Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

В х о д н ы м и в о р о т а м и и н ф е к ц и и являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже — конъюнктива. Вирус реплицируется в эпителиальных клетках и затем проникает в лимфатические узлы. Со 2—3-го дня инкубационного периода вирус обнаруживается в крови (первичная виремия). В исходе виремии наиболее интенсивно поражается эпителий респираторного тракта, конъюнктивы, слюнных желез и органы иммунной системы. Через неделю после начала заболевания развивается вторичная виремия, которая сопровождается интоксикацией, повышением температуры тела, катаральными явлениями. На 4—5-й день после появления катаральных симптомов возникает коревая сыпь. Появление сыпи соответствует развитию в организме активного иммунного ответа, в котором участвуют NK-клетки, цитотоксические Т-лимфоциты и плазматические клетки, продуцирующие антитела. К моменту иммунного ответа в организме больного корью развивается анергия со снижением реакции гиперчувствительности, пролиферации лимфоцитов и секреции лимфокинов. Снижение иммунного ответа сохраняется в течение нескольких недель и даже месяцев после перенесенной кори, что объясняет высокую частоту вторичных инфекционных осложнений у больных и перенесших корь людей (схема 34.1).

П а т о м о р ф о л о г и я . Корь характеризуется образованием двух типов гигантских клеток. Гигантские клетки Уортина—Финкельдея

образуются в местах скопления лимфоцитов, они могут содержать до 50—100 ядер и мелкие оксифильные включения в ядрах и цитоплазме. Такие клетки обнаруживаются в миндалинах, лимфатических узлах, селезенке, тимусе, лимфоидных образованиях кишки, в частности в аппендиксе. Эпителиальные гигантские клетки образуются из пневмоцитов II типа, эпителия верхних дыхательных путей, слюнных желез, других эпителиальных тканей.

Характерным для кори является образование на слизистых оболочках щек, губ, десен, реже конъюнктивы, очагов энантемы — мелких беловатых точек, окруженных венчиком гиперемии. Наиболее типична локализация энантемы в области переходной складки у малых коренных зубов. Этот признак, носящий название симптома Филатова—Коплика, является патогномоничным для кори и позволяет диагностировать болезнь в ранние сроки. Микроскопически очаги энантемы представлены полнокровием, отеком, лимфогистиоцитарной инфильтрацией, вакуолизацией и некрозом эпителия с последующим его слущиванием, образованием эпителиальных гигантских клеток, которые могут быть обнаружены в мазках со слизистой оболочки полости рта.

26

Репликация вируса в эпителии верхних дыхательных путей

Проникновение вируса в лимфатические узлы

Схема 34.1. Патогенез кори

Второй важный симптом при кори — высыпания на коже, экзантема. Сыпь обычно носит пятнисто-папулезный характер, появляется вначале за ушами, затем на лице, шее и распространяется на кожу туловища и конечностей. Микроскопически в участках сыпи определяются полнокровие, пара- и дискератоз эпителия, вакуолизация эпителиальных клеток. Типично образование гигантских клеток. В дерме определяются полнокровие сосудов, слабая лимфогистиоцитарная инфильтрация. В дальнейшем на месте сыпи длительно сохраняется пигментация, обусловленная диапедезом эритроцитов

иобразованием гемосидерина.

Влимфоидных органах наблюдается выраженная гиперплазия фолликулов с образованием крупных зародышевых центров. В фолликулах обнаруживаются гигантские клетки Уортина—Финкельдея.

Поражение дыхательных путей может ограничиваться фарингитом и трахеитом и проявляться развитием катарального воспаления с дистрофией и некрозом эпителиальных клеток и образованием серозного экссудата. Однако нередко при кори наблюдаются также признаки бронхита, бронхиолита и пневмонии. При этом в эпителии наблюдается плоскоклеточная метаплазия и образование гигантских эпителиальных клеток. Характерно поражение перибронхиальной ткани и интерстиция легких. Развивающаяся при кори анергия способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции, при этом развиваются гнойно-некротический бронхит

итяжелые формы пневмонии.

