Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

представлен жидкой фазой (золем), что обеспечивает благоприятные условия для их движения, на поверхности эпителия — плотной фазой (гелем). Функционирование мукоцилиарной системы связано с задержкой вдыхаемых частиц слизью с последующим перемещением их за счет биения ресничек по направлению к трахее и удалением их при кашлевом рефлексе.

Известно множество состояний, при которых происходит повреждение мукоцилиарного клиренса, способствующее развитию острых пневмоний: первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера), холодный или горячий воздух, наркотические препараты, табачный дым, аллергены, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, ПГЕ1, ПГЕ2 и лейкотриен (ускоряют биение ресничек).

Неспецифические защитные факторы продуцируются в основном полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами, постоянно присутствующими в дыхательных путях, а также серозными клетками желез: интерферон, лизоцим, лактоферрин, протеазы, антипротеазы, секреторный иммуноглобулин и др.

Клеточные механизмы неспецифической защиты легочной ткани

наибольшее значение имеют в ее респираторных отделах, где нет мукоцилиарной системы и секрета, содержащего гуморальные факторы неспецифической защиты. Важнейшими клетками этой системы являются альвеолярный макрофаг, полиморфноядерный лейкоцит, лаброцит и эозинофил.

Иммунные механизмы специфической защиты бронхов и легочной паренхимы осуществляются лимфоидными и макрофагальными клетками бронхоассоциированной лимфоидной ткани и лимфатических узлов. Особое значение имеет секреция IgA и IgG. IgA в большом количестве содержится в секрете и защищает легкие от вирусной инфекции, обеспечивает агглютинацию бактерий и нейтрализацию их токсинов. IgG сыворотки и нижних отделов дыхательных путей агглютинирует и опсонизирует бактерии, активирует комплемент, ускоряя хемотаксис гранулоцитов и макрофагов, нейтрализует бактериальные токсины и вирусы, лизирует грамотрицательные бактерии.

Все перечисленные механизмы защиты обеспечивают дренажную функцию бронхов, при нарушении которой возникают благоприятные условия для развития острых пневмоний.

Профессиональные заболевания легких. Профессиональные заболевания легких обозначаются термином пневмокониозы. Пневмокониоз (гр.pneumon легкое + konia пыль) — профессиональное заболевание, обусловленное вдыханием запыленного воздуха.

186

Классификация пнвмокониозов в настоящее время претерпела изменения и включает три группы заболеваний:

•пылевой фиброз легких от воздействия фиброгенной пыли;

•интерстициальные болезни легких от воздействия органических пылей (см. лекции по патологии легких);

•хронический пылевой бронхит;

•хронические обструктивные болезни легких (см. лекции по патологии легких).

П ы л е в о й ф и б р о з л е г к и х о т в о з д е й с т в и й ф и б р о - г е н н о й п ы л и послужил основой для выделения группы пневмокониоза, которая включает: силикоз (от пыли кремнезема), асбестоз (от пыли асбеста), антракоз (от пыли ископаемых углей), бериллиоз (от пыли соединений бериллия) и др.

Фиброгенная пыль, не растворимая в жидких средах организма, попадая в легкие, оказывает свое патологическое воздействие путем индукции образования активных форм кислорода с последующим развитием аутоиммунных реакций, заканчивающихся фиброзом легкого.

Инициальным механизмом воздействия фиброгенной пыли на легкие является избыточное образование активных форм кислорода, в основном альвеолярными макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами. При этом установлено, что в зависимости от химической природы пылевой частицы имеются особенности генерации разных форм активного кислорода и липидных перекисей. Количество гидроксильных радикалов в присутствии частиц кварца увеличивается на 18%, а асбеста — на 63%, т.е. в три раза больше. Это приводит к тому, что профиль активных форм кислорода при разных видах пневмокониозов неодинаков: при силикозе преобладают супероксидный анионрадикал и перекись водорода, при асбестозе — гидроксильные радикалы и липидные перекиси, при антракозе и других пневокониозах, обусловленных низкоцитотоксичными аэрозолями — супероксидный анион-радикал.

