Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

Ч е р н ы й а к а н т о з (acanthosis nigricans). Этим термином обозначают утолщенные гиперпигментированные участки кожи. Поражается кожа шеи, симметрично в области подмышечных впадин, наружных половых органов, промежности, заднего прохода и паховобедренных складок. Считают, что черный акантоз — диагностически ценный кожный маркер какого-либо сочетанного доброкачественного и злокачественного новообразования. Соответственно природе сочетанного процесса его подразделяют на два типа. 1-й тип — ”доброкачественный”, который составляет 80% всех наблюдений черного акантоза, развивается постепенно и обычно возникает в детстве или во время полового созревания. Он может развиваться как ауто- сомно-доминантное заболевание или быть вторичным процессом при ожирении или эндокринных нарушениях (в частности, при опухолях гипофиза и шишковидного тела), а также при сахарном диабете.

2-й тип — ”злокачественный”, который может быть следствием аномальной продукции различными опухолями факторов, стимулирующих эпидермальный рост. У людей среднего возраста или пожилых лиц этот вариант часто сочетается с аденокарциномой какого-либо органа. Возникновение черного акантоза может предшествовать появлению злокачественного новообразования, поэтому своевременная диагностика этого процесса имеет большую клиническую и прогностическую ценность.

Оба типа черного акантоза имеют сходные гистологические признаки. Отмечаются неравномерная, выраженная по-разному в разных участках гиперплазия эпидермиса, гиперкератоз и незначительная гиперпигментация клеток базального слоя; меланоцитарная гиперплазия не отмечается.

К о ж н а я п л о с к о к л е т о ч н а я п а п и л л о м а — доброкачественная опухоль из покровного эпителия, имеет вид ограниченных бородавчатых разрастаний с сосочковой поверхностью, размерами 1—2 см, иногда больше. При микроскопическом исследовании обнаруживаются сосочковые выросты многослойного плоского эпителия с сохранением дифференцировки слоев, хорошо выражены межклеточные мостики. Строма опухоли — соединительнотканные тяжи с сосудами. Иногда клетки базального слоя содержат много меланина, а роговой слой резко утолщен, такой вариант называется кератопапилломой.

Ф и б р о п а п и л л о м а (фиброэпителиальный полип, кожный фиброзный полип) — доброкачественная опухоль кожи, является одним из наиболее распространенных кожных новообразований и возникает обычно в среднем возрасте или у пожилых лиц на шее, туловище, лице, а также в зонах опрелостей (интертригинозного

126

дерматита). Опухоль имеет признаки, общие с папилломой — экзофитный рост и сосочковую поверхность, она соединена с поверхностью кожи с помощью маленькой и обычно тонкой ножки. Под микроскопом опухоль представляет собой экзофитные фиброз- но-васкулярные выступы, выстланные многослойным плоским эпителием с ороговением, характерен гипер- и паракератоз. В ткани опухоли обнаруживаются зоны ишемического некроза, вторичного отека и воспаления. Это результаты перекрута ножки опухоли, клинически весьма болезненного и сопровождающегося нарушениями кровоснабжения в ножке новообразования.

Еще одно нередкое образование, которое наблюдается в коже — э п и д е р м а л ь н а я к и с т а . Это опухолевидное образование различных размеров, редко более 5 см в диаметре. При гистологическом исследовании внутренняя выстилка кисты — эпителиоциты, напоминающие эпидермис, иногда они пролиферируют, формируя сосочки, содержимое — роговые массы и кристаллы холестерина.

Д е р м о и д н а я к и с т а (дермоид, тератома кистозная) возникает при нарушениях эмбриогенеза, существует с рождения или появляется в первые годы жизни, может располагаться всюду, но чаще на лице, в области носа, на волосистой части головы и шее. Это подкожная, безболезненная, медленно увеличивающаяся опухоль, покрытая нормальной по цвету кожей. Дермоидные кисты отличаются наличием выстилки, повторяющей структуру кожи со всеми ее придатками. Киста при гистологическом исследовании выстлана эпидермисом. Полость кисты содержит элементы эктодермы: волосы, сальные и потовые железы, роговые массы, липиды, хрящевую и костную ткани.