27

Осложнения кори могут быть первичными, т.е. обусловленными непосредственно вирусом кори, и вторичными, вызываемыми другой, преимущественно бактериальной, инфекцией. В связи с упомянутым ранее снижением иммунного ответа при кори вторичные осложнения могут развиваться в течение нескольких месяцев после перенесенного заболевания.

О с л о ж н е н и я могут возникать со стороны самых разных органов и систем: дыхательной (пневмонии, ларинготрахеобронхиты, круп), пищеварительной (стоматиты, энтериты, колиты), нервной (менингиты, энцефалиты), глаз (конъюнктивиты, блефариты, кератиты), ушей, кожи (пиодермии, флегмоны), выделительной системы (циститы, пиелонефриты).

Энцефалит развивается обычно на высоте вторичной виремии. К счастью, частота такого тяжелого осложнения невысока. В то же время коревые энцефалиты протекают очень быстро и тяжело. Летальность при них достигает 25%. Микроскопически характерны очаговая пролиферация глии, периваскулярная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, очаги демиелинизации. Установлено, что вирус кори проникает в нервные клетки и может быть выделен из ликвора и ткани мозга. В ряде случаев энцефалит может иметь инфекционноаллергическую природу. Такой энцефалит развивается не на высоте клинических симптомов, сопутствующих виремии, а через некоторое время и характеризуется более тяжелыми морфологическими проявлениями — очагами некроза, более выраженной демиелинизацией, геморрагиями. Доказана роль вируса кори в этиологии подострого склерозирующего панэнцефалита, который развивается через 6—7 лет после перенесенной кори при наличии наследственной предрасположенности.

Наиболее тяжело протекает корь у ослабленных детей (страдающих заболеваниями крови, легких, с алиментарным истощением). У детей, имеющих массу тела на 10 перцентилей ниже нормы, корь часто протекает в тяжелой форме и сопровождается высокой летальностью. У ослабленных детей при кори часто развивается нома — быстро распространяющаяся гангрена мягких тканей лица. В странах с низким социально-экономическим уровнем корь является одной из самых частых причин слепоты в результате некротизирующего кератита.

Эпидемический паротит. Эпидемический паротит (свинка) — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением слюнных желез. Возбудитель — РНК-вирус Pneumophilis parotidis из рода парамиксовирусов. Заражение происходит от больного манифестными или, чаще — стертыми и бессимптомными формами болезни.

28

П у т ь з а р а ж е н и я — воздушно-капельный. Возможна передача вируса через игрушки и предметы обихода, инфицированные слюной больного, однако этот путь передачи не имеет существенного значения с эпидемиологической точки зрения. Восприимчивость к паротитной инфекции высокая (85%). Наибольшая заболеваемость приходится на возраст 3—6 лет. В последнее время в связи с проведением активной иммунизации заболеваемость детей до 10 лет снизилась, зато повысилось число заболевших подростков и взрослых.

В х о д н ы м и в о р о т а м и и н ф е к ц и и и местом первичной локализации вируса являются слизистые оболочки носоглотки, рта

иверхних дыхательных путей. При этом значительных катаральных изменений в месте внедрения вируса не наблюдается. В дальнейшем вирус проникает в кровь (первичная виремия) и гематогенным путем попадает в слюнные железы и другие железистые органы. В слюнных железах происходит наибольшее размножение и накопление вируса. Выделение вируса со слюной обусловливает воздушно-капельную передачу инфекции. Из пораженных желез происходит также повторное массивное выделение вируса в кровь (вторичная виремия), что приводит к поражению центральной нервной системы, поджелудочной железы, половых желез и других органов (схема 34.2).

Различают железистую форму паротитной инфекции (поражение слюнных желез, яичек, поджелудочной железы), нервную (поражение центральной нервной системы) и комбинированную, при которой наблюдается поражение центральной нервной системы

ижелезистых органов.

