Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

Таблица 37.1 Первичные элементы (первичные изменения) при заболеваниях кожи

(макроскопические образования)

Вторичные элементы (табл. 37.2) — высыпания, возникающие в результате либо естественного развития первичных элементов, либо действия на них больного (например, расчесывания). Чешуйки — отторгнувшиеся тонкие пластинки ороговевшего эпителия. Образование чешуек наблюдается при псориазе, себорейном дерматите, различных хронических дерматитах. Корка — высохшие на коже серозный экссудат, кровь или гной. Эрозия — частичное или полное разрушение эпидермиса (при герпесвирусных инфекциях, пузырчатке). Язва — отсутствие эпидермиса и части дермы. Язвы могут возникать при травме, острых и хронических инфекциях, заболеваниях периферических сосудов, некрозе злокачественных новообразований. Экскориация (ссадина) — линейный или вдавленный участок кожи,

96

Таблица 37.2 Вторичные элементы — высыпания, возникающие в результате

либо естественного развития первичных элементов, либо действия на них больного (например, расчесывания)

покрытый коркой и возникший в результате расчесывания, трения или сдирания. Лихенизация — утолщение и огрубение кожи с резко выраженным усилением ее рисунка; типична для атопического дерматита и ограниченного нейродермита. Онихолизис — отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа. Атрофия — истончение и сморщивание кожи. Наблюдается при старении, дискоидной красной волчанке, после ожогов, длительного местного применения кортикостероидных препаратов. Рубец — плотное образование, возникающее в результате замещения нормальных структур кожи волокнистой соединительной тканью после частичного разрушения дермы.

Микроскопические изменения. Н а р у ш е н и я о р о г о в е н и я ( к е р а т и н и з а ц и и ) (табл. 37.3): гиперкератоз — чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса; паракератоз — вид ороговения, при котором в роговом слое сохраняются клетки с ядрами, а зернистый слой эпидермиса отсутствует; дискератоз — патологическое ороговение отдельных клеток шиповатого слоя и отдельных клеток под ним.

97

Таблица 37.3 Микроскопические изменения — нарушения ороговения

(кератинизация)

Акантоз — гиперплазия эпидермиса с удлинением межсосочковых выростов. Акантолиз — утрата межклеточных связей в результате разрушения соединений между кератиноцитами. Папилломатоз — термин, обозначающий либо гиперплазию эпидермиса с образованием экзофитных сосочков и акантоз, либо наличие множественных папиллом. Спонгиоз — межклеточный отек. Экзоцитоз — в дерматологии означает инфильтрацию эпидермиса клетками воспалительного инфильтрата или элементами крови. Вакуолизация — образование вакуолей в клетках или рядом с ними, преимущественно в базальном слое эпидермиса. Лентигиоз — линейная пролиферация меланоцитов в пределах базального слоя эпидермиса.

98

Некоторые другие важные для понимания материала термины

(табл. 37.5). Дерматит — воспаление кожи, обусловленное непосредственным воздействием на нее патогенного фактора; термин может использоваться как общее название всех форм воспаления в коже. Дерматоз(-ы) (син. кожные болезни) — общее название различных поражений кожи и ее придатков. Ихтиоз — разновидность гиперкератоза, характеризующаяся поражением обширных участков или всего кожного покрова. Ксероз — патологическая сухость кожи, обусловленная гипосекрецией сальных желез. Лишай (lichen) — общее название дерматозов, основным проявлением которых являются поверхностные шелушащиеся пятна или папулы. Панникулит — воспалительный процесс в подкожной жировой клетчатке. Почесуха

Таблица 37.5 Термины, используемые при описании заболеваний кожи

99

(prurigo; син. — пруриго) — общее название дерматозов, характеризующихся наличием на коже зудящих высыпаний в виде папул, везикул или узелков. Экзема (греч. eczema — высыпание на коже) — син. — дерматит; может использоваться для обозначения нейроаллергического дерматоза с развитием серозного воспаления сосочкового слоя дермы и появлением полиморфной зудящей сыпи.

