Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

нечного пятна — umbra) — это зона вокруг инфаркта, в которой объемный мозговой кровоток снижен до уровня, достаточного лишь для поддержания жизнеспособности нейронов, но не их функционирования. В области пенумбры у больного объемный мозговой кровоток снижен до 23—10 мл (при норме 58 мл) на 100 г вещества мозга в минуту. Установлено, что пенумбра не является стабильной, гомогенной и четко очерченной зоной. Ее состояние определяется уровнем церебральной перфузии, глутамата, активности Са-каналов и др. В зоне ишемической полутени различают два типа эксайтотоксического повреждения нейронов: быстрое, опосредованное NMDA-ре- цепторами (рецепторы селективно активируются синтетическим аналогом глутамата N-метил-D-аспартатом), и медленное, опосредованное рецепторами АМРА (α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изо- ксазолпропионовая кислота) и каината. В зоне пенумбры нейроны могут погибать путем апоптоза, обусловленного разобщением транснейрональных связей. Микроскопически в этой зоне обнаруживаются неизмененные нейроны, нейроны с явлениями хроматолиза и гиперхроматоза цитоплазмы, нейроны с признаками ишемических изменений, а также выпадения единичных или многих нейронов.

Морфогенез и хронометрирование процессов, происходящих при ишемическом инфаркте мозга, имеет практическое и теоретическое значение. Изменения ткани мозга в области инфаркта подразделяют на три стадии: 1) развитие некроза; 2) разжижение, или резорбция (начало организации); 3) формирование рубца с полостью или без нее. При морфологическом исследовании инфаркта мозга получены следующие результаты:

•1 ч после начала ишемии — набухание периваскулярных глиоцитов;

•2 ч — набухание эндоплазматической сети нейронов и астроцитов;

•3—24 ч — ишемическое изменение нейронов: пикноз ядер и перикариона, гиперэозинофилия цитоплазмы;

•5 ч — набухание аксонов в виде аксональных шаров вблизи инфаркта;

•7—25 ч — трансформация моноцитов и микроглиоцитов в зернистые шары (наибольшее их количество определяется на 15-е сутки), пролиферация перицитов;

•12 ч — инфильтрация зоны инфаркта полиморфноядерными лейкоцитами, их количество достигает максимума на 3-и сутки;

•24 ч — появление признаков отека в зоне инфаркта;

156

•30—48 ч — пролиферация эндотелиальных клеток сосудов микроциркуляции, диапедезные кровоизлияния, пролиферация астроцитов;

•3-и сутки — появление макроскопических изменений в зоне инфаркта, которые достигают максимума на 15—21-е сутки;

•21-е сутки — формирование глиомезодермальной кисты;

•1—1,5 мес — завершение организации мелких инфарктов,

инфаркты средних и более крупных размеров подвергаются организации значительно позднее.

Стенка кистообразной полости, которая наиболее часто формируется на месте инфаркта, образована аргирофильными, коллагеновыми и глиальными волокнами. В ней определяются новообразованные сосуды, макрофаги. Вблизи от полости наблюдается изоморфный или гетероморфный глиоз, видны аксональные шары

спетрификацией, склерозированные микрососуды. Если инфаркт был красным, то стенки кисты окрашиваются в бурый цвет в связи

снакоплением макрофагов, нагруженных гемосидерином. Сморщивание ткани мозга по границам инфаркта сопровождается расширением бокового желудочка на стороне поражения. Прерванные нервные волокна соответствующего пирамидного пути подвергаются вторичной деструкции Тюрка—Валлера.

Смерть при ишемическом инсульте в остром периоде наступает при большом или массивном некрозе больших полушарий и ствола мозга вследствие поражения жизненно важных центров (дыхательного, сосудодвигательного) и прогрессирующего отека мозга с дислокацией. На стадии формирования рубца летальный исход чаще обусловлен присоединившимися осложнениями — пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии.

