Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

пластинки тусклая, серовато-красного цвета, из гаверсовых каналов выделяется гной. Костный мозг диффузно пропитан гноем. У детей при этом нередко происходит отделение эпифиза кости.

О с т р ы й г е м а т о г е н н ы й о с т е о м и е л и т подразделяют на местный (очаговый) и генерализованный (септическй). У детей болезнь начинается остро, характеризуется появлением в кости выраженной боли распирающего характера и ограничением движений пораженной конечности, высокой лихорадкой. Для остеомиелита взрослых характерно постепенное начало с появлением прогрессирующей боли в области пораженной кости и умеренной температуры. Клиническая картина больше напоминает хроническое течение заболевания. Септические формы острого остеомиелита могут протекать молниеносно и заканчиваться летально. Острый очаговый гематогенный остеомиелит может заканчиваться выздоровлением через 2—3 мес после начала заболевания и лечения — так называемая обрывная форма течения, или продолжаться в течение 6—8 мес —

затяжная форма.

Х р о н и ч е с к и й г е м а т о г е н н ы й о с т е о м и е л и т развивается как следствие острого гематогенного остеомиелита. Его подразделяют на вторичный хронический остеомиелит и атипичные формы — абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и др.

Вторичный хронический гематогенный остеомиелит характеризуется образованием очагов гнойного воспаления костного мозга, вокруг которых разрастается грануляционная ткань. В прилежащих к абсцессам участках кости развивается некроз, происходит резорбция и секвестрация некротизированных участков, в результате чего образуются полости, содержащие костные секвестры. Вблизи очага нагноения выражено периостальное костеобразование, в результате чего кости резко утолщаются, деформируются, в них образуются свищи, через которые иногда выделяются небольшие костные секвестры. Надкостница неравномерно утолщена и склерозирована. В мягких тканях, окружающих зону поражения кости, рубцовые изменения, кожа атрофична, гиперемирована.

Излечение возможно только после хирургической санации очага гнойного воспаления костного мозга и кости. Как осложнения возможны патологические переломы пораженной кости, образование ложных суставов, кровотечение из свищей, вторичный амилоидоз, иногда сепсис и возникновение опухоли.

Абсцесс Броди — это с самого начала вялотекущий внутрикостный абсцесс. Он чаще развивается у молодых людей после окостенения эпифизарной пластинки роста и локализуется в губчатом веще-

76

стве верхнего или нижнего эпифиза большеберцовой кости, в метафизах бедренной или плечевой костей, реже в других длинных трубчатых костях, иногда в костях позвоночника, стопы и др. Размеры очага воспаления обычно не превышают 3—4 см. Скопление гноя окружено пиогенной мембраной, в которой, помимо нейтрофилов, много плазматических клеток, эозинофилов, гистиоцитов. Вокруг абсцесса кость склерозируется и свищи почти никогда не образуются, деформация кости практически отсутствует.

Клинически при образовании абсцесса Броди в пораженной кости появляются периодические боли, преимущественно ночью и при перкуссии, которые сопровождаются невысокой температурой. При лечении прогноз благоприятный.

Склерозирующий остеомиелит Гарре — скорее последствие остеомиелита, чем воспаление кости. Абсцессы и вообще признаки воспаления отсутствуют, но выражен веретенообразный остеосклероз кортикальной пластинки диафиза бедренной, большеберцовой, плечевой и других костей с наличием в ней мелких секвестров. Костномозговая полость пораженной кости сужена, иногда облитерирована. Болезнь проявляется болью и припухлостью над областью поражения кости, протекает со сменой ремиссий и обострений, чаще развивается у мужчин в возрасте 20—30 лет. Прогноз благоприятный.

Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й м у л ь т и ф о к а л ь - н ы й о с т е о м и е л и т — заболевание детского возраста неясной этиологии, которое характеризуется негнойным воспалением в метафизах длинных костей, но могут быть поражены ключица, кости запястья и предплюсны, позвоночника, таза, ребер, грудины. Микроорганизмы не выявляются. Морфологически в межтрабекулярных пространствах наблюдаются умеренно выраженные лимфо-плазмо- цитарные и макрофагальные инфильтраты с небольшими очагами полиморфноядерных лейкоцитов и разрастанием рыхлой соединительной ткани. По краям зон воспаления и субпериостально умеренный остеосклероз.

Клинически болезнь проявляется болью и припухлостью тканей над зоной поражения кости. Периоды обострения сменяются ремиссиями, которые длятся иногда несколько лет. Прогноз благоприятный.

Опухоли и опухолеподобные образования костей и хряща — это большая и специальная область онкологии. Доброкачественные опухоли из костной ткани называются остеомами, а злокачественные — остеосаркомами. Доброкачественные опухоли из хряща носят название хондромы, злокачественные — хондросаркомы соответственно.

77

Механизмы их развития, принципиальные особенности опухолевого роста и признаки доброкачественности и злокачественности полностью соответствуют общим закономерностям онкогенеза. Поэтому в лекции имеет смысл привести сведения лишь о наиболее часто встречающихся опухолях костной и хрящевой ткани для того, чтобы показать, с одной стороны, общность их патогенеза с другими опухолями, с другой — особенности этих опухолей.

Костеобразующие опухоли. О с т е о м а — доброкачественная медленно растущая опухоль с четкими границами, обычно не больше 3 см в диаметре, может возниать в любых костях в виде плотных компактных костных образований с дольчатой поверхностью. Тканевой атипизм заключается в отсутствии в остеоме регулярной системы гаверсовых каналов, активных остеобластов и остеокластов, в сужении костномозгового пространства, в котором может разрастаться фиброретикулярная ткань.

О с т е о и д — о с т е о м а — доброкачественная опухоль в виде зернистой массы красного цвета около 1 см в диаметре, с четкими границами, обычно встречается у детей и подростков. Поражает любые кости скелета, но чаще бедренную, большеберцовую и плечевую кости, нередо также кости позвоночника. Для больных характерны сильные боли в области поражения, особенно в ночное время. Тканевой атипизм проявляется в образовании переплетающихся трабекул остеоидной и незрелой костной ткани, ограниченной активными остеобластами. При неполном удалении опухоль может рецидивировать.

О с т е о с а р к о м а , или о с т е о г е н н а я с а р к о м а — злокачественная опухоль костей, составляет около 20% всех сарком скелета.

Взависимости от преобладания тех или иных клеток — источников опухолевого роста — выделяют 3 варианта остеосаркомы — остеобластический, хондробластический и фибробластический. По кли- нико-морфологическим особенностям выделяют центральную, или костномозговую, остеосаркому и периферическую, или поверхностную, остеогенную саркому.

Центральная остеосаркома — наиболее часто встречающаяся форма остеосарком, состоит из клеток, продуцирующих атипичный остеоид и костные структуры. Веретеновидные одноядерные клетки с многочисленными атипичными митозами, а также гигантские остеокластоподобные клетки могут располагаться беспорядочно или образовывать рисунок, напоминающий елочный или муаровый.

Встроме опухоли незначительное количество атипичного остеоида.

Вопухоли, макроскопически имеющей желто-коричневый цвет,

78

чередуются участки плотной и мягкой консистенции, в мягкотканных очагах — некрозы, кисты, кровоизлияния.

Центральная остеосаркома возникает, главным образом, в детском и молодом возрасте, поражает любые кости, но чаще располагается в метафизах длинных костей, особенно часто в дистальных метафизах бедренной и проксимальных метафизах большеберцовой кости. Опухоль может иметь несколько разновидностей. Метастазирует гематогенно, может давать рецидивы. Прогноз неблагоприятный.