Заболевания кожи многообразны (табл. 37.6). Они включают инфекционные и паразитарные заболевания; острые и хронические дерматиты; буллезные и папулосквамозные нарушения, нарушения пигментации и меланоцитарные опухоли; опухолеподобные процессы

иопухоли эпидермиса, потовых и сальных желез, опухоли из волосяного фолликула; кисты; опухоли фиброзной, жировой, мышечной тканей; опухоли кровеносных и лимфатических сосудов, периферических нервов. Кроме того, поражение кожи наблюдается при опухолях гемопоэтической и лимфоидной тканей, системных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах, иммунных нарушениях

ит.д. Мы рассмотрим только наиболее важные из всех перечисленных патологических процессов, а изменения кожи при лейкозах, лимфомах, васкулитах, заболеваниях соединительной ткани и т.д. описаны в соответствующих разделах других лекций.

Инфекционные и паразитарные заболевания кожи. Хотя кожа является мощным защитным органом, ее барьерная функция может нарушаться микроорганизмами и паразитами (табл. 37.7). При неустойчивом иммунитете банальные кожные инфекции, проявляющиеся абсцессами, карбункулами или фурункулами, могут угрожать жизни.

Таблица 37.6

100

Таблица 37.7 Основные инфекционные и паразитарные заболевания кожи

Большую группу инфекционных заболеваний кожи составляют гнойничковые поражения стафилококковой, реже стрептококковой или смешанной этиологии — пиодермии. Типичным проявлением п и о д е р м и и с т р е п т о к о к к о в о й п р и р о д ы является обыкновенное импетиго.

Импетиго (impetigo; лат. impeto — нападать, поражать). Это распространенная поверхностная инфекция кожи, нередко возникает у вполне здоровых детей, а также у взрослых лиц с плохим состоянием здоровья. При импетиго поражаются открытые участки кожных покровов, в основном кожа лица и рук. На начальном этапе очаг представляет собой эритематозную макулу, но затем быстро появляются множественные маленькие пустулы. Пустулы разрываются, образуются неглубокие эрозии, заполненные фибрином, продуктами распада нейтрофилов и расплавленных ферментами нейтрофилов клеток эпидермиса, со временем на месте вскрывшегося пузыря образуется корочка. Если корочки не удалять, то вокруг них образуются новые очаги, и может начаться обширное поражение эпидермиса. Буллезная форма импетиго встречается у детей. Характерной микроскопической особенностью импетиго является скопление нейтрофилов под роговым слоем эпидермиса, часто с образованием субкорнеальной пустулы. При окрасках гистологических срезов по Граму, анилиновыми и некоторыми другими красителями

вочагах импетиго можно выявить бактерии. Определяются также неспецифические реактивные изменения эпидермиса и воспаление

вповерхностных отделах дермы. Более тяжелые проявления — буллезная форма импетиго, характеризующаяся появлением в верхних

101

отделах дермы пузырей, заполненных серозным экссудатом с многочисленными нейтрофилами. С течением времени пузырь может занимать всю толщу эпидермиса и сверху покрывается коркой.

П о р а ж е н и я к о ж и , в ы з в а н н ы е с т а ф и л о к о к к а м и , имеют отчетливую локализацию в устьях потовых желез и волосяных фолликулов и проявляются фурункулами, абсцессами, гангренозной пиодермией.

Определенную роль стафилококки могут играть также в развитии широко распространенного поражения — обыкновенных угрей (acne vulgaris, comedo), для которых характерны нарушение кератинизации сально-волосяных фолликулов с перифокальной воспалительной реакцией.

Поскольку при обыкновенных угрях (acne) поражаются волосяные фолликулы, это заболевание в номенклатуре кожных болезней ВОЗ (10-го пересмотра) отнесено в группу болезней придатков кожи. Акне — это мультифакториальное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, которое встречается у 80% подростков и лиц молодого возраста и поражают лиц обоего пола (до 35% подростков мужского пола и 23% — женского). У мальчиков заболевание отличается более тяжелым течением.

