6.10 Травмы сердца

Повреждение сердца возможно вследствие сильных ударов в область грудной клетки хоккейной шайбой или хоккейным мячом, футбольным, волейбольным, бейсбольным мячами, удара хоккейной клюшкой или кулаком. Такое повреждение возможно при ударе грудью о бортик хоккейной коробки, хоккейные или футбольные ворота, конструкции санного желоба и др. Возможно травмирование сердечной мышцы и при ударах в область живота.

Механизм повреждений сердца в случаях непроникающих тупых травм грудной клетки и живота:

- сотрясение, ушиб, разрыв миокарда,

- обширное сдавление грудной клетки,

- натяжение или перекручивание сердца и сосудистых пучков,

- внезапный резкий подъём артериального давления, вследствие

острой травмы живота.

Проникающие ранения сердца возможны при переломах рёбер, грудины или проникновении в полость грудной клетки инородных тел.

При травмах сердца чаще всего встречаются:

- ушиб правого желудочка,

- разрыв левого желудочка или предсердия,

- разрыв аортального клапана,

- разрыв перешейка аорты,

- разрыв трёхстворчатого клапана,

- разрыв правого желудочка,

- разрыв перикарда.

Возможен травматический коронаротромбоз, инфаркт миокарда и травматический порок сердца.

- Сотрясение сердца. Пострадавшие жалуются на небольшую ноющую

боль в области сердца, которая вскоре прекращается, головокружение, предобморочные или обморочные состояния. Отмечаются снижение артериального давления и приступы тахикардии (иногда – брадикардия), экстрасистолии, эпизоды мерцательной аритмии, неполные и полные предсердно-желудочковые блокады. Удар в грудную клетку, нанесённый в уязвимый момент реполяризаци может стать причиной летальной фибрилляции желудочков сердца.

- Ушиб сердца. Ушиб сопровождается нарушением целостности мышечной ткани сердца, иногда - кровоизлиянием, которое сдавливает мелкие сосуды сердца. При гистологическом исследовании ткани сердечной мышцы обнаруживают участки некроза.

Жалобы - на приступообразные или постоянные боли в области сердца. В сыворотке крови травмированного спортсмена можно обнаружить повышенную активность специфических ферментов. На электрокардиограмме обнаруживаются аномалии сегмента ST, зубца Т и разнообразные аритмии.

Следствием травмы сердца может быть его гипокинезия или акинезия и далее кардиогенный шок (синдром малого выброса) или острая сердечная недостаточность. Признаками кардиогенного шока являются тахикардия, пятнистый цианоз, похолодание конечностей, снижение систолического давления ниже 90 мм рт. ст. (в большинстве случаев)

- Разрыв сердца. Чаще происходит разрыв левого желудочка сердца, а в 30% случаев повреждение сердца затрагивает несколько его камер. У трети пострадавших, кроме повреждения сердечной мышцы наблюдается разрыв перикарда. Травматические разрывы аневризм аорты приводят к гиповолемическому шоку и мгновенной смерти в 90% случаев.

6.11 Первая помощь, лечение и реабилитация

при травмах

Прежде всего, необходимо остановиться на достижениях российских травматологов-ортопедов, а также на проблемах организации лечебного процесса. Международное медицинское сообщество признает, что самым выдающимся травматологом-ортопедом прошедшего столетия был уральский врач профессор Илизаров Г.А.. Автору этих строк довелось работать с ним в 70-е годы и участвовать в лечении подростка, которому Илизаров Г.А. провел изумительную операцию по удлинению нижней конечности на 51см! В процессе лечения больного Илизарову Г.А. пришлось ещё расширять недоразвитые кости бедра и голени.

В эти же годы прославил российскую медицину профессор Сиваш Н.И, создатель первого в мире искусственного тазобедренного сустава.