Кпорокам развития относят также волосяные кисты и их вариант — сальные кисты (стеатомы). Содержимое кист — аморфные массы

сналичием холестерина и жирных кислот.

Ке р а т о а к а н т о м а — быстро развивающееся новообразование, опухолеподобный кератоз, внешне и под микроскопом может напоминать высокодифференцированную плоскоклеточную карциному, но в отличие от нее спонтанно заживает без лечения. Мужчины болеют кератоакантомой чаще женщин, обычно после 50 лет. Как правило, эта опухоль возникает на открытых участках кожи в области щек, носа, ушей и тыльной поверхности кистей. Кератоакантома проявляется в виде узелка телесного цвета, имеющего куполообразную форму с западением в центральной части. Кратер опухоли заполняет кератиновая пробка. Диаметр новообразования варьирует от 1 до нескольких сантиметров.

127

Гистологически кератоакантома характеризуется наличием кратера, заполненного кератином и окруженного пролиферирующими эпителиальными клетками, формирующими солидные структуры, которые, как воротничок, охватывают кратер, и в виде неровных язычков погружаются в дерму. Эпителиоциты сравнительно крупные, имеют слабо выраженные признаки атипии и эозинофильную цитоплазму. Они синтезируют кератин без формирования зернистого слоя. Такой способ ороговения встречается в нормальном волосяном фолликуле и волосяной кисте, можно предположить, что кератоакантома — производное фолликулярного эпителия.

Предраковые состояния и злокачественные опухоли эпидермиса.

Предраковые состояния кожи — актинический кератоз, кожный рог, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра.

А к т и н и ч е с к и й к е р а т о з . Практически всегда перед малигнизацией в эпидермисе появляются диспластические изменения, аналогичные изменениям в других органах, выстланных многослойным плоским эпителием, например, в шейке матки. Поскольку диспластические изменения часто являются результатом хронического воздействия солнечных лучей, их называют актиническим (фотохимически активным) кератозом. Фотохимические поражения кожи солнечным излучением особенно часто встречаются у людей со светлой кожей. Сходные изменения вызывают ионизирующая радиация, некоторые углеводородные соединения и мышьяк. Поражения кожи имеют, обычно, менее 1 см в диаметре. Их цвет варьирует от рыжеватокоричневого до красного или телесного, а консистенция весьма грубая (наподобие наждачной бумаги). В некоторых из таких поражений вырабатывается так много кератина, что возникает кожный рог (см. ниже). Чаще поражаются открытые участки кожи: лицо, предплечья и тыльная сторона кистей. Такие же поражения возникают иногда на губах (актинический хейлит).

При актиническом кератозе клеточная атипия отмечается в основном в нижних слоях эпидермиса. Она может быть связана с гиперплазией клеток базального слоя или, напротив, с ранней атрофией, приводящей к диффузному уменьшению толщины эпидермиса в зоне новообразования. Атипичные базальные клетки, как правило, имеют признаки дискератоза, а также розовую или красноватую цитоплазму. Дерма содержит утолщенные эластические волокна (эластоз дермы), что расценивают как возможное нарушение продукции эластических волокон поврежденными солнечным излучением фибробластами. Отмечают утолщение рогового слоя, в отличие от нормальной кожи ядра в клетках этого слоя сохранены. Природа

128

актинического кератоза неизвестна. Весьма вероятно, что многие такие изменения кожи регрессируют или остаются стабильными в течение всей жизни. Однако большое их количество малигнизируется, что оправдывает хирургическое иссечение.

