Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

коллоидного профилирующего зоба с аденоматозом) находят фолликулоподобные структуры, выполненные клетками с явлениями полиморфизма. Диспластические изменения эпителия щитовидной железы могут быть разной степени тяжести (I, II, III), хотя четких количественных критериев различия между ними не существует. При тяжелой дисплазии (например, в аденоме щитовидной железы) появляются группы клеток с резко выраженным атипизмом. Поэтому тяжелую дисплазию (III степень) эпителия щитовидной железы считают облигатным предраком.

Морфологическая классификация рака щитовидной железы учитывает прежде всего гистологическое строение и клеточный состав опухоли. Выделяют следующие основные морфологические варианты рака щитовидной железы: аденокарцинома (папиллярная, фолликулярная, смешанного строения, рак из В-клеток), С-клеточный, недифференцированный и плоскоклеточный рак.

П а п и л л я р н а я а д е н о к а р ц и н о м а — частый вариант рака щитовидной железы. Характеризуется разрастанием сосочковых структур, выполненных атипичными тиреоцитами. Клетки данной формы рака обладают, как правило, рядом особенностей: ядерными перемычками, внутриядерными цитоплазматическими включениями, светлыми (оптически пустыми) ядрышками (”глаза сиротки Анни”). Метастазы преимущественно лимфогенные — в регионарные лимфатические узлы.

Ф о л л и к у л я р н а я а д е н о к а р ц и н о м а . Представлена фолликулами разного размера, выполнеными тиреоцитами с различной степенью атипизма. При высокой степени дифференцировки данная форма рака трудно отличима от фолликулярных аденом. В подобных случаях единственным достоверным морфологическим критерием дифференциальной диагностики является инфильтрирующий рост опухоли. Фолликулярная аденокарцинома метастазирует в лимфатические узлы реже папиллярной, более характерны гематогенные метастазы в легкие и кости.

Ф о л л и к у л я р н о - п а п и л л я р н а я ( с м е ш а н н о г о с т р о - е н и я ) а д е н о к а р ц и н о м а . Наиболее частая форма рака щитовидной железы. Содержит и фолликулярный, и папиллярный компоненты. Клиническое течение и прогноз данной формы рака зависят от преобладающего компонента и биологических свойств эпителия фолликулов или сосочковых структур.

Р а к и з В - к л е т о к . Редкая опухоль. Может иметь папиллярное, фолликулярное или смешанное строение. В типичных случаях опухоль представлена В-клетками с резко выраженным клеточным

56

атипизмом и инфильтрирующим ростом. В ряде ситуаций опухолевые клетки морфологически не похожи на В-клетки. В таких случаях для верификации опухоли необходимы гистохимические методы (например, выявление сукцинатдегидрогеназы, характерной для В-клеток). В-клеточный рак метастазирует в основном лимфогенно, и при радикальном лечении прогноз хороший.

Р а к и з С - к л е т о к . Как уже отмечалось для аденом из С-клеток, термин ”рак” применительно к злокачественным опухолям из С-клеток условен. С-клеточной рак встречается как спорадически, так и при синдроме Сиппла (см. далее).

Морфологически С-клеточный рак щитовидной железы встречается в двух вариантах. При медуллярном раке опухолевые клетки небольшие, часто вытянутые, образуют солидные структуры. При скиррозном варианте опухолевые клетки образуют ацинарные или трабекулярные структуры, разделенные выраженной стромой с амилоидозом и гиалинозом. Рак из С-клеток продуцирует кальцитонин (а также адренокортикотропный гормон, серотонин и др.), метастазирует часто и обычно лимфогенно.

Н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й и п л о с к о к л е т о ч н ы й р а к щ и т о в и д н о й ж е л е з ы — очень редкие опухоли. При недифференцированном раке опухоль характеризуется резко выраженным клеточным атипизмом без образования гистологических структур щитовидной железы (сосочков и фолликулов). Плоскоклеточный рак щитовидной железы морфологически не отличим от плоскоклеточного рака других локализаций. При его обнаружении необходимо исключить метастатическую природу опухоли (из легких, пищевода и др.).