Ишемическому инсульту нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, при которых неврологическая симптоматика может исчезнуть в течение нескольких часов. Однако нередко в мозге обнаруживают очаги инфарктов. Диссонанс между клинической картиной и морфологическими изменениями можно объяснить наличием зоны ишемической полутени, в которой после восстановления кровотока не развивается некроз. В период преходящего нарушения мозгового кровообращения зона пенумбры может распространяться на функционально значимые области головного мозга. Очаг серого или белого размягчения локализуется

вмолчащей области мозга, например, во фронтальной доле.

Спонтанное внутричерепное кровоизлияние. Внутричерепные кро-

воизлияния подразделяются по локализации на оболочечные, внутримозговые и субарахноидально-паренхиматозные.

157

Оболочечные кровоизлияния могут быть эпидуральными, интрадуральными, субдуральными и субарахноидальными. Эпидуральные, интрадуральные, субдуральные кровоизлияния чаще всего возникают при черепно-мозговых травмах, субарахноидальные и субарахнои- дально-паренхиматозные кровоизлияния, как правило — при разрыве аневризм сосудов мозга или сосудистого порока развития.

Внутримозговые кровоизлияния занимают третье место по частоте развития среди всех форм нарушений мозгового кровообращения, после тромбоза и эмболии артерий мозга. Среди заболеваний, приводящих к возникновению внутримозговых кровоизлияний, первое место занимают гипертоническая болезнь и вторичная артериальная гипертензия. Внутримозговые кровоизлияния, обусловленные артериальной гипертензией, составляют 8% всех видов инсульта в Европе и 25% — в Японии. Кроме того, внутримозговые кровизлияния встречаются при амилоидной ангиопатии, разрыве мешотчатых аневризм, сосудистой мальформации, реже при опухолях мозга, васкулитах, гемобластозах, сепсисе, энцефалитах, интоксикациях, антикоагулянтной и тромболитической терапии и др.

Различают два типа внутримозговых кровоизлияний — кровоизлияния типа гематомы и типа геморрагического пропитывания. К р о в о и з л и я н и я т и п а г е м а т о м ы встречаются чаще (85%). Характерная локализация внутримозговых гематом — базальные ядра полушарий (50%), реже — таламус (15%), белое вещество долей мозга (15%), ствол мозга (10%) и мозжечек (10%). Смертность при кровоизлияниях в мозг достигает 26—50%. Чем больше объем кровоизлияния, тем выше риск летального исхода. Макроскопически гематома представляет собой полость, заполненную кровью. Кровь, изливаясь из артерии, отодвигает ткань мозга и замещает освободившееся пространство. Ткань мозга разрушается, но в небольшом объеме по сравнению с объемом самой гематомы. Поэтому киста, формирующаяся при относительно благоприятном исходе поражения, имеет щелевидную форму. Патогенез кровоизлияния типа гематомы в мозгу обычно связан с разрывом артерии (haemorrhagia per rhexin). Объем гематомы определяется диаметром артерии. В большинстве случаев происходит разрыв лентикулостриарной артерии в области ее изгиба или корковомедуллярных артерий, питающих глубинные отделы мозга. Разрыву этих артерий способствуют, по крайней мере, два фактора. Во-первых, в условиях артериальной гипертензии возникает утолщение интимы с гиалинозом сосудистой стенки, что предрасполагает к ее фокальному некрозу и разрыву. При гипертоническом кризе формируются многочисленные псевдоаневризмы сосудов с субклиническими кровоизли-

158

яниями; массивное кровоизлияние возникает при срыве компенсаторных возможностей свертывающей системы. Во-вторых, существенную роль в патогенезе кровоизлияний играют анатомические особенности артерий мозга. К ним относятся отхождение перфорирующих сосудов от внутримозговых артерий под углом 90°, отсутствие боковых ветвей, значительная разница в диаметре этих артерий и сосудов, ветвями которых указанные артерии являются.

