Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

Во 2-й стадии синовита нарастает пролиферация синовиоцитов

игипертрофия ворсин. Строма инфильтрирована лимфоцитами

иплазмоцитами, образующими лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами, встречаются гигантские клетки. В сосудах — явления продуктивного васкулита, на поверхности синовиальной оболочки — наложения фибрина, что способствует пролиферации фибробластов. На суставных поверхностях костей образуется грануляционная ткань, которая в виде паннуса наползает на хрящ, врастает в него и в синовиальную оболочку, резко суживая суставную полость. Хрящ под паннусом разрушается, после чего хрящевая поверхность замещается фиброзной тканью и пластинчатой костью. Развивается тугоподвижность сустава, возможны его вывих или подвывих. Характерна наружная девиация пораженных суставов, особенно межфаланговых суставов пальцев рук и стоп, что придает им вид ”лап моржа”. В суставных концах костей нарастает остеопороз, образуются множественные эрозии, внутрикостно формируются ревматоидные гранулемы. Между остатками костной ткани разрастаются грануляции, трансформирующиеся в фиброзную ткань с очагами фибриноидного некроза и лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией. Наряду с остеопорозом происходит регенерация кости, результатом которой становятся костные анкилозы суставов.

В3-й стадии синовита, которая может развиться через 15—30 лет после начала заболевания, формируются фиброзно-костные анкилозы, что резко ограничивает движения больного. Однако процесс дезорганизации суставов продолжается и на этой стадии, что сопровождается образованием очагов фибриноидного некроза и выраженной воспалительной инфильтрацией грануляционной ткани.

Всвязи с тем, что дезорганизация соединительной ткани носит системный характер, ее изменения развиваются не только в суставах, но также в стенках сосудов и в других органах и тканях, что обусловливает появление висцеральных изменений при ревматоидном артрите. Одним из характерных морфологических признаков заболевания является образование ревматоидных узлов в коже, синовиальной оболочке и во многих других органах. В основе формирования ревматоидных узлов лежат фибриноидные изменения соединительной ткани и ее аналогов иммунного характера, вероятно, в очагах локализации иммунных комплексов антиген-антитело-комплемент, что сопровождается перифокальным продуктивным воспалением с мак- рофагально-лимфоцитарным и плазмоклеточным инфильтратом. Нередко в нем обнаруживаются гигантские клетки. Макроскопически это узлы величиной от 0,5 до 3см, на разрезе представляющие

86

собой крошащиеся желтоватые массы, окруженные фиброзной капсулой. Характерны также генерализованный ваcкулит и полисерозит. В почках нередко развиваются мембранозная нефропатия, иногда мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит или хронический интерстициальный нефрит, а также амилоидоз почек. В сердце возникает целая гамма изменений в виде эндо-, мио-, перикардита

ипанкардита, коронарита, могут появляться ревматоидные узлы, а также поражение проводящей системы сердца. В легких наряду с ревматоидными узлами могут развиваться фиброзирующий альвеолит, плеврит с исходом в фиброз плевры с облитерацией плевральных полостей. Наблюдается гиперплазия лимфатических узлов, селезенки с их плазмоклеточной трансформацией, плазмоцитоз костного мозга, что указывает на напряженность иммунной системы.

Осложнениями ревматоидного артрита являются амилоидоз, преимущественно почек и сердца, подвывихи и вывихи мелких суставов, переломы костей, анемия. Исходом заболевания часто становится уремия, обусловленная амилоидным пораженем почек или гломерулонефритом, хроническая сердечная или легочная недостаточность, а также вторичная инфекция.