Опухоли из эндокринных клеток разной локализации. Опухоли аденогипофиза. Наибольшее значение в этой группе имеют а д е н о м ы г и п о ф и з а . Морфофункциональная классификация аденом гипофиза основывается на вырабатываемых ими гормонах. Согласно этому критерию выделяют следующие виды аденом: моногормональные (пролактинома, соматотропинома, кортикотропинома, гонадотропинома, тиреотропинома), бигормональные, плюригормональные, гормонально-неактивные (аденома из нулевых клеток, онкоцитома) (табл.35.2).

Пролактинома. Самая частая опухоль гипофиза. Обычно состоит из эозифильных клеток, имеет трабекулярное или ацинарное строение, иммунореактивна на пролактин. Клинически проявляется у женщин — синдромом лактореи-аменореи, у мужчин — гинекомастией, импотенцией, бесплодием.

57

Таблица 35.2 Клинико-морфологические особенности основных типов

аденом гипофиза

Соматотропинома. Гистологически чаще эозинофильная (реже хромофобная), обычно солидного строения. Клинически характеризуется в допубертатном периоде гигантизмом, в постпубертатном периоде — акромегалией: увеличение концевых участков тела — пальцев рук, языка, носа.

Кортикотропинома. Чаще базофильная, синусоидного или фолликулярного строения. Клинически проявляется болезнью Кушинга — гиперплазия коры надпочечников с гиперпродукцией соответствующих гормонов. Внешний вид таких больных характеризуется своеобразным ожирением (”матронизм”), стриями, гиперпигментацией кожных покровов, гиперемией лица.

Гонадотропинома. Чаще хромофобная аденома. Чаще секретирует фолликулостимулирующий, реже лютеинизирющий гормоны. Развивается редко и является одним из проявлением синдрома кастрации.

Тиреотропинома. Очень редкая опухоль, обычно из хромофобных клеток, синусоидного строения. Развивается вторично при микседеме (хронической тиреоидной недостаточности).

Рак гипофиза. Очень редкая опухоль (менее 1% всех новообразований гипофиза). Критериями диагноза ”рак гипофиза” являются наличие метастазов и/или инфильтрирующий в головной мозг рост.

Опухоли надпочечников. Аденомы коры надпочечников. Классифицируют в зависимости от гормональный активности и цитогенеза (табл.35.3).

Альдостерома. Развивается из клеток клубочковой зоны, продуцирует минеролокортикоиды, клинически характеризуется развитием

58

Таблица 35.3 Клинико-морфологические особенности аденом

коры надпочечников

синдрома Конна (артериальная гипертензия; нейромышечные изменения — мышечная слабость, парестезии, судороги; нефропатия — полурия, полидипсия и др.).

Кортикостерома развивается из клеток пучковой зоны, вырабатывающих глюкокордикоиды. Клинически проявляется синдромом Кушинга с резко выраженным нарушением жирового обмена.

Андростерома исходит из сетчатой зоны, секретирует андрогены (тестостерон). Клинически проявляется:

1)у мужчин:

а) до пубертата — преждевременное половое созревание, макрогенитосомия; низкорослость;

б) в постпубертате — симптомы малозаметны (усиление либидо, гипертрихоз и др.);

2)у женщин:

а) до пубертата — половое развитие по гетеросексуальному типу (ложный женский гермафродитизм);

б) в постпубертате — вирилизм.

Гормонально-неактивная аденома подпочечника (инциденталома). Развивается из разных слоев коры, не синтезирует физиологически активные гормоны.

59

Вне зависимости от продукции гормонов, аденомы коры надпочечника могут иметь разное гистологическое строение. При светлоклеточной аденоме опухоль построена из клеток со светлой (богатой липидами) цитоплазмой, образующих альвеолярные структуры. При темно-клеточной аденоме опухоль образована тяжами и трабекулами из клеток с гомогенно эозинофильной, плотной цитоплазмой.