Другой тип внутримозговых кровоизлияний — к р о в о и з л и я - н и е т и п а г е м о р р а г и ч е с к о г о п р о п и т ы в а н и я , которые локализуются, главным образом, в области зрительного бугра и варолиева моста. Патогенез таких кровоизлияний обычно связан с диапедезом элементов крови из мелких артерий, вен и сосудов микроциркуляторного русла. Редко происходит разрыв этих сосудов. Очаг кровоизлияния типа геморрагического пропитывания представлен множественными мелкими сливающимися между собой или изолированными, рядом расположенными скоплениями элементов крови, разделенных сохранными участками ткани мозга.

Внутримозговые кровоизлияния принято делить на супратенториальные и субтенториальные. Кровоизлияния в большие полушария различаются по глубине расположения очага: латеральные, разрушающие подкорковые узлы кнаружи от внутренней капсулы, и медиальные, располагающиеся кнутри от внутренней капсулы в области зрительного бугра и подбугорья; внутренняя капсула страдает при кровоизлияниях вторично. Кровоизлияния, располагающиеся только во внутренней капсуле, являются большой редкостью. Субтенториальные кровоизлияния локализуются в мозговом стволе (среднем мозге, мосту мозга) и полушариях мозжечка.

Механизмы повреждения мозга при внутримозговых кровоизлияний следующие:

•прямая первичная механическая травма ткани мозга вышедшими за пределы сосуда элементами крови;

•увеличение внутричерепного давления;

•вторичное грыжевое выпячивание мозга как осложнение объемного расширяющегося внутричерепного образования.

Экспериментальные исследования на лабораторных животных показали, что повышение внутричерепного давления и грыжи мозга обусловлены, главным образом, отеком ткани, окружающей очаг кровоизлияния. Снижение кровоснабжения ткани мозга вокруг очага кровоизлияния вызывает ишемию нейронов, ведет к цитотоксическому отеку, накоплению эксайтотоксичных (возбуждающих) аминокислот и медиаторов воспаления.

159

Морфогенез и хронометрирование процессов, происходящих при внутримозговых кровоизлияниях, имеет практическое и теоретическое значение. Внутримозговые кровоизлияния развиваются обычно внезапно в момент физического или эмоционального напряжения. Время кровотечения, как правило, не превышает 1 час. При морфологическом исследовании излившейся крови стенки гематомы, ткани мозга, окружающей гематому, получены следующие результаты:

•1—12 ч от начала кровоизлияния — период, в течение которого отмечается увеличение объема излившейся крови;

•1-е сутки — в ткани мозга, окружающей гематому, обнаруживаются выраженный отек, полнокровие, стаз и микротромбы в капиллярах, некроз стенок микрососудов, периваскулярные кровоизлияния, лейкостаз и лейкопедез, ишемические изменения нейронов;

•3-и сутки — вокруг гематомы выявляется большое число глиальных макрофагов и зернистых шаров, сидерофагов, валлеровская дегенерация нервных волокон, набухание и деструкция миелина;

•2—4-е сутки — начало формирования глиомезодермального рубца — ”капсулы” гематомы;

•4 нед — минимальный период, необходимый для организации гематомы и формирования апоплексической кисты.

Довольно частой причиной внутримозгового кровоизлияния являются кровотечения из сосудистых мальформаций, включающих варикозное расширение вен, артериовенозные аневризмы и др.

Осложнения внутримозговых кровоизлияний: отек мозга; прорыв крови в желудочки мозга с развитием гемоцефалии и острой обструктивной гидроцефалии; прорыв крови в субарахноидальное пространство; ДВС-синдром с нарушениями микроциркуляции как в мозге, так и в других органах; смерть мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев возникает вследствие разрыва аневризмы сосудов основания мозга, реже — при гипертонической болезни, атеросклерозе мозговых сосудов или других сосудистых поражениях. Нередко наблюдается в молодом возрасте, иногда даже у детей. Развитию заболевания способствуют физическое и эмоциональное напряжение, травма.

Инфекционные заболевания центральной нервной системы.