Фагоцитоз пылевых частиц губителен для макрофага — кониофага, поскольку генерация активных форм кислорода не приводит к перевариванию частиц, которые к ним не чувствительны, а образующиеся радикалы разрушают сам макрофаг и окружающие ткани легкого.

Активация фибробластов происходит параллельно с активацией макрофагов, при этом последние являются основными генераторами субстанций, потенциирующих фиброз (интерлейкина-1, фибронектина, фактора роста фибробластов, транформирующего фактора роста — бета и др.).

187

Морфологические изменения в легких при пневмокониозах могут быть двух типов: диффузный интерстициальный фиброз и гранулематозный процесс. Полагают, что тип тканевой реакции в легких обусловлен характером аутоиммунного процесса. Аутоиммунный ответ является результатом повреждения и модификации собственных белков организма под действием активных форм кислорода и липидных перекисей.

При воздействии пылевых частиц с выраженной каталитической способностью (асбест, оксид цинка) происходит образование гидроксильного радикала, и патологический процесс становится подобным фиброзирующему альвеолиту с развитием сотового легкого.

При воздействии двуокиси кремния происходит активация генерации активных форм кислорода и медиаторов липоксигеназного

ициклоксигеназного путей макрофагами, развитие гиперчувствительности замедленного типа с образованием гранулем.

Низкоцитотоксические пыли (угольная пыль) приводят к незначительным тканевым повреждениям, видимо, не сопровождающимся аутоиммунизацией.

Патология, вызванная вредными привычками. Курение табака.

Курение табака относится к вредным привычкам и приводит к значительным неблагоприятным последствиям в бронхолегочной системе. Оно является одним из основных факторов обструктивных заболеваний легких, рака легкого, а также гранулематоза из клеток Лангерганса. Курение табака усугубляет течение практически всех заболеваний легкого, поскольку вызывает развитие обструктивного компонента за счет развития хронического обструктивного бронхита курильщиков. Миллионы курящих людей наносит вред не только себе, но и окружающим их пассивным курильщикам. По сравнению с сигаретами и папиросами курение трубки или сигар менее вредно, но, разумеется, несет тот же риск, ”реализация” которого может быть лишь оттянута по времени. Нюханье, вдыхание и жевание табака тоже влияет на повышение частоты рака ротовой полости и верхних дыхательных путей.

Хронический бронхит курильщиков характеризуется развитием обструктивного компонента с гиперпродукцией слизи, накоплением в легочной ткани характерных макрофагов — ”клеток курильщиков”, содержащих в цитоплазме пылевые включения, а также развитием плоскоклеточной метаплазии и дисплазии бронхиального эпителия, которые после 15 лет курения могут малигнизироваться

ипривести к развитию бронхогенного рака легкого (см. лекцию по патологии легких).

188

В табачном дыме содержится до 40 хорошо известных канцерогенов (полициклические углеводороды, бетанафтиламин, нитрозамины), раздражающие вещества и токсины (аммиак, формальдегид, окислы азота и др.), окись углерода и никотин. Все они действуют на симпатическую нервную систему, кровяное давление, частоту сердечных сокращений и прочие системы и функции.

Среднестатистический курильщик, выкуривающий за 1 день пачку сигарет, ”втягивает” в свои органы дыхания смесь вредных продуктов примерно 70 000 раз в год. Причиной смерти номер 1, связанной с курением сигарет, является ишемическая (коронарогенная) болезнь сердца, в частности инфаркт миокарда. От инфаркта погибают более 20% лиц среди умирающих от каких-либо болезней сердца. Следующей очень близкой по частоте причиной смерти курильщиков является бронхогенный рак легкого. Сигаретный дым — фактор риска для хронических обструктивных поражений легких (хронический бронхит, эмфизема), а также для рака других органов. Примерно 30% всех смертей от злокачественных новообразований в США связаны с курением, и почти все из более чем 140 тыс. американцев, умирающих каждый год от рака легкого, — курильщики. Известна также зависимость уровня смертности от доз табачного дыма. В последние 20 лет женщины стали ”догонять” мужчин и по зависимости от табачного зелья, и заболеваемости, связанной с курением.

