о странностях в поведении травмированного спортсмена. Это могут быть ошибочные действия в стандартных ситуациях, нарушения ориентации во времени, событиях, странные поступки, высказывания.

Важным элементом диагностики сотрясения головного мозга является нейропсихологическое тестирование травмированного спортсмена. Наиболее достоверны результаты подобного исследования когнитивной функции, получаемые методом компьютерного тестирования, которое даёт объективную информацию, позволяющую оптимизировать тактику лечения и его продолжительность.

В случае сотрясения головного мозга данные магнитно-резонансной или компьютерной томографии, обычно, в норме.

Тяжелое сотрясение головного мозга - сразу после травмы, у пострадавшего могут наблюдаться конвульсии. Потеря сознания продолжается от нескольких часов до суток и более, развивается тахикардия (до 130 уд/мин.), затрудняется дыхание и понижается артериальное давление.

Имеет место расширение зрачков и отсутствие реакции на свет или слабая их реакция, спонтанный нистагм, нарушения зрительной функции. Не вызываются сухожильные и брюшные рефлексы, появляются патологические рефлексы (Бабинского и др.).

Могут нблюдаться постоянная рвота и усиливающаяся головная боль, неадекватное поведение, длительное состояние оглушенности и затрудненность ориентации во времени и событиях.

Во всех случаях черепно-мозговой травмы, даже при самом лёгком сотрясении головного мозга, необходимо проведение рентгенологического исследования черепа, чтобы исключить трещины или переломы костей свода и основания черепа. На эти травмы могут указывать истечение ликвора из носа, ушей, кровотечение из носа, рта, ушей, синяки вокруг глаз, при отсутствии признаков местного ушиба мягких тканей.

Обязательно также ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), которые позволяют исключить внутричерепное кровотечение, переломы костей черепа. Необходима консультация офтальмолога и проведение УЗИ глазных яблок.

Нередко, при травмах черепа, пострадавшие не замечают симптомов нарушения зрения, или не придают им значения и не предъявляют соответствующих жалоб. Все это может стать причиной катастрофических последствий. Сопутствующие повреждения глаз могут осложниться отслоением сетчатки и серьёзным нарушением функции зрения, вплоть до полной его утраты. Поэтому необходимо целенаправленно расспрашивать травмированного о состоянии зрения, соответствующих субъективных ощущениях.

- Ушиб мозга. Всегда сопровождается разрушением вещества мозга, возникающем при ударе мозга о внутреннюю поверхность костей черепа. При этом разрушаются кровеносные сосуды и возникает кровоизлияние, а затем отёк мозга и мягкой мозговой оболочки.

Кроме описанных выше симптомов, наблюдающихся при сотрясении головного мозга, у пострадавшего отмечается симптоматика очагового поражения головного мозга. Это снижение силы мышц рук, ног, парез, паралич, судороги, расстройства чувствительности, отсутствие реакции зрачков на свет, нарушения речи, нарушение функции тазовых органов. Имеет место продолжительная потеря сознания.

- Сдавление мозга. Часто является результатом повреждения крупных кровеносных сосудов мозга. Образующаяся при этом большая гематома сдавливает мозг, и тяжесть симптомов постепенно нарастает.

Симптоматика сдавления мозга появляется, обычно, через некоторое время после травмы. Такой бессимптомный промежуток може продолжаться от нескольких дней до нескольких недель.

Головная боль распирающего характера, заторможенность, сочетающаяся с двигательным беспокойством, потеря сознания – ведущие симптомы сдавления мозга. У травмированного тяжелее становятся парезы, возникают параличи, регистрируется брадикардия, появляются нарушения дыхания и кровообращения.

- Первая помощь, лечение, реабилитация.

Если травма получена в процессе соревнования, то необходимо сразу принять решение о возможности дальнейшего участия спортсмена в соревновании. Иногда, для принятия решения, если ведется видеозапись, необходимо найти и просмотреть её фрагмент, на котором зафиксирован момент травмы. Просмотр видеозаписи позволяет выявить травмирующий эпизод, и точнее оценить степень тяжести травмирующего воздействия.

Анализ видеозаписи необходим и в случаях, когда травма прошла незамеченной, а после завершения соревнования или в перерывах (после возвращения на скамейку, между таймами и т.д.), спортсмен обращается к врачу по поводу симптомов, характерных для сотрясения мозга.

Кроме того, просмотр видеозаписи и последующий целенаправленный расспрос спортсмена помогают выявить наличие сопутствующей травмы мягких тканей. Такие травмы значительно отягощают сотрясение головного мозга. При ушибах, разрывах мягких тканей в их погибших клетках идет разложение белка и, связанное с этим, образование клеточных ядов (цитотоксинов). Названные цитотоксины, попадая в кровь, разносятся по всему организму и попадают в клетки головного мозга. Их токсическое воздействие на органеллы клеток, ферментные системы, мембраны и т.д. утяжеляет клеточные метаболические нарушения, возникающие при сотрясении, что проявляется и более тяжелой симптоматикой сотрясения головного мозга.