Метаболические заболевания суставов наиболее ярко могут быть показаны на примере п о д а г р ы — заболевания, обусловленного нарушениями пуринового обмена, приводящими к повышению в крови уровня мочевой кислоты (гиперурикемии) и отложению уратов в суставах, почках и в других тканях. Причиной этого может быть генетически обусловленное нарушение активности ферментов, принимающих участие в метаболизме мочевой кислоты, что влечет за собой повышение синтеза или усиленный распад пуриновых оснований, являющихся источником образования мочевой кислоты

ивходящих в состав нуклеиновых кислот. При этом повышается содержание мочевой кислоты и в моче (гиперурикурия), но замедляется выведение ее с мочой. Нарушению пуринового обмена способствуют также избыточное употребление мяса, бобовых и других продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Подагрой страдают почти исключительно мужчины в возрасте 35—50 лет. Основой патогенеза заболевания является гиперурикемия порядка 8—10 мг мочевой кислоты на 100 мл крови (в норме 2,5—7 мг/100мл), причем с преобладанием в тканях труднорастворимой мочевой кислоты над ее легко растворимыми солями — уратами, а также ацидоз тканей. Следует заметить, что гиперурикемия и гиперурикурия очень долго могут протекать бессимптомно, но по мере усугубления метаболических нарушений появляется морфология и клиника подагры.

87

Наиболее яркий симптом подагры — острый артрит, который течет хронически, волнообразно, с длительными ремиссиями и обострениями. Он развивается вследствие отложения уратных микрокристаллов в суставных хрящах, эпифизах костей, околосуставных тканях. Эти кристаллы способны активировать фактор Хагемана, компоненты комплемента, кинины, то есть медиаторы воспаления. В области отложения уратов возникает некроз тканей и развивается воспалительная лимфо-плазмоцитарная и макрофагально-гистио- цитарная инфильтрация с большим количеством гигантских клеток инородных тел, фагоцитирующих кристаллы уратов, что сопровождается резкой болью. Инфильтраты вместе с возникающей вокруг них соединительной тканью образуют подагрические шишки — тофусы, или tophi urici. Если подагрический синовит течет длительно (хроническая подагра), то в очагах деструкции и воспаления образуется грануляционная ткань, которая в виде паннуса наползает на суставной хрящ, субхондральные отделы кости, вызывая их деструкцию, что иногда может привести к анкилозу сустава. В поврежденном субхондральном отделе кости могут образовываться мелкие кисты и развивается очаговый остеосклероз.

Помимо поражения суставов при подагре обычно поражаются почки, в интерстиции и в эпителии канальцев которых откладываются ураты, что приводит к развитию абактериального пиелонефрита с исходом в нефросклероз. Кроме того, при длительном и повышенном выделении почками мочевой кислоты кристаллы уратов могут откладываться преимущественно в собирательных канальцах,

впочечных лоханках, в мочеточниках и в мочевом пузыре. При этом возможно образование камней с последующим развитием пиелонефрита. Исходом этих изменений является подагрически сморщенная почка с развитием хронической почечной недостаточности.

Помимо подагры, как самостоятельного заболевания, выделяют так называемую вторичную подагру — симптом ряда заболеваний,

впатогенезе которых также происходит усиленный обмен нуклеиновых кислот и, следовательно, пуриновых оснований. Это отмечается при миелолейкозах, гемоглобинопатиях, псориазе и др., а также при терапии некоторыми лекарственными препаратами, прежде всего цитостатиками, длительном лечении мочегонными средствами, рибоксином и др. Вторичная подагра иногда может развиваться при хронической почечной недостаточности различного генеза, отравлении свинцом и др.

Опухоли суставов возникают из всех тканей, формирующих сустав, то есть из синовиальной ткани, образующей капсулу суставов,

88

сухожильные влагалища и слизистые сумки, из гиалиновых хрящей, выстилающих внутренние поверхности суставов, а также из костей суставов.

Среди опухолей этих образований наибольшее значение имеет с и н о в и о м а , растущая в синовиальных оболочках суставов и в сухожильных влагалищах. Ее доброкачественная форма встречается довольно редко. Она локализуется, главным образом, в области коленного сустава и представлена небольшими плотными узелками из светлых синовиальных клеток, расположенных в зрелом межуточном веществе. Особенность доброкачественной синовиомы заключается в том, что при морфологической зрелости ее структур клинически она может иметь определенные признаки злокачественности. Значительно чаще встречается злокачественная синовиома, или синовиальная саркома, возникающая обычно у молодых мужчин в области коленного сустава, стопы, бедра или голени. Опухоль весьма злокачественная, быстро дает как лимфогенные, так и отдаленные гематогенные метастазы, особенно после начала лечения, повторно рецидивирует. В области больших суставов она имеет форму узла, но в более мелких суставах опухоль выглядит как плотный инфильтрат без четких границ, распространяющийся вдоль сухожилий и прорастающий в окружающие мышцы. Вместе с тем прорастание в полость сустава встречается редко. Микроскопически опухоль крайне полиморфна, состоит из недиференцированных фибробластов