К сожалению, российские хирурги на 20 лет позже американцев и европейцев начали осваивать артроскопические операции. Западные специалисты сегодня резко сузили перечень показаний к операциям менискэктомии. Эти операции проводят лишь при наличии блокады сустава или его отека. Кроме того, операции эти проводят не артроскопически, а полностью раскрывая коленный сустав, стремятся восстановить целостность поврежденного мениска. Считается, что менискэктомия завершится, спустя годы, необходимостью полной замены коленного сустава.

В зарубежной травматологии и ортопедии сформировалась узкая специализация врачей, которые проводят очень ограниченный перечень операций. Кто-то оперирует только коленный сустав, другой специализируется на операциях в области плеча и т.д. Практика показала, что «узкие» специалисты более эффективны. Такой хирург тратит на операцию, обычно, в 2 раза меньше времени, значит, сокращается продолжительность травмирования оперируемых тканей. Это ведет к сокращению сроков выздоровления, и спортсмен приступает к тренировкам на 1-2 месяца раньше (Марианни Р.-Р., 2014)

Первая помощь- начинается с охлаждения травмированных тканей. Для этого используют хлорэтил, которым орошают кожу в месте травмы до момента её побеления. Наиболее эффективно охлаждение с применение метода газовой гипербарической криотерапии. Затем с помощью эластичного бинта накладывается тугая давящая повязка.

Первичное охлаждение, сразу после травмы, вызывает сужение поврежденных кровеносных сосудов, что способствует прекращению кровотечения из них. Многократно повторяющиеся охлаждающие процедуры, в последующие часы и дни, необходимы как лечебное мероприятие. При ушибах, надрывах и разрывах мягких тканей в них погибает значительное количество клеток и происходит разложение клеточных белков, сопровождающееся образованием клеточных ядов (цитотоксинов). Цитотоксины проникают в соседние клетки и вызывают их гибель, которая продолжается до трех суток.

Охлаждение тканей с помощью ледовых аппликаций снижает чувствительность этих клеток к цитотоксинам и клетки не погибают. Кроме того, охлаждение уменьшает боль, отеки, препятствует развитию травматического воспаления.

Охлаждение с помощью льда проводят 10-15 минут на суставах и 20-25 минут на мышечных массивах. Можно наложить на место повреждения мокрую салфетку и поверх нее пакет со льдом. Весьма эффективен массаж кубиками льда. В течение первых суток охлаждающую процедуру повторяют каждые 30 – 40 минут. В случае легких травм охлаждающие процедуры проводят в течение первых 24 - 48 часов. При тяжелых травмах охлаждающие процедуры используются на протяжении 5-7 дней.

В случае хронического посттравматического воспалительного процесса немецкие травматологи проводят продолжительные сеансы охлаждения мягких тканей (30-60 минут). Такие сеансы повторяются 5-6 раз за 1 день, а курс продолжается до 10 дней.

Связки в коленном и голеностопном суставе расположены близко к поверхности кожи и для их охлаждения требуется меньше времени, чем при травмах мышц бедра или голени (10 – 15 минут).

С 1993 года в практику лечения травм вошел метод гипербарической газовой криотерапии с использованием СО-2 (Орджоникидзе З.Г., 2005). Охлаждение тканей с помощью хлорэтила или льда протекает значительно медленнее. За 5 минут воздействия их температура понижается лишь до 20-25 градусов С. В процессе газовой криотерапии температура травмированных тканей тела за 20-30 секунд понижается до 2-х градусов С. Вазомоторный эффект криотерапии обусловлен рефлекторной дилатацией артериоло-капиллярного русла. При этом интенсифицируется венулярный и лимфатический отток, устраненяется воспаление. Возникающее продолжительное обезболивание (на 2-3 часа), оптимизация трофики тканей способствуют облегчению состояния травмированных, сокращению сроков лечения и реабилитации.

Необходимо обеспечить полный покой и приподнятое положение конечности в течение первых 24-72 часов после травмы. Травмированную конечность следует держать на подушках несколько выше уровня сердца. Таким образом, создаются лучшие условия для оттока лимфы и уменьшения венозного застоя, меньше будет отёк. В течение этого времени нельзя применять согреващие процедуры – горячие ванны, разогревающие, расширяющие сосуды мази и медикаменты, массаж.

