6.7 Травмы голеностопного сустава

Голеностопный сустав является шарнирным синовиальным суставом между внутренней лодыжкой большеберцовой кости, наружной лодыжкой, образуемой малоберцовой костью и таранной костью. Капсула сустава наиболее прочна и напряжена с внутренней и наружной стороны, но расслаблена спереди и сзади. Стабильность сустава обусловлена формой образующих его костей и поддерживается прочными боковыми связками. Возникновению травм способствуют плоскостопие, “полая стопа”, другие анатомические аномалии.

К повреждениям голеностопного сустава традиционно относят: повреждения связок, повреждения хряща, воспаление сухожилия задней болшеберцовой мышцы, воспаление сухожилия длинного сгибателя первого пальца, воспаление сухожилий малоберцовой мышцы, воспаление подошвенной фасции, ушиб жирового тела, переломы пяточной кости, лодыжек и др.

- Повреждение связок голеностопного сустава.Оно возникает из-за резкого изменения направления движений, подворачивания и изгиба стопы при осевой нагрузке. Чаще всего это случается в момент приземления спортсмена после прыжка. Осбенно часто, если спортсмен приземляется на стопу другого игрока. При подворачивании стопы внутрь возникает надрыв или полный разрыв наружных боковых связок. Прежде всего, повреждается таранно-малоберцовая связка. Если она разрывается полностью, таранная кость вывихивается, но затем спонтанно вправляется под воздействием сокращения малоберцовых мышц. Повреждения связок чаще всего называют растяжением, которое классифицируют по степеням тяжести.

Растяжение 1-ой степени – это перерастягивание, сопровождаемое микронадрывами или разрывами менее 25% волокон. Ориентировочный срок заживления (регенерации) при такой травме 1-2 недели.

К растяжениям 2-ой степени относят разрывы 25 – 75% волокон связки. В этом случае срок заживления возрастает до 2-4 недель.

Растяжение 3-ей степени – полный разрыв связки, и в этом случае заживление затягивается до 2-12 месяцев. Но заживление дефекта - это еще не выздоровление спортсмена. Лечебные мероприятия должны перейти в реабилитационные и восстановительные.

Клиническая картина. Боль, возникающая в голеностопном суставе, четко локализована и уже это обстоятельство способствует правильной диагностике. Она ощущается спереди по линии соединяющей наружную и внутреннюю лодыжку. Боль в области наружной лодыжки, усиливающаяся при движениях и продолжительном стоянии. Очень быстро может возникнуть припухлость, связанная с внутренним кровотечением из поврежденных сосудов. Позднее появляется отечность, больше выраженная у наружной лодыжки. Боль при ощупывании особенно сильна по нижнему краю лодыжки и спереди от нее.

При повреждениях голеностопного сустава всегда необходимо подозревать и исключать перелом лодыжки. Если перелома нет, то при ощупывании лодыжки на 1 - 1,5 см выше ее верхушки и по заднему краю, почти или совсем, отсутствует болезненность.

Пассивные движения дают максимальную болезненность при супинации стопы. Если при этом наблюдается смещение таранной кости кпереди и внутрь (симптом подвывиха) можно говорить о полном разрыве наружных боковых связок или, как минимум, о разрыве таранно-малоберцовой связки. Надрыв (частичное повреждение) связок не сопровождается симптомом подвывиха стопы. При полном разрыве всех наружных боковых связок, если он не распознан или неправильно ведется лечение, развивается привычный вывих стопы.

Неэффективность лечения часто связана с непониманием спортсменом или тренером необходимости скрупулезного соблюдения сроков лечения и реабилитации. В связи с этим спортсмен преждевременно приступает к тренировкам, форсирует втягивание в нагрузки и неокрепший ещё рубец (регенерат) разрывается. Часто это происходит уже на первых тренировках.

Лечение- при надрыве связок заключается в иммобилизации голеностопного сустава (восьмиобразной повязкой из эластичного бинта) на 1 – 2 недели. Покой и приподнятое положение конечности. Холодовые процедуры в течение 4 – 5 дней, диклофенак или индометациновые аппликации, димексид, троксевазин, поливитамины. После прекращения холодовых процедур можно начинать массаж с разогревающими мазями (эспол, капсикам и др.). Для улучшения кровоснабжения – трентал или пентоксифеллин.

При полном разрыве боковых связок лонгета накладывается от пальцев стопы до верхней трети голени. После исчезновения отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на 8 – 10 недель.

- Повреждения хряща таранной кости. Растяжение голеностопного сустава иногда сопровождаются разрывом хряща таранной кости (1, 2, 3 и 4 степени тяжести). Разрывы возникают при подворачивании стопы в момент приземления и сопровождаются повреждением боковых связок. Лечение повреждения связок, в этом случае, не сопровождается полным прекращением боли, что должно послужить сигналом для проведения радиоизотопного сканирования или компьютерной магнитно-резонансной томографии. Радиоизотопное исследование голеностопного сустава позволяет выявить лишь тяжелые повреждения хряща - 3 и 4 степени тяжести.