иатипичных, разнообразной формы светлых синовиоцитов с гиперхромными ядрами, без четко очерченной цитоплазмы, располагающихся в виде скоплений, ячеек, трубочек. Атипичные фибробласты

иволокнистая ткань стромы образуют тяжи, идущие в разных направлениях. В опухоли много щелей и кист, выстланных атипичными синовиоцитами, могут встречаться островки из хрящевой и костной тканей. Прогноз относительно неблагоприятный.

Всистеме опорно-двигательного аппарата мягкотканным компонентом являются мышцы. В клинике имеют значение различные травмы мышц, их воспаление — миозит, они могут подвергаться различным дистрофическим и некротическим изменениям при различных заболеваниях. Однако самостоятельное и очень важное значение имеют опухоли мышечной ткани. Они могут развиваться из гладких мышц, и их доброкачественные формы носят название лейомиомы, а злокачественные — лейомиосаркомы. Если опухоль растет из поперечнополосатой мышцы, она называется рабдомиома, а ее злокачественный аналог — рабдомиосаркома. Опухоли из мышечной ткани относятся к большой группе мягкотканных опухолей,

89

включающей различные новообразования из производных мезенхимы. Каждая из этих опухолей, в том числе и новообразования из мышечной ткани, имеют много форм и вариантов, их подробное изучение является задачей онкологии. Здесь же имеет смысл показать лишь принципиальные особенности мофологии и клиники мышечных опухолей.

Опухоли из гладких мышц. Л е й о м и о м а — зрелая доброкачественная опухоль из гладких мышц, возникает в любом возрасте у лиц обоего пола, чаще в 30—50 лет. Опухоль представляет собой плотноэластический узел, покрытый соединительнотканной капсулой, четко отграниченный от окружающей ткани. Размеры опухоли самые различные — от 0,5 см в стенке желудка или кишки до 20—30 см в забрюшинном пространстве или средостении. Нередко лейомиомы бывают множественными (то есть растут мультицентрическим ростом),

ив таких случаях говорят о лейомиоматозе. Особенно часто лейомиома развивается в миометрии, нередко она растет из гладких мышц различных отделов желудочно-кишечного тракта, но, в принципе, эта опухоль возникает везде, где имеется гладкомышечная ткань.

Микроскопически опухоль состоит из несколько увеличенных мышечных клеток с более плотным ядром, образующих завихрения

ипучки, идущие в различных направлениях. Строму составляют аргирофильные и коллагеновые волокна, также расположенные беспорядочно. По мере увеличения длительности существования новообразования в его строме могут развиваться дистрофические изменения, заканчивающиеся гиалинозом. Все это служит проявлением тканевого атипизма опухоли. Лейомиома растет экспансивно

ипри этом давит на окружающую ткань. В результате происходит атрофия от давления как самих мышечных клеток периферии опухоли, так и окружающей ткани и замещения их соединительной тканью, образующей капсулу лейомиомы. Если в лейомиоме много стромы, состоящей из беспорядочно расположенных коллагеновых волокон, опухоль приобретает плотную консистенцию и носит название фибролейомиома. Иногда в гладкомышечной опухоли бывает много сосудов, которые обычно полиморфны и вокруг них весьма своеобразно располагаются мышечные клетки, несколько напоминающие эпителиальные. Такая лейомиома носит название ”причудливой” или эпителиоидной. Прогноз при лейомиоме благоприятный, ее озлокачествление бывает редко.

Ле й о м и о с а р к о м а — очень злокачественная опухоль из гладких мышц, рано метастазирует гематогенным путем, причем дает обильные отдаленные метастазы, после удаления опухоли могут

90

возникать рецидивы. Опухоль чаще возникает из гладкомышечных элементов кожи, забрюшинного пространства и сальника, растет инфильтрирующим ростом, но при этом чаще имеет форму узла. Микроскопически выявляются резко атипичные полиморфные клетки с высокой митотической активностью, атипичными митозами, гигантские многоядерные клетки и мышечные симпласты. Иногда для диагностики мышечного происхождения клеток лейомиосаркомы необходима электронная микроскопия, которая позволяет выявить

вих цитоплазме миофиламенты. Мышечные опухолевые клетки складываются в пучки неодинакового размера, располагающиеся беспорядочно. Строма представлена рыхлой сетью аргирофильных волокон. Прогноз опухоли после удаления затруднен.