Известно, что продукты сгорания табака оказывают вредоносное действие на плод, а также новорожденных и детей младшего возраста. Во многих исследованиях, посвященных этой проблеме, показана высокая частота недоношенности, преждевременных родов, спонтанных абортов, мертворожденности и младенческой смертности, а также осложнений беременности, таких как отслойка плаценты, предлежащая плацента, преждевременное вскрытие плодного пузыря. Курение способствует снижению физического и умственного развития плода и новорожденного.

Пассивное курение. Вынужденное вдыхание табачного дыма некурящими лицами, находящимися в одном помещении с курящим(и), вредно для здоровья. Такая ситуация получила название пассивного курения. Эффект воздействия в этом случае зависит от многих факторов: уровня вентиляции и объема помещения, количества табачного дыма, продолжительности контакта с дымом. Например, сильному воздействию подвергаются дети, матери которых курят. Доказано, что относительный риск возникновения бронхогенного рака легкого для пассивных курильщиков равен 1,5. Кроме того, такие лица чаще, чем обычные люди, имеют сердечно-

189

сосудистую патологию. А у детей курящих родителей отмечено повышение частоты респираторных заболеваний. Есть данные о пагубном влиянии пассивного курения на физическое и умственное развитие младенцев.

Алкоголизм. Алкоголизм может быть определен как экзогенная интоксикация, связанная со злоупотреблением этанола (этилового спирта, винного спирта, алкоголя). Винный спирт впервые получили в арабских странах в VI—VII вв. и назвали его ”аль кегль”, что означает ”одурманивающий”. В России алкоголизм широко распространен и представляет собой государственную проблему. В Европе этиловый спирт согласно легенде был выделен монахом алхимиком Валентинусом, назвавшим его ”водой жизни”.

Механизм воздействия этанола связан с повреждающим действием на клетки этанола и его метаболитов (ацетальдегида и др.). Сопутствующая недостаточность питания (например, авитаминозы) рассматривается как основа для большинства патологических процессов, возникающих при хроническом алкоголизме.

Попав в организм, этанол претерпевает две фазы изменений: резорбции и элиминации. После приема через рот он легко всасывается в желудке (20%) и в кишечнике (80%). Максимальная концентрация в крови достигается уже через 1,5 ч после его приема. При этом в наибольшей степени алкоголь концентрируется в органах с интенсивным кровообращением (головной мозг, печень, почки).

Основная часть этилового спирта метаболизируется в печени одним из трех способов. 90% алкоголя метаболизируется с помощью алкогольдегидрогеназы, катализирующей образование ацетальдегида, который быстро превращается в ацетат.

При втором, несомненно, часто встречающемся способе метаболизма, используется печеночная микросомная система Х-450, тоже мобилизуемая на детоксикацию различных веществ. В этом случае вновь образуется ацетальдегид, окисляемый в ацетат. У взрослых лиц, имеющих средние рост и массу тела, оба пути метаболизма возникают от одного глотка этанола (10 г) в 1 ч. При третьем, более редком способе метаболизма спиртных продуктов, важную роль играет пероксисомная каталаза (пероксисомы — специализированные окислительные микротельца в гепатоцитах, содержащие ряд ферментов).

Алкоголизм может развиться остро и протекать хронически. При о с т р о м а л к о г о л и з м е поражается центральная нервная система, могут быстро возникать обратимые изменения в желудке и печени (см. лекцию ”Болезни печени”). В зависимости от дозы алкоголя

190

в крови развиваются различные состояния: интоксикация — при дозе этанола 100 мг/дл; наркотическое состояние — 200—250 мг/дл.; кома и остановка дыхания — 300—400 мг/дл. Смертельная доза алкоголя составляет от 4 до 12 г на 1 кг массы тела.