Периферическая остеосаркома первоначально возникает в компактном слое кости и поэтому носит название поверхностной. Она имеет несколько вариантов, но в целом характеризуется наличием веретеновидных атипичных клеток с неправильными митозами, клетки располагаются в опухолевом остеоиде. Здесь же могут образовываться очаги хондроидной ткани, иногда остеосклероза. Костный мозг в опухоли отсутствует. Опухоль серо-голубоватого цвета, часто имеет вид дольчатого образования, состоящего из костных

ихрящевых участков, прорастает в кортикальную пластинку, но редко распространяется на костномозговой канал.

Опухоль в основном поражает людей в возрасте 30—40 лет, изредка обнаруживается у детей и у лиц после 60 лет. Наиболее типичная локализация — бедренная, большеберцовая, плечевая кости. При радикальном и своевременном удалении опухоли прогноз благоприятный, за исключением таких форм, как, например, низкодифференцированная поверхностная остеосаркома, где прогноз чаще бывает неблагоприятным, даже при широком удалении новообразования.

Хрящеобразующие опухоли. Х о н д р о м а — доброкачественная опухоль, построенная по типу гиалинового хряща, размером от 1 см до 25—30 см, локализующаяся обычно в костях кисти и стопы, несколько реже — в длинных трубчатых костях, ребрах, лопатке, в грудине, костях таза. Выделяют энхондрому, которая локализуется в центре кости, и периостальную, или кортикальную, хондрому, располагающуюся в надкостнице или под ней. Тканевой атипизм заключается в беспорядочном расположении различной величины

иформы хондроцитов с мелкими пикнотичными ядрами. Опухоль четко отграничена от окружающих тканей, на разрезе серого цвета, плотной консистенции. Иногда в ней появляются очаги некроза, кровоизлияния, ослизнение.

Хондрома составляет 12% всех опухолей костей, обнаруживается в любом возрасте, но чаще в 30—40 лет. Малигнизируется редко.

79

При радикальном удалении опухоли прогноз благоприятный, при неполном удалении — рецидивирует.

Имеются и другие варианты доброкачественых хрящеобразующих опухолей — остеохондрома, хондробластома, хондромиксоидная фиброма и др., имеющие свои морфологические особенности, но по пато- и морфогенезу, а также прогнозу мало отличающиеся от хондромы.

Х о н д р о с а р к о м а — злокачественная опухоль, клетки которой продуцируют хрящ. Имеется несколько разновидностей этой опухоли — дифференцированная хондросаркома, периостальная хондросаркома, мезенхимальная хондросаркома и др. Хондросаркома составляет 10% всех злокачественных опухолей костей. По локализации выделяют центральную (костномозговую) и периферическую (юкстокортикальную) хондросаркомы, а также первичную, сразу возникающую как хондросаркома, и вторичную, развивающуюся при малигнизации доброкачественных опухолей. Опухоль представляет собой хондроидный матрикс, в котором расположены атипичные, часто двухъядерные и многоядерные хрящевые клетки с неправильными митозами. Опухоль без четких границ, на разрезе голубоватосерого цвета с очагами обызвествления, некроза, ослизнения.

Хондросаркома поражает в основном средний и пожилой возраст, вторичная хондросаркома нередко возникает у молодых людей. Поражается любая кость, но чаще ребра, грудина, кости таза, верхние концы бедренной и плечевой костей. Низкодифференцированные формы хондросаркомы метастазируют гематогенно в легкие и другие органы, высокодифференцированные — метастазируют поздно и не всегда. Опухоль склонна к рецидивированию. Пятилетняя выживаемость составляет 45—60%.

Костномозговые опухоли составляют достаточно большую группу опухолей костей, среди которых примером может быть саркома Юинга — злокачественная опухоль, развивающаяся в основном в детском и юношеском возрасте. Опухоль состоит из плотно расположенных атипичных мелких клеток с гиперхромными ядрами с неправильными митозами и с плохо различимой цитоплазмой, богатой гликогеном. Матрикс практически не определяется. Опухоль мягкая с многочисленными кровоизлияниями и некрозами, растет преимущественно в диафизах и метафизах длинных костей, в костях таза, позвоночника, в ребрах. Сопровождается прогрессирующей анемией.