Опухоли из поперечно-полосатых мышц. Р а б д о м и о м а — зрелая доброкачественная опухоль, имеющая все признаки поперечнополосатой мышечной ткани. Это нечасто встречающаяся опухоль, преимущественно у детей, возникает в глубине мышц конечностей,

вмиокарде, в области корня языка. Она представляет собой узелки от 1 см до 10—15 см в диаметре, на разрезе серовато-белого цвета. Опухоль состоит из крупных веретенообразных и круглых клеток, содержащих светлое ядро. Цитоплазма обычно имеет поперечную, иногда продольную исчерченность, содержит много гликогена. Строму составляет нежная аргирофильная сеть. После удаления опухоли прогноз благоприятен.

Ра б д о м и о с а р к о м а — относительно редкая весьма злокачественная опухоль, возникающая у людей обоего пола в любом возрасте, но чаще у детей до 5 лет, растущая из мышц конечностей, туло-

вища, иногда возникает вне связи с мышечной тканью — в забрюшинной клетчатке, средостении, на лице и шее, в носоглотке, мочеполовом тракте, в женских половых органах. Рост опухоли ускоряется после биопсии. Метастазирование обширное, иногда после удаления саркомы. Рецидивы часты.

Опухоль представляет собой узел в толще мышц диаметром до 20 см и больше. Микроскопически характерен клеточный полиморфизм, напоминающий зародышевые мышечные клетки на разных фазах эмбриогенеза, резкий ядерный атипизм, неправильные, иногда ”чудовищные” митозы в крупных опухолевых клетках.

В зависимости от степени анаплазии клеток рабдомиосаркомы выделяют 4 варианта ее строения: 1) эмбриональный тип: встречается преимущественно у детей, возможно этот вариант связан с дисэмбриоплазией; характерны клетки, напоминающие эмбриональные миобласты, миосимпласты, иногда с исчерченностью цитоплазмы,

91

располагающиеся беспорядочно, порой образующие подобие мышечных пучков; 2) альвеолярный тип: эта рабдомиосаркома чаще возникает в конечностях у людей в возрасте 10—25 лет. Она образует псевдожелезистые и псевдоальвеолярные структуры, образующиеся из-за наличия соединительнотканных прослоек, окаймленных опухолевыми клетками с выраженным полиморфизмом, но в основном также имеющих эмбриональное строение — овальную или округлую форму с крупным светлым ядром; 3) плеоморфный тип встречается относительно редко, опухоль имеет наиболее пестрое строение и может состоять из мелких округлых, овальных или веретенообразных клеток, а также разнообразных гигантских многоядерных клеток, иногда напоминающих теннисную ракетку. Рабдомиобластов нет. В цитоплазме можно увидеть миофибриллы с поперечной исчерченностью. Клетки лежат в виде полей или формируют разнообразные пучки, окруженные аргирофильными волокнами. Нередко видно врастание опухолевых клеток в сосуды рабдомиосаркомы; 4) смешанный тип, обычно имеющий строение как эмбриональной, так и альвеолярной рабдомиосаркомы. Прогноз рабдомиосаркомы даже после удаления и соответствующего лечения опухоли сомнителен, а чаще — плохой.