В этиологии заболевания важны только 3 группы микроорганизмов, они являются причиной воспалительного процесса в сальных железах:

1)Propionibacterium acne (P. acne) ;

2)Staphylococcus epidermidis и другие кокки;

3)липофильные дрожжи рода Pityrosporum (P. ovale et orbiculare). Эти микроорганизмы всегда присутствуют в комедонах, кото-

рые представляют собой скопление кератинизированных клеток, кожного сала и микроорганизмов. У больных акне часто выявляется комбинация дрожжеподобной (P. ovale) и бактериальной флоры (P. acne). Эти возбудители продуцируют липазу, активируют комплемент, усиливают десквамацию устья волосяного фолликула, приводя к его закупорке. В настоящее время установлено, что P. acne является основным инфекционным агентом, играющим ключевую роль в патогенезе акне.

Считают, что у подростков обыкновенные угри возникают в результате гормональных изменений и нарушения созревания волосяных фолликулов. Возникновение угрей может быть спровоцировано ятрогенными факторами, т.е. определенными лекарственными препаратами (кортикостероидами, тестостероном, противозачаточными средствами, триметином, соединениями йода и брома); контактом

102

с вредными производственными веществами (маслами, хлорированным углеводородом и угольными смолами); избыточным количеством одежды; нахождением в тропических широтах. Определенную роль могут играть наследственные факторы, так как в некоторых семьях отмечается особая подверженность угрям у кровных родственников.

Угри проявляются в двух вариантах: невоспалительном и воспалительном. Оба варианта могут ”сосуществовать” у одного человека. Первый вариант включает угри открытого и закрытого типа. Открытые угри построены из маленьких фолликулярных папул (комедонов), содержащих в центре роговую пробку черного цвета (в результате окисления меланина). Закрытые угри представляют собой фолликулярные папулы без видимой центральной пробки, папулы могут разрываться и вызывать воспаление вплоть до формирования кожных абсцессов. Воспалительный вариант угрей характеризуется эритематозными папулами, узелками и пустулами. Тяжело протекающие варианты, например шаровидные угри, приводят к образованию глубоких шрамов.

Лепра (проказа) — хроническое инфекционное заболевание, обусловленное микобактериями лепры, протекающее с изменениями кожи, нервной системы и внутренних органов. Характеризуется образованием очагов продуктивного воспаления в виде узелков — лепром.

По международной классификации болезней лепра подразделяется на два типа (лепроматозный и туберкулоидный) и две группы (недифференцированную и пограничную). Недифференцированная лепра — самая ранняя стадия заболевания, которая без лечения трансформируется в лепроматозную или туберкулоидную формы. Пограничная форма сочетает признаки обоих типов.

Л е п р о м а т о з н а я ф о р м а характеризуется полиморфной клинической картиной, появлением отграниченных и сливающихся розовато-синюшных или красновато-бурых пятен на лице, дистальных отделах конечностей и других участках кожного покрова, за исключением волосистой части головы, ладоней и подошв. Характерны дермальные, дермо-гиподермальные и гиподермальные узлы. При диффузном поражении лица возникает картина, напоминающая морду льва (facies leoninа). Периферические лимфатические узлы увеличиваются, поражаются слизистые оболочки носа, полости рта и гортани, что сопровождается их деформациями и дефектами. Вследствие полиневрита нарушается чувствительность. Гистологически активный лепроматозный процесс проявляется развитием в дерме хорошо васкуляризованной гранулематозной ткани, формирующей

103

сливающиеся узелки, состоящие из макрофагов с примесью лимфоцитов и плазматических клеток. Характерен незавершенный фагоцитоз. Размеры макрофагов, фагоцитировавших микобактерии лепры, увеличиваются, постепенно в них появляются типичные для лепры жировые вакуоли. Крупные макрофаги с пенистой цитоплазмой, в которой содержатся микобактерии и липиды, называются лепрозными клетками Вирхова. Могут быть единичные гигантские клетки. В процесс вовлекаются сосуды и нервы кожи. Макрофагальные элементы инфильтрируют сосудистые стенки, эндотелий набухает и иногда пролиферирует. Нервы утолщаются за счет расслоения периневрия, содержат во всех структурах многочисленные микобактерии. Эпидермис обычно уплощенный и атрофичный, эпидермальные выросты сглажены в результате давления инфильтрата. Между эпидермисом и лепроматозными гранулемами располагается ”светлая” зона неизмененного коллагена без инфильтрата.