Рак коры надпочечников. Обычно крупнее аденом, не имеет четких границ, выражены вторичные изменения (очаги некроза, кровоизлияний и др.) Микроскопически характеризуются в разной степени выраженным клеточным атипизмом и инфильтрирующим ростом. Метастазируют редко. Клинически либо гормонально неактивны, либо плюригормональны. Например, ткань карциномы надпочечника вырабатывает глюкокортикоиды и андрогены. В этом случае имеется сочетание синдромов Кушинга и гиперандрогении.

Хромаффинома надпочечников развивается из клеток мозгового вещества, продуцирует катехоламины. Опухоль может быть доброкачественной (феохромоцитома) или злокачественной (феохромобластома). Гистологически феохромоцитома обычно представлена отростчатыми клетками разного размера с темной цитоплазмой. На электронограмме видно наличие в клетках опухоли характерных гранул катехоламинов — с элекронноплотной сердцевиной и светлым ободком. О злокачественном характере роста опухоли свидетельствуют клеточный полиморфизм и инфильтрирующий рост.

Основным клиническим проявлением хромаффиномы является симптоматическая артериальная гипертензия.

Апудомы разных локализаций. Апудомы — это опухоли из апудоцитов (см. выше). Общепринятой классификации апудом нет. Поэтому может быть использована рабочая классификация данных опухолей, согласно которой апудомы подразделяют по локализации, особенностям продукции гормонов, гистологическому строению, степени дифференцировки и особенностям клинического течения.

Наиболее частой локализацией апудом являются дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт.

По особенностям продукции гормонов апудомы бывают гормональнонеактивными и гормональноактивными. Последние, в свою очередь, подразделяются на ортоэндокринные и параэндокринные.

При о р т о э н д о к р и н н ы х а п у д о м а х опухоль продуцирует гормоны, свойственные нормальным апудоцитами той же локализации, но в избыточном количестве (инсулинома поджелудочной железы, гастринома желудка).

60

П а р а э н д о к р и н н ы е а п у д о м ы существуют в двух основных вариантах. Во-первых, опухоль может продуцировать гормоны, не свойственные нормальным апудоцитам той же локализации (АКТТ — продуцирующий мелкоклеточный рак легкого, гастринома из островковых клеток). Во-вторых, гормонпродуцирующая апудома может располагаться в нетипичном для нее месте (аденома околощитовидной железы в средостение, вненадпочечниковая хромаффинома).

По гистологическому строению апудомы подразделяются на аденомы, карциноиды и эндокринноклеточный рак. Последний может включать и неэндокринный компонент (амфикринные и комбинированные опухоли).

По степени дифференцировки и особенностям клинического течения

апудомы делят на доброкачественные и злокачественные. Причем выраженность клеточного атипизма не всегда свидетельствует о клинически агрессивном течении. Поэтому многие исследователи о злокачественности апудом судят по выраженному инфильтрирующему росту и наличию метастазов.

Апудомы желудочно-кишечного тракта могут иметь любую локализацию, но чаще всего обнаруживаются в тонкой кишке и аппендиксе. Обычно имеют строение карциноидов — представлены солидными криброзными или трабекулярными структурами из небольших округлых или вытянутых клеток. Продуцируют, главным образом, серотонин (реже и в меньшем количестве — брадикинин, простагландины и др.). Продукты опухолевых клеток хорошо выявляют гистохимически, например, методом серебрения по Гримелиусу, когда аргирофильные вещества окрашиваются в черно-коричне- вый цвет.

Клинически апудомы желудочно-кишечного тракта обычно проявляются карциноидным синдромом, классическими проявлениями которого служат: приливы и гиперемия; диарея; фиброз клапанов сердца (чаще приводит к трикуспидальной недостаточности).

Апудомы дыхательных путей. Чаще всего представлены карциноидами бронхов и мелкоклеточным раком легкого.