Классификация инфекционных заболеваний ЦНС учитывает этиологию, локализацию, характер морфологических изменений, особенности клинического течения поражения. По этиологии выделяют

160

бактериальные, вирусные, грибковые, прионовые, паразитарные заболевания, по локализации воспалительных изменений — менингит (арахноидит, лептоменингит, пахименингит); энцефалит; миелит; энцефаломиелит; менингомиелит; менингоэнцефалит. Отдельную группу образуют внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс

игранулема. Морфологические изменения при инфекционных поражениях ЦНС имеют разнообразный характер. При одних заболеваниях могут преобладать экссудативное и продуктивное воспаление, других — дистрофические и некротические процессы, третьих — демиелинизирующие изменения. Часто патологические изменения сочетаются друг с другом, создавая пеструю морфологическую картину, что затрудняет диагностику поражения. Клиническое течение может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Возбудители инфекционных заболеваний могут распространяться в ЦНС гематогенным, контактным, лимфогенным и периневральным путями.

Менингит. Менингитом называют воспаление мозговых оболочек. При этом часто обнаруживают изменения цереброспинальной жидкости, свидетельствующие о воспалении в ЦНС. Самая частая форма менингита — лептоменингит, при котором воспаляются мягкая и паутинная оболочки. Редко воспаление затрагивает твердую мозговую оболочку (пахименингит). Нередко воспаление с оболочек переходит на вещество мозга, т.е. развивается менингоэнцефалит. По этиологии и характеру воспаления мозговых оболочек выделяют гнойный (обычно бактериальный), серозный (обычно вирусный) менингит. По характеру течения менингита — молниеносный (фульминантный), острый, подострый и хронический. В патогенезе менингита имеют значение свойства инфекционного возбудителя (вирулентность, тропизм, устойчивость к защитным реакциям макроорганизма и др.), особенности организма-хозяина (возраст, иммунный статус, перенесенные заболевания и др.) и фоновые условия, при которых развивается взаимодействие макроорганизма

ипатогенного агента (время года, социально-бытовые условия, географическое положение и др.).

О с т р ы й г н о й н ы й л е п т о м е н и н г и т. По клиническому течению бактериальные менингиты протекают тяжелее, чем вирусные. Наиболее часто бактериальные менингиты вызывают развитие

острого гнойного лептоменингита.

Этиология бактериального менингита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста восприимчивых лиц. В перинатальном периоде при развитии менингита чаще выявляют три вида бактерий: стрептококк группы В (Streptococcus agalactiae), Escherichia coli

161

и Listeria monocytogenes. В развитых странах Европы и Америки частота менингита в этой возрастной группе составляет 0,25—1,0 на 1000 новорожденных.

К факторам риска развития менингита у детей раннего возраста относят длительный безводный период и низкую массу тела при рождении. У детей старшего возраста и взрослых наибольшую опасность представляют Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae. Эти бактерии ответственны за развитие 70—80% случаев. В развивающихся странах немалое значение в развитии менингита имеет Haemophilus influenzae тип b (Hib) в связи с тем, что в этих странах не проводится вакцинация населения Hib. У лиц старше 60 лет при развитии менингита чаще всего выявляют Streptococcus agalactiae и Streptococcus pneumoniae. У лиц с иммунодефицитным состоянием менингит может быть обусловлен Klebsiella или анаэробными микроорганизмами.

В патогенезе менингитов имеет значение увеличение продукции ликвора, нарушение внутричерепной гемодинамики, отек мозга, повышение внутричерепного давления, прямое токсическое действие возбудителя на вещество мозга. Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, развиваются некроз и слущивание эндотелия капилляров мозга, а также метаболические расстройства, усугубляющие гипоксию мозга. В развитии менингита имеет значение количество бактерий в крови, так как в большинстве случаев вначале развивается первичная бактериемия, а затем возбудители проникают в цереброспинальную жидкость. Поскольку ликвор является одним из компонентов иммунной системы, неограниченное размножение бактерий в нем означает снижение защитных барьеров.