З е р н и с т о - к л е т о ч н а я м и о б л а с т о м а и л и м и о м а и з м и о б л а с т о в (о п у х о л ь Аб р и к о с о в а ) — доброкачественная опухоль неясного генеза. А.И.Абрикосов, описавший эту опухоль

в1925 г., считал, что источником ее роста являются миобласты, возникающие при регенерации поврежденной мышечной ткани, но не исключал, что вне мышц эти клетки имеют дизонтогенетическое происхождение. Опухоль наблюдается в любом возрасте у людей обоего пола, локализуется в мышцах, особенно в мышцах языка, плеча, бедра, икроножных мышцах, но могут встречаться и вне связи с мышцами — в коже, гортани, деснах, гипофизе. Опухоль Абрикосова имеет форму узла, иногда достигающего 20 см, но может расти

ввиде множественных узлов, не всегда четко отграниченных от окружающих тканей. Растет относительно медленно, экспансивным ростом, но соединительнотканная капсула вокруг опухоли не образуется. Микроскопически характерны крупные клетки разнообразной формы с центрально расположенными круглыми, чаще пикнотичными ядрами с сетчатой структурой хроматина. Митозы не характерны. Цитоплазма зернистая, богата гликогеном. Иногда в цитоплазме можно увидеть миофибриллы с поперечной исчерченностью. Строма нежная, волокнистая, образует ячейки, окружающие комплексы опухолевых клеток. Сосудов в опухоли мало. После ее удаления прогноз хороший.

92

Разумеется, изложенные в лекции сведения не исчерпывают всего многообразия патологии опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем эти сведения позволяют понять закономерности развития и особенности пато- и морфогенеза основных, наиболее часто встречающиеся и имеющие наибольшее значение заболевания костей и суставов.

Оснащение лекции

Макропрепараты: хондросаркома, остеосаркома, метастазы рака в поясничный позвонок, остеомиелит голени.

Микропрепараты: гигантоклеточная опухоль кости, саркома Юинга, метастаз аденокарциномы в кость, остеопетроз, хроническй остеомиелит.

Лекция № 37

БОЛЕЗНИ КОЖИ

Патология кожи отмечается у 20—25% населения. Кожные изменения могут быть проявлением как заболеваний собственно кожи, так и внутренних болезней. Заболевания кожи многочисленны. В лекцию включены наиболее важные заболевания, которые представлены в разделе ”Болезни кожи” Международной классификации болезней 10-го пересмотра, и поражения кожи, имеющие общеклиническое значение, из других разделов (например, новообразования).

Кожа является очень сложным и многофункциональным органом, чутко реагирующим на действие разнообразных факторов окружающей среды. Это один из основных барьеров, защищающих человека от инфекционных агентов. Между эпидермисом, дермой и придатками кожи существуют сложные взаимодействия, обеспечивающие нормальную структуру и функционирование кожи и подкожных тканей.

Эпидермис состоит из ряда взаимозависимых типов клеток — кератиноцитов, эпидермальных меланоцитов, клеток Лангерганса. Основные клетки эпидермиса — клетки плоского эпителия, или кератиноциты, в которых осуществляется синтез молекул цитокератина. К настоящему времени идентифицировано не менее 20 молекулярных форм цитокератина. Кератиноциты эпидермиса проходят 4 основных этапа дифференцировки и формируют соответствующие слои: базальный (на стыке эпидермиса и дермы), затем слой шиповатых клеток (имеющих многочисленные отростки и десмосомы), слой зернистых клеток (содержащих гранулы кератогиалина), наконец, роговой слой, представленный плотно упакованными роговыми чешуйками, постоянно слущивающимися с поверхности эпидермиса.

93

Кератиноциты секретируют разнообразные цитокины (ИЛ-1α, ИЛ-8, ФНО-α ), регулирующие межклеточные взаимоотношения

вэпидермисе и диффундирующие в дерму, где они также участвуют

вподдержании гомеостаза кожи.

Эпидермальные меланоциты — это одиночные отростчатые клетки, рассеянные среди кератиноцитов базального слоя. В меланосомах продуцируется коричневый пигмент — меланин.

Клетки Лангерганса — дендритические гистиоцитарные клетки, имеющие костномозговое происхождение, на них приходится около 3% всех клеток эпидермиса. Клетки Лангерганса принимают и обрабатывают антигенные сигналы и передают эту информацию лимфоидным клеткам. Они имеют все признаки антигенпредставляющих клеток, экспрессируют адгезивные молекулы и рецепторы к многочисленным цитокинам, обладают способностью мигрировать в лимфатические узлы для осуществления взаимодействия с иммунной системой.

Дерма располагается под эпидермисом. Линия стыка эпидермиса и дермы (дермоэпидермального соединения) значительно извита. Базальный слой эпидермиса формирует отростки, вдающиеся в дерму, а дерма — сосочки (сосочковый слой дермы), вдающиеся в эпидермис.