Травмированного спортсмена необходимо уложить, с несколько приподнятой головой. При этом необходимо определить наличие или отсутствие повреждений шейного отдела позвоночника. В случае сомнений провести иммобилизацию с помощью специальной шины. На голову травмированного спортсмена следует поместить пакет со льдом, дать понюхать нашатырный спирт и обеспечить срочную госпитализацию. Основанием для направления на госпитализацию являются:

- травмы головы у детей;

- подозрения на проникающую травму или перелом черепа;

- очаговые неврологические симтомы;

- ухудшение сознания после травмы;

- нарушения сознания более 30 минут;

- потеря сознания более 3-5 минут;

- постоянная рвота или усливающаяся головная боль;

- конвульсивные движения;

- неадекватное поведение после травмы;

- пациенты с высокой степенью риска (гемофилия,

применение антикоагулянтов);

- механизм повреждения с высокой степенью риска.

Цитируется по Р. Джексону, 2000 г.

- Возобновление тренировочной и соревновательной

деятельности. До исчезновения симптомов сотрясения головного мозга спортсмен не допускается к тренировкам и соревнованиям. В этот период спортсмену противопоказаны даже интеллектуальные нагрузки (чтение, просмотр телепрограмм и пр.). С исчезновением симптомов сотрясения разрешается постепенное втягивание в тренировочный процесс. Рекомендуется кратковременная аэробная работа на велотренажере, под наблюдением врача, который визуально контролирует переносимость нагрузки, измеряет ЧСС и АД нагрузки, интенсивность их восстановления в паузах отдыха.

На данном этапе рекомендуются безнагрузочные функциональные пробы и пробы с легкой аэробной нагрузкой:

- ортоклиностатическая проба,

- усложненная проба Ромберга,

- проба Рюфье-Диксона.

Их результаты сопоставляются с результатами этих проб проведенных в период, предшествующий травме. Позитивная динамика результатов врачебно-педагогических наблюдений является сигналом к увеличению объема физических нагрузок, а затем можно увеличивать их интенсивность. При удовлетворительной адаптации спортсмена можно переходить к специальным (для данного вида спорта) упражнениям, но также соблюдая принцип «постепенности» и ориентируясь на результаты наблюдений, измерений (ЧСС, АД, вес) и тестирования.

Далее (при отсутствии противопоказаний) разрешаются бесконтактные (облегченные) тренировки, а после медицинского допуска спортсмен допускается к полномасштабной тренировочной работе. Затем спортсмену рарешается участие в соревновния.

Продолжительность каждого из перечисленных этапов 24-48 часов, но при возобновлении симптомов сотрясения головного мозга необходимо вернуться к мероприятиям предыдущего этапа.

К сожалению, многие тренеры, да и сами травмированные спортсмены склонны к преждевременному возобновлению тренировочной и соревновательной деятельности. Обманчивая легкость симптомов, исчезновение некоторых из них, улучшение самочувствия и ощутимое давление со стороны тренера побуждают спортсмена к этому.

Необходимо напоминать им, и спортсмену, и тренеру, о чрезвычайной опасности для здоровья и даже для жизни повторного сотрясения. Напоминать о том, что в 100 % случаев повторное сотрясение головного мозга дает тяжелые последствия для здоровья спортсмена, а в 50 % случаев возможен смертельный исход (П. Макмаон, 2011).

Последствия черепно-мозговых травм.Их количество и тяжесть зависят, во многом, от тяжести травмы, быстроты госпитализации и полноты диагностического обследования. Большую роль играет так же соблюдение травмированным спортсменом и его тренером всех тех рекомендаций, которые даются при выписке из больницы.

Медицинская практика такова, что выписывют травмировнных из больниц в состоянии, когда ещё имеют место остаточные явления травмы. Это ощущение общей слабости, головокружение, снижение памяти, внимания, расстройства сна, раздражительность, отсутствие аппетита и другие симптомы посттравматической астении (см. Гл.4.4. Астения).

Выделяют следующие варианты посттравматических расстройств:

- нервно-психические нарушения (астенический синдром,

энцефалопатия, эпилепсия),

- вегетативная дисфункция (гипергидроз, термоневроз, головные

боли, приливы к голове и др.)

- вестибулярные нарушения,

- органическая симптоматика (нистагм, анизорефлексия, патологические

рефлексы, повышение внутричерепного давления и др.).

К сожалению, если, под давлением тренера, руководствующегося сиюминутными обстоятельствами, спортсмен слишком рано приступает к тренировкам, форсирует свою подготовку к соревнованиям, полного выздоровления не происходит. Напротив, формируются новые заболевания и спортивная карьера завершается преждевременно.