Морфологические изменения оболочек мозга при менингите, несмотря на разнообразие возбудителей, имеют сходные черты. Воспаление носит гнойный характер, объем и масса мозга увеличены вследствие отека, развивается васкулит. В той или иной степени воспаление распространяется также на черепные нервы и корешки спинномозговых нервов, на кору головного мозга и иногда на эпендиму и сосудистые сплетения желудочков, что позволяет говорить при выраженных изменениях о менингоэнцефалите. При небольшом количестве гноя он накапливается вдоль борозд мозга. При большом количестве экссудата он пропитывает оболочки.

При Hib-инфекции гной в большом количестве локализуется преимущественно на основании мозга, при пневмококковом менингите — на выпуклой поверхности полушарий, особенно в лобной и теменной областях. Цвет гноя — беловатый, желтоватый, зеленоватый или

162

др. В гное могут быть примеси в виде фибрина или крови. Извилины мозга уплощены, мозг влажный, дряблый. Прогрессирование отека мозга обусловливает его дислокацию и смерть от остановки дыхания и сердечной деятельности. При микроскопическом исследовании субарахноидальное пространство расширено и диффузно заполнено нейтрофилами, но с более выраженной периваскулярной инфильтрацией. Сосуды резко расширены, иногда тромбированы, с признаками воспаления стенок. Флебит и венозный тромбоз могут вызывать развитие геморрагического инфаркта мозга.

Исход менингита во многом наблюдается своевременностью лечения. В Северной Америке и Европе летальный исход при менингококковом менингите наблюдается в 7—14%, Hib-инфекции — 3—10%, S. pneumoniae — 15—60%, стрептококковом и листериозном менингите — 20% случаев. Риск летального исхода увеличивается у пожилых больных и у больных с тяжелыми заболеваниями. При благоприятном исходе происходит рассасывание экссудата макрофагальными элементами. В других случаях экссудат подвергается организации, что может вызвать нарушение циркуляции ликвора и привести к развитию гидроцефалии. В исходе пневмококкового менингита вследствие фиброза паутинной оболочки может развиться хронический адгезивный арахноидит.

Х р о н и ч е с к и й б а к т е р и а л ь н ы й м е н и н г и т. Клиническая картина хронического менингита, вызываемого некоторыми инфекционными и неинфекционными факторами, разворачивается в течение нескольких дней или даже недель. Среди заболеваний, при которых возможно хроническое воспаление мозговых оболочек, наибольшее значение имеют туберкулез, сифилис, криптококкоз, бруцеллез, болезнь Лайма, опухоли, трипаносомоз, шистосомоз, цистицеркоз.

Туберкулезный лептоменингит вызывают M.tuberculosis и M.bovis. Чаще встречается у детей и пожилых. В настоящее время отмечается увеличение числа больных туберкулезным менингитом среди ВИЧинфицированных лиц. Поражение мозговых оболочек развивается обычно гематогенным путем. Инфекция распространяется из первичных очагов во внутренних органах (легкие, лимфатические узлы, почки), то есть является проявлением милиарного туберкулеза. Реже имеет место контактное поражение оболочек из солитарных мозговых туберкулем. Обычно воспаление локализуется в мягких оболочках основания мозга, где накапливается экссудат студенистого или творожистого характера, сероватого или желтовато-серого цвета. По ходу обонятельных трактов, около перекреста зрительных нервов

163

и, особенно, на соприкасающихся поверхностях лобных долей мозга и в сильвиевых бороздах видны мелкие (1—2 мм) беловатые бугорки. Поражение носит подострый характер, постепенно распространяется на черепномозговые нервы и сосуды виллизиева круга и обусловливает нарушение циркуляции ликвора, что ведет к гидроцефалии. Под микроскопом определяются фибринозно-казеозный характер экссудата с большим количеством лимфоцитов, а также тромбонекротический васкулит.

Прогноз туберкулезного лептоменингита до сих пор остается неблагоприятным. Около 50% больных погибают. В исходе развивается гидроцефалия, параличи, снижение интеллекта.