Дерма (собственно кожа) представляет собой соединительнотканную часть кожи. В ее сосочковом слое, граничащем с эпидермисом, находятся макрофаги, тучные клетки и фибробласты. Все эти клетки располагаются среди коллагеновых, ретикулиновых и эластических волокон. В коже определяется коллаген I, III, IV и VII типов. Волокна коллагена VII типа, называемые якорными, вплетаются в базальную мембрану, стабилизируя кожу и укрепляя связь эпидермиса с дермой. Граница между сосочковым (верхним) и сетчатым (более глубоким) слоями дермы проходит на уровне расположения концевых отделов сальных желез.

В дерме находятся многочисленные п р о и з в о д н ы е к о ж и (п р и д а т к и к о ж и ). Это потовые и сальные железы, а также волосы (длинные, щетинистые и пушковые) и ногти. Кожа обладает очень чувствительной иннервацией и содержит свободные нервные окончания, в том числе осязательные диски с комплексами клеток (клеток Меркеля), снабженных нервными терминалями, осязательные тельца (тельца Майсснера или Мейсснера), инкапсулированные рецепторы (тельца Руффини), концевые колбы (колбы Краузе), пластинчатые нервные тельца (тельца Пачини), а также вегетативную иннервацию. В дерме также имеется разветвленная сеть лимфатических и кровеносных сосудов, и различные заболевания сердечно-сосудистой системы, как правило, сопровождаются изменениями кожи — отеком, полнокровием, кровоизлияниями, атрофией и т.д.

94

Факторы, нарушающие гомеостаз эпидермиса, дермы и придатков кожи, могут привести к образованию морщин и утрате волос, появлению пузырей или сыпи, а также к злокачественным опухолям и нарушениям иммунной регуляции.

Перед тем, как обсудить клинико-морфологические признаки кожных заболеваний, следует остановиться на наиболее распространенных понятиях и терминах, которые широко используются для описания патологии кожи.

Первичные элементы (макроскопические образования) (табл. 37.1).

Макула (пятно) — мелкий (менее 10 мм в диаметре) плоский участок аномальной окраски; форма может быть разной. Эритема — гиперемированное пятно такого же типа более 10 мм в диаметре. Вид макулы могут иметь веснушки, невусы, сыпь при краснухе и кори и т.д. Папула (узелок) — плотное образование, возвышающееся над уровнем кожи, обычно менее 10 мм в диаметре. Бляшка — крупная папула (более 10 мм) или группа слившихся папул. Многие кожные заболевания начинаются с появления папул: псориаз, бородавки, кератозы, рак кожи. Нодус (узел) — пальпируемое плотное образование 5—10 мм в диаметре или более, иногда возвышающееся над поверхностью кожи. Подобную характеристику могут иметь, например, кисты сальных желез, узловатая эритема, различные новообразования. Узлы более крупного размера, не менее 20 мм, как правило, называют опухолями. Везикула (пузырек) — образование с четкими границами, возвышающееся над поверхностью кожи

и имеющее вид полости с серозным экссудатом. Булла (пузырь) имеет

вдиаметре более 5 мм. Причиной пузырьков или пузырей могут быть местные раздражители. Так проявляются аллергический контактный дерматит, солнечный ожог, укусы насекомых или вирусные инфекции, герпетиформный дерматит, пемфигоид и многие другие заболевания. Пустула (гнойничок) — поверхностное образование, возвышающееся над поверхностью кожи и содержащее гной. Пустулы характерны для угрей, импетиго, грибковых инфекций, пустулезного псориаза; они могут возникать при вторичном инфицировании пузырьков и пузырей. Уртикария (волдырь) — возвышающееся над поверхностью кожи быстро исчезающее образование, обусловленное ограниченным отеком. Волдыри могут быть проявлением аллергической реакции. Телеангиэктазия — расширение поверхностных кровеносных сосудов. Причина таких изменений часто неизвестна, они могут возникать в результате местного применения фторсодержащих кортикостероидных препаратов, при заболеваниях печени, системной склеродермии, атаксии-телеангиэктазии и т.д.

95