Репликация вируса в эпителии рта, носоглотки, верхних дыхательных путей

Первичная виремия

Фиксация и репликация вируса в слюнных железах

Вторичная виремия

Поражение ЦНС, поджелудочной железы, половых желез, других органов

Схема 34.2. Патогенез эпидемического паротита

29

Н а и б о л е е ч а с т о й л о к а л и з а ц и е й п а р о т и т н о й и н ф е к ц и и являются околоушные слюнные железы (паротит). У каждого четвертого больного обнаруживается воспаление подчелюстной слюнной железы (субмаксиллит), чаще в сочетании с паротитом. Железы увеличиваются в размерах, имеют мягкую консистенцию. Нередко присоединяется отек подкожно-жировой клетчатки. Микроскопически в железе определяются отек, полнокровие, лимфомакрофагальная инфильтрация, серозный экссудат, нередко с примесью фибрина. Изменения наиболее выражены в строме органа, железистая ткань подвергается изменениям мало.

При паротитной инфекции в процесс могут вовлекаться половые органы: яички, яичники, предстательная железа, молочные железы. Чаще всего встречается воспаление яичек (орхит). Морфологическая картина сходна с изменениями в слюнных железах. Однако, как правило, наблюдается тяжелое поражение не только стромы, но и эпителия семенных канальцев, что приводит к стойкому нарушению сперматогенеза после перенесенного орхита. Существует мнение, что около 10% случаев мужского бесплодия связано с перенесенной паротитной инфекцией.

Паротитный панкреатит обычно развивается в сочетании с поражением других органов, течение его обычно благоприятное.

Поражение нервной системы проявляется менингитом, менингоэнцефалитом, невритом, полирадикулоневритом. Чаще всего развивается серозный или серозно-фибринозный менингит с лимфоидной инфильтрацией мягкой мозговой оболочки. В головном мозге — отек, периваскулярные кровоизлияния. В тяжелых случаях развивается менингоэнцефалит с лимфоидной периваскулярной инфильтрацией вещества головного мозга, поражением эпендимы желудочков и хориоидального сплетения. Возможны очаги демиелинизации. Течение болезни обычно благоприятное, однако в ряде случаев отмечается стойкое сохранение очаговой симптоматики или нарушение циркуляции спинномозговой жидкости с развитием гидроцефалии.

Ветряная оспа. Ветряная оспа — высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое ДНК-вирусом Varicella-Herpes zoster семейства Herpesviridae. При первичной инфекции в восприимчивом организме развивается ветряная оспа, при реактивации вируса в иммунном организме развивается опоясывающий герпес (опоясывающий лишай).

Ветряная оспа является одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста. Этим заболеванием к возрасту 10—14 лет переболевает практически все население. Единственным источником инфекции является больной человек.

30

П е р е д а ч а и н ф е к ц и и осуществляется воздушно-капель- ным, реже — контактным путем. Вирус легко распространяется с током воздуха по вентиляционным системам и лестничным клеткам с этажа на этаж, что и послужило причиной названия болезни — ветрянка, или ветряная оспа.

В х о д н ы е в о р о т а и н ф е к ц и и — слизистая оболочка верхних дыхательных путей, откуда после первичного размножения вирус попадает в кровь, а затем фиксируется в основном в эпителии кожи и слизистых оболочек. Кроме того, вирус ветряной оспы обладает тропизмом к нервной ткани, при этом могут поражаться межпозвоночные ганглии, кора головного мозга, подкорковая область, кора мозжечка. В редких случаях могут поражаться печень, легкие, желудочно-кишечный тракт (схема 34.3).

Типичной для ветряной оспы является сыпь в виде поверхностно расположенных везикул (пузырьков), окруженных ободком гиперемии. Через несколько дней на месте пузырьков образуется коричневая корочка, которая через 1—3 нед отпадает без образования рубцов. Высыпания чаще локализуются на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Высыпания появляются не одновременно, а с интервалом в 1—2 дня, поэтому на коже можно видеть элементы, находящиеся на разных стадиях развития. Нередко везикулы образуются на слизистых оболочках полости рта, гортани, половых органов, конъюнктиве. Микроскопически характерно поражение шиповатого слоя эпидермиса, в клетках которого образуются внутриядерные эозинофильные включения, окруженные зоной просветления, затем клетки подвергаются

Размножение вируса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей

Виремия

Схема 34.3. Патогенез ветряной оспы

31

баллонной дистрофии с последующим образованием внутриэпидермального пузырька, дно которого представлено ростковым слоем эпидермиса. Дерма отечна, с умеренной лимфо-макрофагальной инфильтрацией.