Опухоль растет довольно быстро, метастазирует уже в течение 1-го года существования в кости, затем гематогенно в легкие и лимфатические узлы, в связи с чем прогноз неблагоприятен.

80

В группу опухолей костей входят опухоли, отличающиеся большим разнообразием. Среди них фибромы и фибросаркомы кости, доброкачественная и злокачественая гистиоцитомы кости, хондрома, адамантиномы длинных костей, ряд опухолеподобных заболеваний. Все они являются предметом специального рассмотрения.

Заболевания суставов иногда обусловлены дефектами их развития, они могут быть вызваны инфекционными возбудителями, а также являться звеном патогенеза и проявлением различных метаболических и иммунных заболеваний, в суставах развиваются и опухоли.

Среди дефектов развития суставов наибольшее значение имеют

дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра. Патогенетически это два порока развития, но они, как правило, связаны друг с другом и протекают как одно заболевание, обусловленное врожденным недоразвитием тазобедренного сустава, что приводит к подвывиху или вывиху головки бедренной кости. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, девочки страдают

в8—10 раз чаще мальчиков, причем дефект развивается в 10 раз чаще у детей, родившихся в ягодичном предлежании. У больных вертлужная впадина уменьшена в размерах и уплощена, шейка бедренной кости укорочена, связка ее головки гипертрофирована, капсула сустава утолщена. Обычно отмечается недоразвитие ягодичной мускулатуры. Врожденный вывих бедра чаще бывает односторонним, что обусловливает хромоту. При двустороннем вывихе бедра, который наблюдается в 7 раз реже, чем односторонний, возникает ”утиная” походка, выражен поясничный лордоз.

Прогноз в целом благоприятный, особенно если с рождения проводится консервативное лечение. В запущенных случаях используют оперативную коррекцию порока тазобедренного сустава

Инфекционные заболевания суставов — артриты — вызывают различные инфекционные возбудители — бактерии, чаще других гонококк, патогенные грибы, реже — вирусы и трепонемы. Возбудители попадают в сустав при его ранении гематогенным, а также лимфогенным путем из источника инфекции, чаще хронического, или при острой инфекции, сопровождающейся бактериемией или виремией. Обычно воспаление развивается в одном крупном суставе, но

в10% случаев имеет место полиартрит. В воспалительный процесс могут быть вовлечены все элементы сустава — кости, хрящи, синовиальные оболочки, связки и т.д., однако в большинстве случаев воспаление начинается с экссудативного синовита. В зависимости от характера экссудата инфекционный артрит может быть серозным,

81

серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным. Наибольшее значение среди этих заболеваний имеют бактериальный и туберкулезный артриты.

Б а к т е р и а л ь н ы й а р т р и т — тяжелое воспалительное заболевание обычно одного крупного сустава. Эти артриты принято делить на гонококковые, составляющие половину всех инфекционных артритов, и негонококковые. Гонококковый артрит вызывается Neisseria gonorrhoeae, протекает с умеренной болью, вызывает относительно небольшие воспалительные изменения сустава и хорошо поддается специальному лечению. Негонококковые артриты могут быть вызваны золотистым стафилококком, β -гемолитическим стрептококком группы А, гемоглобинофильными бактериями, грамотрицательной и анаэробной инфекцией.

Морфологическая картина острой фазы артрита характеризуется развитием серозного воспаления и складывается из гиперемии

иотека синовиальной оболочки, капсулы сустава и периартикулярных тканей, увеличения количества и помутнения суставной жидкости, в которой обнаруживаются свертки фибрина, нейтрофилы

илимфоциты. Суставной хрящ в эту фазу не изменен. Если воспаление продолжается, то в синовиальной оболочке нарастают пролиферация и десквамация покровных синовиоцитов и гипертрофия ворсин, появляются очаги фибриноидного набухания, покрытые фибрином. Фибриноидное набухание, разволокнение и лимфо-гистиоцитарная инфильтрация рапространяются и на капсулу сустава. При активном лечении серозного артрита все изменения исчезают и обычно не остается никаких последствий перенесенного заболевания.