Абсцесс головного мозга. Абсцессом головного мозга называют очаговое гнойное воспаление в веществе мозга. Средний возраст больных составляет 35—45 лет, соотношение мужчин и женщин — 2:1. Причем в детском возрасте и у взрослых после 40 лет абсцесс головного мозга чаще является осложнением гнойного среднего отита, а в возрасте 10—30 лет — осложнением синуситов. У ВИЧ-инфицированных больных абсцесс головного мозга — одна из важнейших форм поражений мозга. В этой группе больных распространенность токсоплазмозного абсцесса головного мозга составляет от 2,6 до 30,8%.

Этиология абсцесса головного мозга отличается значительным разнообразием. В настоящее время чаще всего выявляется смешанная бактериальная флора. При этом аэробы встречаются в 61% случаев, а анаэробы — в 32%. У больных с иммуннодефицитом возбудителями нередко становятся грибы.

Абсцесс головного мозга всегда служит осложнением различных заболеваний. Выделяют отогенные, риногенные (синуситогенные), травматические (в том числе послеоперационные) и метастатические абсцессы головного мозга. При этом частыми источниками возбудителей являются бактериальный эндокардит, абсцессы легких, бронхоэктазы, остеомиелиты, холециститы, желудочно-кишечные инфекции, инфекционные процессы в урогенитальном тракте, челюстно-лицевой области и др. Локализация абсцесса головного мозга в той или иной степени определяется источником инфекционного агента. Синусит, особенно сфеноидит, является источником абсцесса в лобных долях головного мозга, в височных долях абсцесса чаще всего развивается как осложнение среднего отита. В 85—95% наблюдений мозжечковых абсцессов источник инфекции обнаруживается в ячейках сосцевидного отростка.

Абсцесс головного мозга представляет собой довольно четко отграниченную от окружающих тканей полость, заполненную сливко-

164

образными желтоватыми или зеленоватыми массами. Микроскопически через несколько недель абсцесс представляет собой полость, заполненную гноем и окруженную фиброзно-глиозной капсулой. Вокруг абсцесса обнаруживается картина выраженного отека мозга.

Осложнения абсцесса головного мозга: 1) разрушение жизненно важных центров; 2) менингит; 3) вентрикулит; 4) повышение внутричерепного давления с дислокацией мозга.

Вирусные заболевания центральной нервной системы. Вирусные менингиты протекают доброкачественнее, чем бактериальные. Более чем в 70% случаев вирусного менингита выявляют энтеровирусы. Все представители энтеровирусов вызывают менингиты, но наиболее часто вирусы Коксаки, ЕСНО и непаралитического полиомиелита. При исследовании ликвора отмечается лимфоцитарный состав, а уровень белка и сахара существенно не изменяется. Макроскопическая картина изменений мозга и его оболочек характеризуется, как правило, отеком. При микроскопическом исследовании выявляется лимфоцитарная инфильтрация мягких мозговых оболочек. Исход при вирусном менингите в 70% случаев благоприятный — выздоровление через 2—3 нед.

Острый вирусный энцефалит может развиваться при поражении центральной нервной системы вирусами герпеса, энтеровирусами, арбовирусами, рабдовирусами и др. Несмотря на морфологические особенности поражения центральной нервной системы, выявляемые при этих заболеваниях и позволяющие провести дифференциальную диагностику, появляются также общие патогистологические признаки вирусного энцефалита. Среди этих признаков самыми значимыми являются следующие: инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов, часто вокруг сосудов мозга; микроглиальная гиперплазия с формированием узелков; нейронофагия. Важным доказательством вирусной инфекции является обнаружение внутриклеточных включений. Вирус может быть выделен из ткани мозга при биопсии или аутопсии, но из ликвора его удается изолировать редко.

В и р у с н ы й п о л и о м и е л и т (болезнь Гейне—Медина) — инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом из группы энтеровирусов. Это общее заболевание, поражающее весь организм: кишечник, скелетные мышцы, миокард, лимфатические узлы, сосуды, мозговые оболочки, нервную систему. Поражения кишечника наблюдаются в 1000 раз чаще, чем поражения нервной системы. Патоморфологическим субстратом вирусного полиомиелита являются воспалительные изменения мозговых оболочек, сосудов,

165