Различают типичную и атипичную формы ветряной оспы. Д л я

При рудиментарной форме наблюдается розеолезно-папулезная сыпь с единичными мелкими пузырьками. Общее состояние ребенка не страдает. Геморрагическая форма характеризуется геморрагическим содержимым пузырьков, развитием кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки, носовых и желудочно-кишечных кровотечений. Генерализованная форма проявляется тяжелой интоксикацией и поражением внутренних органов с развитием множественных мелких очагов некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочечниках, органах иммунной системы и костном мозге. Геморрагическая и генерализованная формы наблюдаются у ослабленных, истощенных детей, у больных гемобластозами и другими заболеваниями, требующими назначения цитостатиков и кортикостероидов. Они имеют неблагоприятный прогноз, часто заканчиваются летально. Гангренозная форма характеризуется развитием выраженной воспалительной реакции вокруг везикул с развитием некроза и образованием глубоких язвенных дефектов. Такая форма обычно развивается у ослабленных детей при плохом уходе и обусловлена присоединением вторичной инфекции.

О с л о ж н е н и я в е т р я н о й о с п ы делят на специфические, обусловленные действием вируса, и неспецифические, обусловленные присоединением вторичной инфекции.

Среди специфических осложнений ведущее место занимают ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит. Гистологически определяются некроз нервных клеток, периваскулярный отек и демиелинизация, петехиальные кровоизлияния, серозный лептоменингит. В нервных клетках и эндотелии капилляров при этом можно обнаружить типичные для ветряной оспы внутриядерные включения. Такие осложнения, к счастью, встречаются редко.

При присоединении вторичной инфекции могут развиться флегмона, абсцессы, буллезная стрептодермия, рожа, отит, лимфаденит, стоматит. Возможна генерализация бактериальной инфекции с развитием сепсиса.

32

О п о я с ы в а ю щ и й г е р п е с (синоним: опоясывающий лишай) возникает при реактивации вируса ветряной оспы, сохраняющегося длительное время после первичной инфекции в латентной форме в межпозвоночных ганглиях. При ослаблении местного и общего иммунитета происходит активация вируса, который инфицирует чувствительные нервы и по ним распространяется до иннервируемых участков кожи и мягких тканей. Чаще всего поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными нервами и тройничным нервом. В этих участках образуется везикулезная сыпь, которая сопровождается выраженным чувством зуда и жжения и нередко — сильными болями, вызванными радикулоневритом. Невралгические боли в пораженной зоне часто сохраняются в течение многих месяцев после исчезновения везикул (табл.34.4).

Дифтерия. Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphteriae (дифтерийная палочка). Патогенные свойства дифтерийной палочки связаны, главным образом, с выделением экзотоксина. Именно действие токсина определяет клинические проявления дифтерии. Токсигенность дифтерийной палочки определяется наличием бактериофага, заражающего коринебактерии и несущего гены, детерминирующие продукцию токсина.

Заболеваемость дифтерией до введения профилактических прививок была высокой и достигала 400—500 на 100 тыс. детского населения. В настоящее время показатели заболеваемости дифтерией зависят от широты охвата населения профилактическими прививками, в 1996 гг. в России заболеваемость составила 9,3 на 100 тыс. населения. С 80-х гг. во всех странах мира, в том числе и в России, наибольшее число заболевших приходится на подростков и взрослых, которые не имеют противодифтерийного иммунитета.

Первичное инфицирование

Ветряная оспа

Персистенция вируса в межпозвоночных ганглиях

Активация латентной инфекции

Опоясывающий лишай

Сема 34.4. Характеристика инфекции, вызываемой вирусом Varicella-Herpes zoster

33

И с т о ч н и к о м з а р а ж е н и я являются больной или бактерионоситель.