Легкие повреждения хряща (1-2 ст.) лечатся гипсовой повязкой (на 6 – 8 недель). Для восстановления хрящевой ткани рекомендуется применение хондрамина (из группы цитаминов). Дозировка: 1 – 3 капсулы, по 2 – 3 раза в день, в течение 30 – 45 дней. Опора на стопу запрещена на весь этот период. При более тяжелых повреждениях проводят артроскопическое удаление фрагментов хряща.

- Разрывы сухожилий. Особенностью сухожилий является их плохое кровоснабжение, которое с возрастом ухудшается, снижая эластичность и прочность ткани. Разрывы возникают из-за дегенеративных изменений ткани сухожилий, вызванных переохлаждениями ног, хронической чрезмерностью нагрузок, микротравматизацией и воспалениями сухожилий. Гистологические исследования ткани сухожилия почти всегда позволяют выявить процессы дегенерации.

Чаще встречаются разрывы сухожилий нижних конечностей (схожилия двуглавой мышцы бедра, собственной связки надколенника). Особенно часто встречаются разрывы ахиллова сухожилия. Разрыв возникает в связи с резким сокращением икроножной мышцы. Наблюдается нарушение походки (хромота), снижение силы подошвенного сгибания стопы, западениие в области пяточного сухожилия (при ощупывнии и осмотре), невозможность стояния на носке. При частичном разрыве сухожилия накладывается гипсовая повязка в положении подошвенного сгибания стопы, на 3-4 недели. Затем стопу выводят в физиологическое положение и накладывают гипсовую повязку на 3-4 недели.

- Воспаление сухожилия задней большеберцовой мышцы.Эта травматическая патология часто является причиной постоянных болей, локализованных с внутренней стороны голеностопного сустава. Эффективны: димексид с новокаином, диклофенак, физиотерапевтические процедуры, тейпирование, наголеностопник.

- Воспаление сухожилия малоберцовой мышцы.Возникает из-за хронической чрезмерности, и потому травмирующих, нагрузок. Воспаление сухожилия сопровождается четко локализованной болью позади наружной лодыжки, отеком и крепитацией. Лечение, как и в предыдущем случае, носит противовоспалительную направленность.

- Воспаление подошвенной фасции. По всей длине продольного свода стопы, с подошвенной стороны, расположена толстая волокнистая ткань, именуемая подошвенной фасцией. Ее чрезмерное растяжение и воспаление у спортсменов связывают с чрезмерными нагрузками и анатомическими аномалиями строения стопы и ног (высокий свод стопы, плоскостопие, Х – образное искривление ног в коленных суставах, мышечно-сухожильная тугоподвижность). Возникновению заболевания способствует обувь с чрезмерно жесткой подошвой и плохой поддержкой свода стопы. Такие свойства появляются у изношенной обуви.

Заболевание начинает проявляться утренними болями, исчезающими при выполнении физических упражнений.

В качестве лечебных мероприятий рекомендуются: прекращение упражнений вызвавших воспаление, противовоспалительные препараты, массаж льдом в течение первы 2 – 3 суток, электрофизиопроцедуры. После прекращения холодовых процедур назначаются тепловые, массаж с разогревающими мазями,

фармакологически средства улучшения микроциркуляции в стопе. В обувь

необходимо вставить подкладку (толщиной 3 - 4 мм.) под пяточную область для уменьшения растяжения подошвенной фасции.

После исчезновения болей необходимы растягивания мышц икры, ахиллова сухожилия и подошвенной фасции. Для этого дают упражнения с использованием ступеньки, когда спортсмен, стоя на ее краю, (пятки свисают за краем ступеньки) поднимается максимально высоко - “на носочки”, затем опускается пятками за край ступеньки максимально низко. Делается по десять повторений - два, три раза в день (Л. Майкели, М. Дженкинс, 1997г.). В последующем это упражнение проводится с использованием отягощений (гантели, штанга). В случае безуспешности лечения проводится оперативное вмешательство.

Уже на начальной стадии заболевания продолжают тренировочный процесс неспецифическими средствами. Это плавание, велотренажер, упражнения для верхнего плечевого пояса (все без вертикальных нагрузок на стопы).

Профилактика повторных воспалений подошвенной фасции обеспечивается упражнениями для усиления пальцев ног, а также общеразвивающие. Многие спортсмены для профилактики травм используют упражнения с локальным растягиванием и напряжением мышц (стречинг). Такие упражнения в процессе разминки эффективно подготавливают мышечный аппарат, суставы к основным упражнениям и движениям, используемым спортсменом в процессе тренировки и соревнований. В некоторых случаях предписывается ношение ортопедической обуви или ортопедические прокладки.

- Ушиб жирового тела. Может возникнуть остро, как результат приземления на пятку, или является результатом хронической травматизации. Лечение, как при любом ушибе, направлено на устранение асептического воспаления. Важны профилактические мероприятия.

Рисунок 6.6.1. Голеностопный сустав.