Недопустимы в этот период электрофизиопроцедуры, вызывающие повышение температуры тканей, так как может возобновиться кровотечеие из поврежденных сосудов. Но показано применение в этот период физиотерапевтических аппаратов, которые не дают согревающего эффекта.

Для уменьшения воспаления эффективно применение компресса из 30 -50 % раствора димексида (на новокаине) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (нимулид и др.). Названные нестероидные препараты применяются с очень большими ограничениями, так как могут стать причиной смертельно опасного внутреннего кровотечения и вызывют эрозию хрящевой ткани суставов. Назначая эти препараты спортсменам, принимающим участие в соревновании, необходимо помнить, что их побочным эффектом, кроме названных выше, могут быть сонливость и головокружение, тошнота, запор, понос и др..

Широкий опыт применения в мировой и отечественной травматологии нимулида подтверждает его более высокую эффективность и безопасность, в сравнении с другими препаратами (диклофенак, индометацин). Особенно важно то, что этот препарат наиболее безопасен, имеет высокий терапевтический индекс, восстанавливает хрящевую ткань и не вызывает аллергической реакции. Частота побочных эффектов (сонливость, головокружение, тошнота, понос и др.) в несколько раз ниже.

Через сутки – двое, после травмы, возможны плавные, пассивные и активные, движения (не вызывающие боли), так как они активируют лимфатический, венозный отток, и уменьшают отечность тканей.

Запрещено, в течение первых 24 – 48 часов, после травмы -согревание поврежденной области (разогревающие мази, массаж, горчие ванны, душ), употребление алкоголя, какие-либо физические упражнения. Иначе, эти мероприятия приведут к возобновлению кровотечения, увеличению отека тканей. В дальнейшем согревающие мероприятия, применение сосудорасширяющих средств возможно лишь после отмены холодовых процедур.

- Лечение травмированныхспортсменов.Проводится в соответствии с особ енностями стадийного течения травматической болезни.

На 1-ойстадиинеобходимо предупредить утяжеление состояния травмированного, уменьшить кровотечение, боль, отечность, повреждающее воздействие цитотоксинов, образующихся в погибших клетках. Необходимо предотвратить или уменьшить гиперпродукцию свободных радикалов. С этой целью рекомендуется применение антиоксидантов, антигипоксантов, продуктов питания богатых полифенолами и флавоноидами, витамины А, Е, Д, К, С. То есть, важно обеспечить оптимальные условия для заживления (регенерации).

В лечении травмированных широко используются антиоксиданты, но последние исследования свидетельствуют, что они «…могут снижать базовую регуляцию митохондриального биогенеза, уменьшают количество митохондрий в клетках, вызывают негативные внутренние изменения их структуры и функционирования». Длительное и массированное применение антиоксидантов «…. может снизить эндогенный метаболизм и редокс-статус скелетных мышц, приостановить позитивные адаптивные процессы в них»!!!.

Кроме того, ирландскими исследователями сегодня ставится под сомнение эффективность синтетического витамина Е, который, по их мнению, эффективен и полезен лишь в случае, когда он проникает в организм с естественными продуктами питания.

В целях профилактики повреждающего воздействия цитотоксинов на сердечно-сосудистую систему, печень необходимо использовать кадиопротекторы, гепатопротекторы. Для нейтрализации воздействия цитотоксинов на лимбико-ретикулярный комплекс головного мозга можно использовать нейрометаболизаторы, ноотропы, витамины, адаптогены.

Важным моментом лечебных мероприятий на этой стадии является уменьшение силы воздействующих стрессоров (эмоционального и др.) и

избыточности ответной стресс-реакции организма спортсмена. Все выше сказанное должно способствовать оптимизации условий нормального процесса заживления.