К о ж н ы й р о г (акрохордон, кератома роговая) — плоскоклеточная доброкачественная опухоль кожи в виде конического или линейного темного образования, состоящего из плотных роговых масс. Чаще возникает на открытых участках тела. Микроскопически в основании роговых масс выражены акантотические разрастания эпидермиса, в подлежащей дерме густой лимфогистиоцитарный инфильтрат

Б о л е з н ь Б о у э н а характеризуется тем, что изменения локализуются всюду, чаще на коже половых органов, век и туловища. Она расценивается как внутриэпителиальный (внутриэпидермальный) плоскоклеточный рак (карцинома in situ) и представляет собой четко ограниченные красные шелушащиеся бляшки, возможно их изъязвление. Микроскопически характерны гипер- и паракератоз, акантоз, встречаются многоядерные гигантские клетки, крупные овоидные клетки (педжетовы), атипические митозы. Межклеточные мостики сохраняются. В подлежащей дерме выраженный лимфогистиоцитарный инфильтрат. При длительном существовании возможен инвазивный рост с развитием малодифференцированного эпидермоидного рака.

Э р и т р о п л а з и я К е й р а , как и болезнь Боуэна, рассматривается как интраэпителиальный рак. Микроскопически характерны истончение зернистого и рогового слоев эпидермиса, наличие глубоко проникающих в ткань акантотических тяжей, представленных полиморфными клетками с небольшим числом митозов. Вокруг участков акантоза отмечается обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация на фоне резкого расширения сосудов.

П л о с к о к л е т о ч н ы й р а к к о ж и . У пожилых людей плоскоклеточный рак является наиболее распространенной опухолью среди тех, которые возникают на открытых участках кожи. Это новообразование чаще встречается у мужчин. Кроме солнечного излучения, предрасполагающими к малигнизации факторами являются: промышленные канцерогенные вещества (содержащиеся, в частности, в смолах и маслах); хронические язвы кожи; дренирующий остеомиелит с наличием кожных свищей; рубцы после ожогов; поглощение кожей соединений мышьяка; воздействие ионизирующей радиации. Люди с пигментной ксеродермой и лица с подавленным иммунитетом подвержены более высокому, чем здоровые, риску возникновения плоскоклеточного рака кожи.

129

Общепризнанной экзогенной причиной плоскоклеточного рака кожи является воздействие ультрафиолетовой части солнечного излучения на кератиноциты с повреждением их ДНК. Солнечный свет, по-видимому, обладает также непосредственным иммуноподавляющим действием на кожу, нарушает нормальную контрольную функцию антигенпредставляющих отросчатых клеток Лангерганса. Последовательности ДНК определенных вирусов (например, вируса папилломы человека HPV36) недавно обнаружены в ДНК, извлеченной из потенциальных клеток — предшественников плоскоклеточного рака. Таким образом возникновению новообразований кожи может способствовать хроническая вирусная инфекция. Наконец, некоторые химические агенты обладают прямым мутагенным эффектом, который реализуется путем выработки аддуктов ДНК с последующей активацией онкогенов.

Инвазивный рак кожи сопровождается ороговением в различной степени и может подвергаться изъязвлению. Гистологически для плоскоклеточного рака характерны пласты атипичного полиморфного эпителия, причем межклеточные мостики сохраняются. Выделяют рак с ороговением или без ороговения, веретеноклеточный рак, светлоклеточный рак типа аденоидного (со структурами, напоминающими железы).

Для рака кожи характерны различные степени гистологической дифференцировки и стадии по системе TNM (табл. 37.11).

Лишь около 5% случаев инвазивного рака кожи сопровождаются метастазами в регионарные лимфатические узлы, при прогрессии опухоли рак метастазирует лимфогенным и гематогенным путями.

Б а з а л ь н о - к л е т о ч н ы й р а к ( б а з а л и о м а ) — наиболее часто встречающаяся опухоль кожи.Обладает выраженным инфильтрирующим ростом, часто рецидивирует, но, как правило, не дает метастазов, поэтому правильнее включить ее в группу опухолей с местнодеструирующим ростом. В основном, она появляется в тех местах, которые постоянно подвергаются солнечному облучению (лицо и шея), бывает множественной. С одинаковой частотой встречается у лиц обоего пола, преимущественно в пожилом возрасте. Заболеваемость базально-клеточным раком кожи резко возрастает у лиц с пониженным иммунитетом (например, после иммуносупрессивной терапии) и при наличии дефектов в репарации ДНК.