Гнойное воспаление сустава может протекать в виде гнойного синовита, флегмоны капсулы, гнойного панартрита. В начале воспаления экссудат носит серозный характер, но вскоре он становится гнойным или гнойно-геморрагическим. В синовиальной оболочке выраженная диффузная лейкоцитарная инфильтрация с развитием в синовии очагов некроза и грануляционной ткани, наползающей в виде паннуса на суставной хрящ. В нем образуются очаги дистрофии и некроза, приводящие к секвестрации значительных участков хряща. Возникает выраженная деструкция суставных поверхностей. Количество синовиальной жидкости увеличивается, нарастает отек тканей в области сустава и увеличение его размеров, что сопровождается острой болью и малоподвижностью сустава. При прогрессировании гнойного синовита может развиваться флегмона капсулы сустава, а при дальнейшем распространении экссудата возникает гнойный панартрит, сопровождающийся значительной деструкцией

82

хряща, внутрисуставных связок и эпифизов костей. В этот период могут развиться осложнения в виде параартикулярной флегмоны, тромбофлебита, иногда появляется сепсис. В исходе гнойного артрита в суставе часто возникают фиброзные изменения, нередко

собызвествлением, а иногда и оссификацией, с облитерацией полости сустава и развитием анкилоза.

Ту б е р к у л е з н ы й а р т р и т — хроническое бактериальное заболевание, характеризующееся поражением одного крупного сустава. Чаще других возникает туберкулезный артрит тазобедренного или коленного суставов. Поражение суставов связано в основном

сгематогенным распространением микобактерий туберкулеза, но может носить и токсико-аллергический характер. В первом случае источником артрита является первичный туберкулезный очаг в легких, кишечнике или в лимфатических узлах, откуда гематогенным путем возбудитель попадает в красный костный мозг эпифизов

иметафизов костей, где формируются туберкулезные гранулемы. При прогрессировании процесса туберкулезное воспаление распространяется на прилежащий сустав. Поэтому в практике обычно говорят не о туберкулезном артрите, а о костно-суставном туберкулезе и выделяют 3 стадии его течения: преартритическую, артритическую и постартритическую.

Впреартритической стадии в костном мозге эпифиза или метафиза кости возникает очаг туберкулезного воспаления, который при неблагоприятных условиях прогрессирует, увеличивается в размерах, образует специфическую гранулематозную грануляционную ткань с очагами казеозного некроза и распространяется на сустав.

Вартритическую стадию процесса в синовиальной оболочке развивается специфическое грануломатозное воспаление, вокруг которого появляется неспецифическая перифокальная реакция в виде скопления серозного экссудата. По мере затихания туберкулезного процесса происходит рассасывание перифокального экссудата, рубцевание очагов казеозного некроза и гранулем.

Постартритическая фаза характеризуется выраженной деформацией сустава и нарушением его функции. В этой фазе нередко происходит обострение процесса. При прогрессировании или обострении туберкулезного артрита увеличивается зона казеозного некроза и могут возникать осложнения в виде формирования околосуставных абсцессов, содержащих гной и казеозные массы, которые могут прорываться через образующиеся свищи. Если же туберкулезные абсцессы не прорываются наружу, вокруг них образуется капсула и нередко они подвергаются обызвествлению. Длительно текущий костно-

83

суставной туберкулез, особенно сопровождающийся образованием абсцессов и свищей, может осложняться развитием вторичного амилоидоза.

То к с и к о - а л л е р г и ч е с к и й т у б е р к у л е з н ы й п о л и а р - т р и т в 1902 г. был описан А.Понсе и носит его имя. Полиартрит Понсе характеризуется иммунным воспалением многих, преимущественно мелких суставов конечностей. Процесс локализуется в синовиальных оболочках, в которых превалирует параспецифическая (или неспецифическая) воспалительная реакция в виде васкулитов с фибриноидным некрозом стенок сосудов, отека, лимфоцитарных инфильтратов, гипертрофии ворсин, которая иногда может приводить к образованию спаек синовии и тугоподвижности суставов.