Этанол обладает мощным психотропным эффектом. На головной мозг алкоголь действует как мощный депрессант, при этом происходит угнетение ряда контрольных центров и одновременно активируются механизмы возбуждения. Поражаются кора головного мозга, лимбическая система, подкорковые структуры, мозжечок и нижние отделы стволовой части мозга.

Механизмы их развития неясны. Этанол, воздействуя на мембранные рецепторы к гамма-аминомасляной кислоте, снижает утилизацию кислорода в нервных клетках, что может способствовать подавлению функции нейронов мозга.

В течение острого отравления алкоголем можно выделить два периода: токсикогенный и соматогенный. В токсикогенном периоде развивается коматозное состояние и другие неврологические расстройства, а также нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы и почек. Смерть может наступить от острой сердечно-легочной, сердечной и почечной недостаточности. В соматогенном периоде прогрессируют психоневрологические расстройства, воспалительные поражения органов дыхания, миоренальный синдром.

Ведущие изменения в дыхательной системе связаны с развитием местных изменений, которые нередко сочетаются с расстройством дыхания центрального генеза. Местные изменения в легких представлены аспирационной пневмонией, респираторным дистресссиндромом взрослых, бронхоспазмом, асфиксией вследствии аспирации рвотных масс или в связи с западением языка.

Х р о н и ч е с к и й а л к о г о л и з м и л и х р о н и ч е с к а я а л к о - г о л ь н а я и н т о к с и к а ц и я определяется как совокупность патологических изменений, возникающих в организме под влиянием длительного неумеренного употребления алкоголя. Термин ”хронический алкоголизм” введен в 1849 г. шведским ученым М. Гуссом.

При хроническом чрезмерном потреблении этанола последний вызывает морфологические изменения практически во всех органах и тканях, важнейшие из них центральная нервная система, печень (см. лекцию ”Болезни печени”), поджелудочная железа, желудок, сердце. Поражение этанолом миокарда может привести к дилатационной кардиомиопатии. Злоупотребление алкоголем, вызывающим поражение печени, приводит к снижению липопротеиновой фракции, а это ускоряет возникновение коронарогенного поражения сердца.

191

У пьющих людей очень высока частота регрессивных изменений скелетной мускулатуры, относимых к алкогольной миопатии. Частое употребление спиртных напитков во время беременности может вызвать микроцефалию и умственную отсталость у ребенка, нередко сочетающихся с пороками развития лица и пороками сердца. Такой фетальный алкогольный синдром проявляется у новорожденных, у которых матери, больные алкоголизмом, в период беременности продолжали принимать по 2—3 глотка спиртных напитков в день. Кроме того, при хроническом алкоголизме весьма высок риск развития рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка и, по-види- мому, прямой кишки и легкого. Совокупная степень риска перечисленных форм рака превышает таковую у обычных людей в десятки раз.

Отравления суррогатами алкоголя. Суррогаты алкоголя представлены препаратами, приготовленными на основе этанола и содержащими различные примеси, а также препаратами, не содержащими этилового спирта и представляющими собой другие одноатомные или двухатомные спирты.

К суррогатам алкоголя, содержащим примеси, относятся гидролизный и сульфитный спирты, денатурат, одеколоны и лосьоны, клей БФ, политура, нигрозин и др. К суррогатам алкоголя второй категории относят метиловый спирт и этиленгликоль.

Метиловый спирт (метанол, древесный спирт) нередко содержится во всевозможных растворителях и антифризах. В чистом виде он обладает слабым спиртовым запахом, и в быту его легко спутать с этиловым спиртом. Прием 5—10 мл метанола приводит к тяжелому отравлению и слепоте, а 30 мл — к смерти. Отравления метанолом расследуют судебные медики. Действующим началом в организме являются метаболиты метанола — муравьиная кислота и формальдегид. Они вызывают метаболический ацидоз, сопровождающийся усиленным образованием, недостаточным окислением или связыванием нелетучих кислот. Эти метаболиты токсичны для сетчатки глаз

инейронов коры большого мозга, поэтому развиваются слепота

идепрессия.