Новообразование представлено бляшкой с жемчужным оттенком, иногда пигментированной. Опухоль может изъязвляться с формированием обширной глубокой язвы (ulcus rodens — язва с поверхностным разъеданием). Микроскопически характерны полиморфные

130

Таблица 37.11 Стадии распространения плоскоклеточного рака кожи

по системе TNM

T1 — опухоль диаметром до 2 см имеет экзофитный и поверхностный рост

Т2 — раковый узел диаметром 2–5 см прорастает в дерму

Т3 — новообразование более 5 см в диаметре или глубоко прорастающее в дерму

Т4 — опухоль прорастает в подлежащие ткани (мышцы, хрящевую или костную ткань)

N1 — на стороне первичного ракового узла выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, которые смещаются при пальпации

N2 — определяются пальпаторно смещаемые метастазы в лимфатических узлах либо только на стороне, противоположной к локализации опухоли, либо на обеих cторонах

N3 — обнаруживаются несмещаемые метастазы в регионарных лимфатических узлах на обеих сторонах по отношению к первичному раковому узлу

M1 — имеются отдаленные (гематогенные) метастазы

тяжи и комплексы мелких интенсивно окрашенных клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса, по периферии тяжа имеющие призматическую, в толще его — полигональную форму. Встречаются митозы. В типичных случаях отмечается феномен ”скапливания”, т.е. скопления и тяжи опухолевых клеток ”сползают” с базальных слоев эпителия, как капли проникая в дерму.

Выделяют поверхностный мультицентрический тип базалиомы

(характеризуется множественными клеточными тяжами, врастающими в дерму), склеродермоподобный (со склерозом и гиалинозом стромы), фиброэпителиальный типы, а также базалиомы: аденоидную, характеризующуюся формированием железистоподобных и кистозных структур;

ослизненную; пигментированную; трихобазалиому (содержит пилоидные или волосоподобные) структуры; базально-плоскоклеточный рак.

Р а к и з т а к т и л ь н ы х к л е т о к ( к л е т о к М е р к е л я ) . Эта редкая опухоль происходит из малочисленных механорецепторов эпидермиса, которые относятся к производным нервного гребня и называются тактильными (осязательными) клетками (клетками Меркеля). Рак из клеток Меркеля — весьма злокачественное новообразование, локализуется чаще в области головы и шеи и дает ранние отдаленные

131

метастазы. Паренхима новообразования состоит из комплексов мелких круглых клеток, содержащих цитоплазматические гранулы нейросекреторного типа. Эта первичная опухоль эпидермиса может напоминать метастатическую мелкоклеточную карциному легкого или некоторые лимфомы, протекающие с поражением дермы.

Опухолеподобные процессы и опухоли дермы. Среди клеток многочисленных структурных компонентов дермы, не относящихся к придаткам кожи, следует выделить гладкомышечные клетки, перициты, фибробласты, элементы нервной ткани и эндотелий. Все эти клетки могут стать источниками опухолевого роста. В большинстве случаев опухоли кожи, происходящие из перечисленных тканевых элементов, не отличаются от аналогичных опухолей других локализаций. Мы рассмотрим только новообразования, часто встречающиеся и более типичные именно для кожи.

Дерматофиброма (гистиоцитома, склерозирующаяся гемангиома, ангиофиброматоз и т.д.). Эта опухоль встречается у людей среднего возраста, чаще возникает на нижних конечностях. Как правило, она безболезненна. Внешне представляет собой рыжевато-коричне- вую плотную папулу или имеет вид узелка, размер редко превышает 1,5 см в диаметре. Активно растущие новообразования иногда достигают нескольких сантиметров в диаметре. Свойство вдавливаться внутрь при сжимании с боков является важным отличительным признаком от узловой формы меланомы, которая, напротив, при сжатии выдается с поверхности кожи.