Примером поражения суставов иммунной природы является р е в м а т о и д н ы й а р т р и т — хроническое заболевание из группы ревматических болезней, основу которых составляет системная дезорганизация соединительной ткани, в данном случае — с поражением преимущественно периферических суставов. Страдают чаще женщины. Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, этиология которого точно неизвестна, но предполагается, что она, возможно, связана с микобактериями, а также с вирусами, особенно с вирусом Эпстайна—Барр. Предположение основано на том, что имеется антигенная схожесть (мимикрия) между этим вирусом, коллагеном II типа тканей суставов и эпитопами β-цепи HLA-DR, что может индуцировать аутоиммунный ответ. Кроме того, показано, что антигены микобактерий могут вызывать пролиферацию неактивных Т-лимфоцитов в синовиальной оболочке суставов. Наконец, доказана генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту. Все эти факторы индуцируют иммунный ответ либо против антигенов предполагаемых возбудителей, либо против микробов-коммен- салов, но из-за антигенной мимикрии он направлен на собственные антигены, что вызывает аутоагрессию и хроническое воспаление. При этом надо заметить, что аутоантигены, вызывающие аутоиммунизацию, точно не установлены. Предполагается, что они могут входить в состав коллагена II типа либо так называемого RANA — ядерного антигена ревматоидного артрита, либо это гликопротеин gp39 суставного хряща.

В патогенезе ревматоидного артрита важнейшая роль отводится нарушениям функций CD4+ Т-клеток типа Th1. Активация таких Т-клеток инициируют развитие синовита, продуцируя многочисленные цитокины. В результате активируются и пролиферируют

84

макрофаги, В-лимфоциты, эндотелий капилляров синовиальной оболочки суставов, синовиоциты. Кроме того, продуцируются разнообразные антитела, в том числе класса IgМ, иногда IgG, а также IgА или IgЕ к Fc-фрагменту IgG, получившие название ”ревматоидный фактор”. При этом в синовиальной оболочке образуются и антитела, и антигены. Например, ревматоидный фактор класса IgG продуцируется плазматическими клетками синовиальной оболочки как антитела. Однако одно из этих антител является антигеном, поэтому после их образования они образуют комплекс антигенантитело, к которому присоединяется комплемент, обладающий выраженным хемотаксическим действием для клеток воспалительного инфитльтрата, в первую очередь для нейтрофильных лейкоцитов, и тем самым поддерживается воспаление в суставе. Однако ревматоидный фактор обнаруживается не всегда, но вместе с тем его участие

вформировании внесуставных поражений при ревматоидном артрите установлено.

Существует еще одна гипотеза развития синовита при ревматоидном артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов, которые приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками. В синовиоцитах обнаруживают изменения экспрессии молекул, ре-

гулирующих апоптоз (например, CD95) и некоторых протоонкогенов (ras и myc), возможно под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНОα. Эти изменения не вызывают опухолевой мутации, но усиливают экспрессию молекул адгезии, которые участвуют во взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса и активируют синтез ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструкцию сустава.

При ревматоидном артрите повреждения возникают не только

всуставах, но ведущим патологическим процессом является именно синовит. В его патогенезе и морфогенезе выделяют 3 стадии.

В1-й стадии синовита синовиальная оболочка становится отечной, полнокровной, с очагами мукоидного и фибриноидного набухания, с кровоизлияниями. В полости сустава накапливается серозный экссудат, часть нейтрофилов которого содержит ревматоидный фактор. Такие клетки носят название рагоциты, они выделяют медиаторы воспаления. Часть ворсин синовии, подвергшихся фибриноидному некрозу, образует плотные слепки, так называемые ”рисовые тельца”. Выражены пролиферативно-некротические васкулиты мелких венул и артериол синовии, обусловленные фиксацией в их стенках иммунных депозитов. Изменения хряща не выражены, стадия может протекать в течение нескольких лет.

85