Ту б е р к у л о и д н а я л е п р а начинается с поражения кожи в виде полиморфных пятен и бляшек. В области очагов поражения развивается анестезия, снижается сало- и потоотделение, выпадают волосы, отмечаются зоны гипо- и гиперпигментации. При микроскопическом исследовании видна пролиферация макрофагов и эпителиоидных клеток с единичными гигантскими клетками и скоплением лимфоцитов, а также образование эпителиоидно-клеточных гранулем. Клеточные инфильтраты располагаются в сосочковом слое дермы, непосредственно под эпидермисом, иногда с вовлечением его в процесс. Клеточные грануляции пронизывают и разрушают мелкие сосуды и нервы кожи. При затихании процесса на месте гранулем

иинфильтрата остается фиброзная ткань, рубцы. Придатки кожи почти полностью разрушаются или подвергаются атрофии с последующим замещением фиброзной тканью.

Вирусные бородавки (verruca) — очень распространенное инфекционное заболевание, встречающееся, главным образом, у детей

иподростков. Бородавки вызывают вирусы папилломы, которые принадлежат к группе ДНК-содержащих паповавирусов. Передача агента обычно происходит при прямом контакте людей или самозаражении. Возникающие вследствие этого папулы способны спонтанно исчезать в течение 6 мес—2 лет.

О б ы к н о в е н н а я ( в у л ь г а р н а я ) б о р о д а в к а может появляться везде, но чаще на коже кистей, особенно на тыльных поверхностях и в околоногтевых зонах. Здесь бородавки встречаются в виде серо-белых или рыжих плоских и выпуклых папул диаметром 0,1—1 см с грубой испещренной поверхностью.

104

Плоская бородавка (слегка выступающие плоские гладкие папулы) чаще появляется на коже лица или тыльных поверхностей кистей.

Подошвенная и ладонная бородавки возникают, соответственно, на коже подошв и ладоней. Эти грубые чешуйчатые и мозолевидные наросты могут достигать в диаметре 1—2 см и иногда сливаться между собой. Их легко спутать с обычными мозолями.

Остроконечная бородавка (остроконечная кондилома, венерическая бородавка) развивается в коже полового члена, женских половых органов, в паховой и межъягодичной складках. Этот тип бородавок представлен мягким рыжеватым или розоватым экзофитным образованием с сосочковой поверхностью, напоминающей цветную капусту. В отдельных случаях эти образования множественные и могут достигать нескольких сантиметров в диаметре.

Гистологические признаки для всех типов бородавок включают прежде всего гиперплазию эпидермиса. По форме она часто бывает волнообразной (так называемая веррукозная, или папилломатозная, эпидермальная гиперплазия). В цитоплазме эпителиоцитов поверхностных слоев эпидермиса (верхней части шиповатого и зернистого слоев) нет гранул кератогиалина, но отмечается вакуолизация — койлоцитоз. Клетки, пораженные вирусом, со светлым ореолом вокруг ядер, называются койлоцитами. При электронно-микроскопи- ческом исследовании внутри ядер койлоцитов определяются многочисленные вирусные частицы. Для бородавок также характерны акантоз и гиперкератоз. В базальном слое эпидермиса иногда отмечается большое количество меланина. В дерме, как правило, изменений нет, но иногда появляется мононуклеарная инфильтрация и экзоцитоз. Выраженный отек дермы с расширением сосудов и очаговыми воспалительными инфильтратами характерны в основном для остроконечных кондилом.

На фоне остроконечных кондилом может развиться дисплазия эпителия, а затем и плоскоклеточный рак (по аналогии с раком шейки матки).

Контагиозный (заразный) моллюск — заболевание, вызываемое поксвирусами (из группы возбудителей оспы). Инфекция обычно передается при прямом контакте, особенно среди детей и молодых людей. На коже туловища, половых органов и анальной зоны, а также на слизистых оболочках могут возникать множественные плотные, нередко зудящие папулы с пупкообразным вдавлением в центре. Их цвет варьирует от розового до телесного, а диаметр от 0,2 до 0,4 см. Иногда появляются гигантские папулы до 2 см в диаметре. Из центральной вдавленной зоны папул может выделяться творожистый

105