П у т ь з а р а ж е н и я — воздушно-капельный. В ряде случаев возможно заражение через предметы и третьих лиц, так как дифтерийная палочка очень устойчива к факторам внешней среды и длительно сохраняет патогенные свойства.

В х о д н ы м и в о р о т а м и и н ф е к ц и и являются слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани, в редких случаях — слизистая глаза, половых органов, раневая поверхность. В месте внедрения возбудителя происходит его размножение с выделением экзотоксина. При наличии достаточного уровня антитоксического иммунитета заболевание не развивается, а формируется бактерионосительство. Дифтерийный токсин обладает рядом эффектов на ткани, которые определяют клиническую и морфологическую картину заболевания. Цитопатическое действие токсина определяет развитие некроза эпителия в месте входных ворот инфекции. Дифтерийный токсин оказывает выраженное вазопаралитическое действие, что проявляется в резком полнокровии сосудов и нарушении их проницаемости с выпотеванием фибриногена и эритроцитов. Под действием тромбокиназы, выделившейся из некротизированных клеток, фибриноген превращается в фибрин, в связи с чем в очаге поражения образуется фибринозная пленка — типичное проявление дифтерии. Третьим важным с клинической точки зрения эффектом дифтерийного токсина является его воздействие на нервные стволы. В первую очередь токсин воздействует на ткани в месте внедрения, в первичном очаге инфекции. Общее воздействие его на организм определяется интенсивностью всасывания токсина в кровь (схема 34.5).

Размножение дифтерийной палочки с образованием экзотоксина

Схема 34.5. Патогенез местных изменений при дифтерии

34

П а т о м о р ф о л о г и я . Наиболее часто встречается дифтерия зева (ротоглотки). На ее долю приходится 90—95% случаев болезни. По клиническому течению выделяют локализованную, распространенную и токсическую формы.

При локализованной форме дифтерии зева воспаление развивается на миндалинах. При этом на миндалинах образуется фибринозная пленка, плотно соединенная с подлежащими тканями (дифтеритический вариант фибринозного воспаления). Плотная пленка, покрывающая некротизированные ткани, создает благоприятные условия для размножения возбудителя с образованием токсина и всасывания токсина в кровь.

При распространенной форме дифтерии зева воспаление захватывает не только миндалины, но также дужки, заднюю стенку глотки, язычок. При данной форме признаки интоксикации выражены более сильно, а на месте пленок после их отторжения остаются очаги некроза, которые позднее эпителизируются.

Токсическая форма дифтерии зева, кроме описанных выше местных изменений, характеризуется выраженным отеком слизистых оболочек ротоглотки и клетчатки шеи, увеличением лимфатических узлов и значительными признаками общей интоксикации.

Поражение внутренних органов при дифтерии определяется количеством токсина в крови. Характерно поражение сердца, периферических нервов, надпочечников и почек.

В конце первой — начале второй недели токсической дифтерии может развиться миокардит, который проявляется выраженной степенью дистрофии кардиомиоцитов (преимущественно жировой) и их некрозом, лимфомакрофагальной инфильтрацией интерстиция. Поражение сердца может быть настолько тяжелым, что приводит к смерти от острой сердечной недостаточности (так называемый ранний паралич сердца).

Поражение нервных стволов носит характер паренхиматозного неврита и сопровождается разрушением миелиновой оболочки, реже — шванновской оболочки и осевых цилиндров. Обычно процесс проявляется через 3—7 нед от начала заболевания. При этом развиваются периферические параличи мягкого неба, мышц шеи, туловища, конечностей, диафрагмы и других мышц. Опасными для жизни являются параличи дыхательной мускулатуры и мышц, ответственных за глотание. Через 2—2,5 мес от начала заболевания в результате поражения блуждающего нерва и сердечных интрамуральных ганглиев может развиться сердечная недостаточность и даже остановка сердца — так называемый поздний паралич сердца при дифтерии. Если ребенок перенес указанные критические состояния, функция пораженных нервов через 2—3 мес полностью восстанавливается.

35