Этиленгликоль оказывает нейротоксическое и нефротоксическое действие. На 4—5-й день отравления доминируют симптомы почечнопеченочной недостаточности.

Наркомании. По данным мировой статистики, около 4% населения Земли регулярно потребляют наркотики, и эта цифра постоянно увеличивается. Наркотики подразделяются на четыре группы: системные депрессанты центральной нервной системы, стимуляторы, наркотики и галлюциногены.

192

С и с т е м н ы е д е п р е с с а н т ы ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы представлены алкоголем и барбитуратами, вызывают быстрое торможение, депрессию и привыкание.

С и с т е м н ы е с т и м у л я т о р ы ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы включают кокаин и амфетамины. Кокаин — алкалоид, экстрагируемый из листьев кустарника кока, растущего в тропиках Южной Америки и Азии, как правило, продается в качестве водорастворимого порошка, гидрохлорида кокаина, смешанного с тальком или другим внешне сходным белым порошком. В высоких дозах он является сильным стимулятором центральной нервной системы, блокирующим повторное усвоение гидротартрата норадреналина (норэпинефрина — сосудосуживающего и прессорного стимулятора бета-адренорецепторов сердца), дофамина (сходный механизм действия) и серотонина (обладает периферическим сосудосуживающим эффектом) на уровне пресинаптических нервных окончаний. В результате повышается количество этих нейротрансмиттеров в зонах постсинаптических рецепторов. Кроме того, возрастает синтез норэпинефрина и дофамина. Высокие уровни дофамина вызывают чувство эйфории, артериальную гипертензию, тахикардию и спазм сосудов, которые могут быть причиной коронарного стеноза (сужения коронарных артерий) и роковых ишемических изменений в миокарде. Они связаны со стойким кальцийзависимым спазмом гладких мышц сосудистой стенки независимо от симпатической нервной системы. Сложнее понять механизм тромбоза, который возникает в местах сужения сосудов.

Исчезновение эйфории часто сопровождается депрессией (угнетенным психофизиологическим состоянием). Кокаинизм может способствовать появлению тяжелой сердечной аритмии и внезапной остановки сердца. Кроме того, у таких больных часто развивается инфаркт миокарда на основе острой или хронической (у более пожилых лиц) ишемической болезни сердца. Реже встречаются миокардит и кардиомиопатия с дилатацией желудочков.

Н а р к о т и к и используются в медицине для снятия боли. Но им также свойственны седативный эффект и способность подавлять настроение. В эту группу входят препараты группы опия — морфин, метадон, кодеин, а также героин и др. Героин является самым опасным наркотиком. Патологический процесс начинается с быстро возникающей зависимости от наркотика, настолько сильной, что у пациента развивается непреодолимый страх перед возможным прекращением его введения.

193

Опиаты вызывают прогрессирующее привыкание, сопровождаемое все увеличивающимися дозировками для достижения эффекта. Все опиаты влияют на те же специфические рецепторы, на которые воздействуют нормальные эндогенные опиоидные пептиды — энкефалины, эндорфины и динорфины (перечисленные группы опиоидов включают в себя нейропептиды, обладающие морфиноподобным механизмом действия, т.е. регулирующие сон, снижающие боль, страх и т.д.). Указанные рецепторы широко распространены

ворганизме, но в основном они находятся в головном мозге, а также

вэндокринной, пищеварительной и сердечно-сосудистой системах. В частности, героин обладает тропизмом к ткани мозга. Будучи относительно нетоксичным в малых дозах, он тем не менее вызывает многочисленные поражения.