Мелкоклеточный рак легкого построен из клеточных пластов и розеток, строма обычно скудная. В зависимости от клеточного состава выделяют следующие варианты мелкоклеточного рака легкого:

1)овсяноклеточный — вытянутые клетки с овальными ядрами, выраженными митозами;

2)лимфоцитоподобный — опухолевые клетки похожи на крупные лимфоциты;

61

3)рак из промежуточных клеток — полиморфные клетки разного размера;

4)комбинированный — включающий элементы аденокарциномы и/или плоскоклеточного рака.

Мелкоклеточный рак легкого секретирует различные биологически активные вещества — серотонин, кальцитонин, адренокортикотропный гормон (АКТТ-эктопированный синдром Кушинга) и др. Продукцию гормонов в ткани опухоли можно выявить гистохимически (реакция серебрения) или иммуноморфологически (с антителами

ксоответствующему гормону — например к кортикотропину). Мелкоклеточный рак легкого рано метастазирует в лимфатичес-

кие узлы (бронхопульмональные и медиастинальные) и гематогенно — в печень, надпочечники, кости, головной мозг.

Множественные эндокринные неоплазии. Это группа наследственных заболеваний, характеризующихся опухолями и/или гиперплазией эндокринных клеток нескольких органов.

Развитие множественных эндокринных неоплазий, вероятно, связано с мутациями, наследуемыми по аутосомно-доминантному типу. Помимо поражения эндокринных желез возможны сочетанные изменения других органов и тканей* (табл. 35.4).

Множественные эндокринные неоплазии I типа (синдром Вермера):

а) гиперплазия или множественные аденомы околощитовидных желез (клинически — гиперпаратиреоз с метастатическим обызвествлением и образованием камней);

б) аденомы гипофиза (чаще гормонально неактивные, реже — пролактиномы, кортикотропиномы, соматотропиномы);

в) инсуломы (обычно множественные, чаще инсулиномы, глюкагономы, гастриномы);

г) гиперплазия или аденомы коры надпочечников; д) поражения щитовидной железы:

–аденома или рак (не медуллярный)

–зоб — редко

–тиреоидит — редко;

е) поражения других органов (редко) — рак легкого, липомы, полипы желудка и др.

Множественные эндокринные неоплазии II типа (синдром Сиппла):

а) медуллярный рак щитовидной железы (обычно мультифокальный на фоне С-клеточной гиперплазии); секретирует обычно кальцитонин, реже — кортикотропин, серотонин и др.;

* Приводятся основные компоненты разных синдромов МЭН в порядке убывания частоты встречаемости.

62

Таблица 35.4 Клинико-морфологическая характеристика основных типов

множественной эндокринной неоплазии

б) хромаффиномы надпочечников или вненадпочечниковой локализации;

в) гиперплазия или множественные аденомы околощитовидных желез;

г) инсуломы (редко);

Множественные эндокринные неоплазии II B типа (синдром Горлина):

а) медуллярный рак щитовидной железы; б) невромы слизистых оболочек; в) хромаффиномы;

г) гиперплазия или аденомы околощитовидных желез; д) другие сочетанные поражения (патология мышц и скелета —

марфаноподобная внешность, мегаколон и др.).

Оснащение лекции

Макропрепараты: диабетическая ретинопатия (офтальмоскопия), сухая гангрена нижней кончености, трофические язвы нижней конечности, конгломератный многоузловой коллоидный зоб, внешний вид больного с гинекомастией, внешний вид больного с акромегалией, внешний вид больного с болезнью Кушинга, внешний вид больного с синдромом Кушинга, внешний вид мальчика с андростеромой, внешний вид мальчика с раком коры надпочечника.