На2-ой стадии - целями лечения является продолжение усилий по оптимизации заживления (регенерации), стабилизация и улучшение функционального состояния нетравмированных мышечных групп различных систем (сердечно-сосудистой, нервной и др.) организма. Как говорилось ранее, травма часто является избыточным стрессором, с повреждающими воздействиями которого (интоксикация, активация апоптоза, апластические процессы, гиперпродукция свободных радикалов, психологическое травмирование) врач должен вести непрерывную борьбу.

Необходимо сосредоточить усилия на улучшении микроциркуляции в зоне повреждения. Рекомендуются физические упражнения для здоровых симметричных конечностей, направленные на увеличение силы, гибкости, выносливости, координированности. Этому будут способствовать физиотерапевтические процедуры, различные виды массажа, работа на тренажерах, электромиостимуляция, ударно-волновая, магнито-, фоно-, лазеротерапия и др.

Лазерная терапия -являясь весьма распространенным методом лечениия, находит все большее применение в травматологии, артрологии, кардиологии, гастроэнтерологии, оторинолярингологии и т.д. Под воздействием лазерного излучения на организм происходят изменения на различных уровнях:

- субклеточном– возникновение возбужденного состояния молекул, их стереохимическая перестройка, образование свободных радикалов, увеличение скорости синтеза белков, оптимизация кислородного баланса и активности окислительно-восстановительных процессов;

- клеточном– изменение заряда электрического поля клетки, изменение её

мембранного потенциала, повышение пролиферативной активности;

- органном– стимуляция функционирования органов;

- системном или организменном– активация симпатоадреналовой и иммунной систем.

Перечисленные эффекты обеспечивают противовоспалительное действие лазерного излучения, стимуляцию репаративных процессов, активацию микроциркуляции крови, улучшение трофики тканей, активацию клеточного метаболизма, иммуностимулирующий эффект.

При использовании низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении травмированных (переломы) нормализация основных показателей крови, иммунитета и др. сокращается на 1 месяц (А.В. Осипенко, П.В. Жуков, 2007). Всё это, в конечном счете, ускоряет процесс реабилитации спортсмена и его возвращение к соревновательной деятельности.

С появлением полупроводниковых инфракрасных (и красных) лазерных излучателей предпочтение отдается этому классу лазеров из-за широты спектра излучения, удобства модуляции излучения, высокой надежности, небольших напряжений питания и малых габаритов.

- Ударно-волновая терапия. Низкочастотные акустические волны действуют действуют только на акустически плотные участки – костную и хрящевую ткань, отложения кальция.

Ударные волны оптимизируют обмен веществ, активируют восстановительные процессы и обновление клеток, уменьшают боль и улучшают кровообращение. Под их воздействием распадаются кальциевые отложения, костные наросты, рассасываются фиброзные очаги, увеличивается продукция коллагена и нормализуется процесс ионного транспорта через клеточные мембраны, образуются новые кровеносные сосуды.

Ударно-волновая терапия успешно снимает боль, улучшает подвижность суставов. Перечисленные эффекты позволяют рекомендовать этот метод при лечении следующих заболеваний и травм:

- артрозы;

- артрит и периартрит;

- остеохондроз;

- грыжи и протрузии межпозвонковых дисков;

- контрактуры;

- пяточные шпоры;

- заболевания и травмы сухожилий, связок;

- ожоги и трофические язвы.

На3-ей стадии- у спортсменов наблюдается дисбаланс между различными группами мышц и отдельными мышцами в проявлениях силы и ее дефицит, частичная утрата специфических навыков.

Начинаемые тренировки должны быть направлены на постепенное улучшение физической подготовки, с учетом недостаточной прочности рубцовой ткани на стадии коррекции. Необходима психологическая подготовка, направленная на устранение фобии (боязни) по поводу возможности повторной травматизации и на профилактику повторных травм.