Героин может приводить к развитию внезапной смерти при широком диапазоне используемых доз. Высказывается предположение, что это может быть результатом индивидуальной утраты толерантности к героину. Передозировка героином может сопровождаться тремя важнейшими синдромами: глубоким угнетением дыхания, аритмиями и остановкой сердца, тяжелым отеком легких.

Патологическая анатомия передозировки героина. В местах инъекций можно выявить тромбоз локтевых вен, абсцессы кожи, целлюлиты (или панникулиты, т.е. воспаление с фиброзом подкожной клетчатки) и изъязвления кожи. Среди других часто возникающих инфекционных осложнений нужно назвать эндокардит, при котором преимущественно поражаются клапаны правого сердца, особенно трехстворчатый. Возбудителями такого эндокардита обычно являются золотистый стафилококк, а также другие микробы и даже грибы. В легких обнаруживаются пневмония, обусловленная оппортунистической инфекцией, абсцедирование, микробная эмболия, гранулемы (талькоз). Нередко развитие вирусного гепатита В и С, с дельта-суперинфекцией, а также ВИЧ-инфекции. Относительно часто поражаются почки. Преобладают амилоидоз и очаговый гломерулосклероз, которые сопровождаются тяжелой протеинурией и нефротическим синдромом.

Га л л ю ц и н о г е н ы (природные и синтетические). Наиболее известными из них являются марихуана, гашиш (действующее начало тетрагидроканнабинол), фенцимклидин, ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты). Наиболее широкое рапространение получила марихуана, известная в России как конопля. У хронических наркоманов возникает не только толерантность, но и зависимость. При продолжающемся применении гашиша эти нарушения могут прогрессиро-

194

вать и приводить к снижению распознавательных, психомоторных (управляемых двигательных) и других функций (оценка времени суток, скорости, расстояний, замедление реакций), снижение которых часто приводит к ранениям и гибели в катастрофах. Множество молодых людей, куривших марихуану, погибли в автомобильных

идругих транспортных катастрофах. Известно, что у некоторых лиц марихуана способна также провоцировать транзиторный (скоротечный) психоз.

Патология, вызванная приемом лекарственных веществ, выражается в побочных лекарственных реакциях, развивающихся в ответ на прием лекарственного препарата для лечения, диагностики или профилактики в обычной дозировке. В России распространены термины

”лекарственная болезнь”, ”лекарственная патология”, которые входят в более широкое понятие ”ятрогенная патология” (ятрогения от греч. iftros — врач и gеnes — порождаемый), т.е. заболевания и их осложнения, вызванные действиями лекарств, медицинских препаратов, а также манипуляциями медицинских работников. В таблице 39.1 приведены лекарства и их возможные побочные действия.

Влитературе описаны множественные аллергические реакции

идисбактериозы при использовании антибиотиков, легочная гипертензия при использовании препаратов центрального действия, снижающих аппетит, фиброзирующего альвеолита при приеме кордарона. Хорошо известны осложнения кортикостероидной, цитостатической и иммуносупрессивной терапии.

Экзогенные эстрогены. Хорошо известно содействие эндогенной гиперэстрогении развитию рака эндометрия, рака молочной железы, тромбозу и тромбоэмболии легочной артерии.

Оральные контрацептивы. Имеются указания на то, что у пожилых женщин, в течение длительного времени куривших сигареты

ив молодые годы пользовавшихся оральными контрацептивами, частота развития тромбоэмболии легочной артерии в 5—10 раз выше среднестатистической. Однако нет данных об увеличении риска венозного тромбоза у некурящих женщин моложе 35 лет, принимающих минипилюли с обычными комбинациями эстрогена и прогестерона, если у них нет каких-либо предрасполагающих заболеваний — гипертензии, сахарного диабета, гиперлипопротеинемии и др. Имеются спорные сведения о повышении частоты инфаркта миокарда у лиц, принимавших оральные контрацептивы.

Риск развития рака молочной железы у женщин, принимавших комбинированные оральные контрацептивы в течение минимум 10 лет, повышается в 1,2—1,4 раза.

195