63

Микропрепараты: инсулит, атрофия поджелудочной железы, хронический панкреатит, амилоидоз островка Лангерганса (окраска конго красным), пролиферация и десквамация эндотелия в микрососудах, гиалиноз артериолы, стенозирующий атеросклероз коронарной артерии, гиалиноз почечных клубочков, диабетическая тубулопатия (ШИК-реакция), диабетическая периферическая нефропатия, головной мозг при сахарном диабете, печень при сахарном диабете, печень при сахарном диабете (ШИК-реакция), инсулома трабекулярного строения, инсулома криброзного строения, инсулома (реакция Гримелиуса), инсулинома (реакция с антителами к инсулину), диффузный коллоидный (эндемический) зоб, узловой коллоидный зоб, диффузный токсический зоб (макро-, микрофолликулярный вариант), диффузный токсический зоб (паренхиматозный вариант), тиреоидит де Кервена, тиреоидит Хашимото, В-клеточная трансформация при тиреоидите Хашимото, аденома щитовидной железы эмбрионального строения, аденома щитовидной железы микрофолликулярного строения, аденома щитовидной железы фетального строения, аденома щитовидной железы из В-клеток, аденоматозный зоб с клеточным полиморфизмом (дисплазией), аденома щитовидной железы с тяжелой дисплазией эпителия, папиллярная аденокарцинома щитовидной железы, папиллярная аденокарцинома щитовидной железы (цитология), фолликулярная аденокарцинома щитовидной железы, рак из В-клеток, медуллярный рак щитовидной железы, С-клеточный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы, эозинофильная аденома гипофиза, пролактинома гипофиза (реакция с антителами к пролактину), базофильная аденома гипофиза, светлоклеточная аденома коры надпочечников, темноклеточная аденома коры надпочечников, рак коры надпочечников, феохромоцитома, карциноид тонкой кишки, карциноид тонкой кишки (реакция Гримелиуса), овсяноклеточный рак легкого, лимфоцитоподобный рак легкого, комбинированный мелкоклеточный рак легкого, мелкоклеточный рак легкого с продукцией АКТГ (реакция с антителами к кортикотропину).

Электронограмма: диабетическая гломерулопатия, феохромоцитома.

Лекция № 36

БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Опорно-двигательный аппарат человека образуют кости скелета, суставы, хрящи, мышцы и связки. Компоненты этой системы выполняют много функций, начиная от механических и заканчивая

64

функцией гемопоэза. Заболевания опорно-двигательного аппарата составляет самостоятельную область патологии, но при этом страдание любого звена этой системы, как правило, оказывает существенное влияние на течение других заболеваний. Среди множества болезней опорно-двигательного аппарата наибольшее значение имеют болезни костей и суставов, несколько реже встречаются заболевания мышц, хрящей и связок.

Кости состоят из компактного и губчатого слоев и костного матрикса. Компактный слой образован в основном коллагеновыми волокнами, расположенными циркулярно вокруг идущих вдоль оси кости гаверсовых каналов, или остеонов, в которых проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Система гаверсовых каналов содержит цементирующее вещество, или остеоид, богатое основной субстанцией и быстро обызвествляющееся, отграничивающее остеоны снаружи и друг от друга. Снаружи компактный слой покрыт тонкой соединительнотканной надкостницей. Внутри кости располагается губчатый слой, состоящий из костных пластинок, образующих лакуны. Губчатый слой окутан эндостом — слоем костных пластинок, разделенных цементирующим веществом. Эндост выстлан одноядерными клетками — остеобластами, которые являются производными стволовой клетки костного мозга и покрывают также гаверсовы каналы, компактный слой и внутреннюю поверхность надкостницы. Остеобласты синтезируют коллаген и другие белки, входящие в состав матрикса кости, они вырабатывают щелочную фосфатазу, участвующую в обмене кальция, его депонировании, в метаболизме других ионов, обеспечивая тем самым синтез

иминерализацию кости. В костных лакунах расположены остеоциты — плоские одноядерные клетки, основная функция которых заключается в сохранении костного матрикса и его минерального состава. За резорбцию кости отвечают крупные многоядерные клетки — остеокласты, активность которых в значительной степени регулируется остеобластами. Физиологическая структура кости обеспечивается антогонистическими функциями остеобластов

иостеокластов, что в норме создает баланс между синтезом и рассасыванием костной ткани. Костный матрикс представляет собой сочетание органического и неорганического компонентов. Органический компонент составляет 65% матрикса и состоит из коллагена и неколлагеновых белков. Неорганический компонент составляет 35% массы костного матрикса и состоит из солей кальция, откладывающихся на органическом матриксе в виде гидроксиапатита.

65