Большое количество синонимов отражает выраженный полиморфизм новообразования. Микроскопически выделяют простую, липидную, сидеротическую и смешанную разновидности. Все виды опухоли построены однотипно: видны многочисленные капилляры, между ними соединительная ткань, в которой определяются веретенообразные фибробласты, располагающиеся скоплениями и формирующие ритмичные завихрения — ”муаровые” структуры. Для липидной формы характерно наличие гистиоцитов с пенистой цитоплазмой, чередующихся с небольшим количеством фибробластов, а также гигантских клеток Тутона. В сидеротической форме отмечается большое количество гемосидерофагов, при простой форме макрофагальногистиоцитарный компонент практически отсутствует. Для всех разновидностей дерматофибромы характерны гиалиноз и фиброз. Нередко опухолевые фибробласты распространяются в подкожную жировую клетчатку. В большинстве случаев отмечают особую форму эпидермальной гиперплазии, которая характеризуется акантозом и гиперпигментацией акантотических выростов.

132

В ы б у х а ю щ а я д е р м а т о ф и б р о с а р к о м а — злокачественный аналог дерматофибромы. Эта высокодифференцированная первичная фибросаркома кожи растет медленно, характеризуется инфильтрирующим ростом и склонностью к рецидивам, метастазы дает редко. Внешне опухоль представляет собой плотный, четко ограниченный узелок, возникающий обычно на туловище. Часто опухоль проявляется в виде скоплений выступающих узелков внутри плотной бляшки, которая иногда изъязвляется. Микроскопически ткань опухоли отличается обилием клеток — опухолевых фибробластов, формирующих фигуры завихрений. Митозов мало. В отличие от дерматофибромы эпидермис обычно становится более тонким. Нередко отмечают прорастание опухоли в подкожную жировую клетчатку, что препятствует ее полному хирургическому удалению.

Сосудистые опухоли дермы включают доброкачественные новообразования, (капиллярные и кавернозные гемангиомы), пороки развития (капиллярная гемангиома), многоочаговые ангиопролиферативные поражения (саркома Капоши) и злокачестенные сосудистые опухоли (ангиосаркомы). Учитывая рост числа ВИЧ-инфициро- ванных лиц, наиболее важной из злокачественных опухолей

внастоящее время является саркома Капоши.

Ка п и л л я р н а я г е м а н г и о м а — новообразование, основную массу которого составляют сосуды капиллярного типа. Это частая сосудистая опухоль у детей. Локализуется в коже, печени, по ходу желудочно-кишечного тракта. Особенно часто поражается кожа лица вокруг естественных отверстий. У детей кожные ангиомы обладают быстрым ростом, могут проникать в подкожную клетчатку, рецидивировать. В коже опухоль выглядит как дольчатый синюшный или темно-красный или коричневатый узел. Микроскопически опухоль построена из эндотелиальных трубочек, стенки которых состоят из 1—2 слоев клеток, расположенных на базальной мембране. Сосудистые просветы неравномерные, узкие или широкие, встречаются участки кавернозного строения и очаги склероза.

С а р к о м а К а п о ш и характеризуется появлением на кистях и стопах множественных, иногда симметричных и сливающихся узлов, которые часто изъязвляются. Отмечаются зуд и болезненность. Кожа над узлами становится огрубевшей, синюшной, присоединяются отек конечностей и кровоизлияния. Возможна генерализация с появлением узлов опухоли в органах желудочно-кишечного тракта, легких, лимфатических узлах. При микроскопическом исследовании отмечается большое количество сосудов, обычно капиллярного типа, многие тонкостенные сосуды резко расширены и переполнены

133

кровью. Иногда преобладает пролиферация лимфатических сосудов. Характерны разрастания веретенообразных, связанных со стенками сосудов клеток, формирующих пучки. В опухоли нередки фокусы некроза, кровоизлияния, воспалительная инфильтрация.