В этот период проводятся регулярные функциональные исследования, динамика результатов которых предопределяет уровень трениировочных нагрузок. Отсутствие каких-либо симптомов травмы, показатели силы не менее 90 %, сравнительно со здоровой конечностью, полное восстановление амплитуды движений в суставе являются критериями возможности участия спортсмена в соревнованиях.

Гомеопатические средства лечения. Гомеопатические препараты траумель и цель (TraumelS,Zeel) обладают выраженным противовоспалительным эффектом, а последний (цель), вдобавок, активирует синтез хондроцитов. Применение этих препаратов сразу после травмы дает аналгезирующий эффект и ускоряет регенерацию. По мнению немецкого спортивного врача Х. Хесса (Е.А. Дегтярева, 2000) траумель более эффективен при травмах, тендовагинитах, эпикондилитах, плече-лопаточных периартритах, миелогелозах. Цель - более показан при дегенеративных изменениях в суставах. Необходимую активацию обменных процессов обеспечиваютCoenzymcompozitumиUbichinoncompozitum. Из отечественных гомеопатических средств при травмах эффективны арника, рус.

- Реабилитация.

Особенность спорта высших достижений состоит в том, что в случае болезни или травмы всегда встает проблема быстрейшего возвращения спортсмена к тренировкам и соревновательной деятельности. Поэтому в спортивно-медицинской практике лечение и реабилитация осуществляются одновременно. С этой целью активно используют массаж, мануальную терапию, аппликации озокерита, парафина, иглорефлексотерапию, электромиостимуляцию, широкий спектр физиотерапевтических приборов (лазер, УВЧ, магнитотерапию, ударно-волновое воздействие и т.д.).

В таких видах спорта как хоккей, гандбол, футбол, дзюдо, самбо много силовой борьбы, жестких контактов (с нарушением правил) и очень много травм. Чаще всего, в этих случаях, встречаются обширные ушибы и надрывы мягких тканей. Выше говорилось о негативных воздействиях на организм травмированного человека цитотоксинов, образующихся при разложении белков повреждённых мышц, связок, сухожилий и т.д. Из повреждённых тканей они проникают в кровеносную систему и разносятся по всему организму. Нет сомнений, что цитотоксины нарушают функционирование сердечно-сосудистой и нервной системы.

Воздействие цитотоксинов на кардиомиоциты может вызвать дилатационную и систолическую дисфункцию. У травмированных спортсменов постоянно обнаруживается симптоматика дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса. Нарушения координации, недостаточная концентрация внимания, общая слабость, тревожность и другие проявления астенического синдрома, могут быть следствием воздействия цитотоксинов на нервные клетки.

Следовательно, в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо предусматривать соответствующие адекватные мероприятия. Прежде всего, требуется применение кардиопротекторов, нейрометаболизаторов, ноотропов, вазодилататоров, гепатопротекторов, активная витаминизация.

Полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты оптимизируют межнейрональные связи и потому эффективны в устранении нейрональной дисфункции.

Натуральные энзимы растительного и животного происхождения (вобэнзим и др.) ускоряют лизис токсинов и некротизированных тканей, улучшают рассасывание гематом и отеков, оптимизируют проницаемость стенок сосудов, оказывая положительное воздействие, в целом, на течение воспалительного процесса.

Кроме того, полезны мягкие мочегонные средства, которые ускорят выведение цитотоксинов из организма. Некоторые продукты питания способствуют выведению токсинов из организма. Такими свойствам обладают свекла, морские водоросли, морская капуста, авокадо, орехи и одна из разновидностей риса – так называемый «дикий рис».

Брокколи, лук, капуста, спаржа, артишок, морковь, шпинат, петрушка, укроп, активируя мотрику кишечника, избавляют организм от токсинов.

Чеснок, стимулируя секрецию биологически активного селена и серы, так же участвует в детоксикации. Активным детоксикантом является и витамин С, которого много в цитрусовых. Детоксикантами являются рибоксин, инозин, милдронат.

Перечисленные выше мероприятия будут способствовать ускорению реабилитации травмированного спортсмена и восстановлению функционального состояния организма.