При заболеваниях кожи могут отмечаться нарушения ее пигментации в виде уменьшения или увеличения количества меланина, кроме того, меланоциты могут стать источником злокачественной опухоли — меланомы. Основные нарушения пигментации представлены в таблице 37.12.

Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса, их количество колеблется в разных участках кожи. Под влиянием тирозиназы в специальных органеллах — меланосомах из тирозина синтезируется пигмент меланин. В меланосомах меланин может выделяться во внеклеточное пространство, где его захватывают кератиноциты. В этих клетках под действием лизосомальных ферментов меланин расщепляется. Главное назначение меланина — защита подлежащих тканей от ультрафиолетового излучения. Цвет кожи (в том числе интенсивность загара у лиц с белой кожей) связан не столько с количеством меланоцитов, сколько с содержанием в них меланина.

Нарушения пигментации могут быть ограниченными (очаговыми) или распространенными, проявляются либо уменьшением, либо увеличением количества пигмента. Гипопигментация проявляется альбинизмом и витилиго.

А л ь б и н и з м — заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Меланоциты в организме имеются, но в них нет синтеза меланина в связи с отсутствием тирозиназы. Это можно доказать с помощью гистохимического определения в меланоцитах активности тирозиназы. У альбиносов светлые волосы, бледная кожа и розовая окраска глаз.

Таблица 37.12 Нарушения пигментации. Меланоцитарные опухоли

134

Ви т и л и г о — нарушение пигментации, для которого характерно появление на коже молочно-белых депигментированных макул.

Улюдей со светлой кожей до появления загара изменения могут быть незаметны. Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов, что было доказано с помощью электронной микроскопии. Вероятные причины гибели меланоцитов — их аутоиммунное разрушение или образование токсичных промежуточных продуктов меланогенеза, разрушающих меланоциты. Аутоиммунный характер патологии более доказан, у части больных отмечены антитела к меланину и сочетание витилиго с аутоиммунными заболеваниями — пернициозной анемией, болезнью Аддисона, аутоиммунным тиреоидитом. Обнаружены аномалии клеток Лангерганса эпидермиса и Т-лимфо- цитов периферической крови, что свидетельствует о возможном участии в патогенезе витилиго отклонений в клеточно-опосредованном иммунитете. Депигментированные очаги могут также появляться в участках воспаления кожи (при лепре или сифилисе), ожогов и т.д.

Повышенное отложение меланина проявляется разнообразными процессами, к которым относятся веснушки, хлоазма (меланодермия, меланоз), лентиго, пигментные невусы, а также злокачественная опухоль из меланоцитов — меланома.

Ве с н у ш к и — наиболее распространенные пигментные изменения кожи у людей со светлой кожей, особенно в детском возрасте. Веснушки представляют собой маленькие (1—10 мм в диаметре) рыжеватые или светло-коричневые макулы, которые впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Однажды возникнув, веснушки исчезают зимой и появляются снова весной в своеобразном цикличном режиме. Гиперпигментация, появляющаяся в элементах веснушек, обусловлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса. Количество меланоцитов не превышает показатели нормы, хотя некоторые из этих клеток могут быть увеличены в размере.

Хл о а з м а (меланодермия, мелазма, меланоз кожи) — избыточное отложение меланина в коже, более выраженное, чем в элементах веснушек. Меланодермия часто возникает во время беременности, при приеме пероральных контрацептивов, некоторых заболеваниях женской половой сферы, глистных инвазиях, заболеваниях печени, может быть идиопатической. Характерны четко очерченные более или менее симметричные зоны гиперпигментации (макулы) на лице — щеках, висках и на лбу с обеих сторон. Они различных оттенков и разной величины, их неправильные очертания имеют четкие границы. Пигментные пятна вокруг рта, как правило, являются ранним

135