Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

Классификация болезней центральной нервной системы (ЦНС) учитывает: 1) влияние наследственных и приобретенных факторов — наследственные и приобретенные болезни ЦНС; 2) этиологические факторы — травматические, сосудистые, инфекционные, аутоиммунные, токсические поражения, болезни, обусловленные физическими факторами, неадекватным снабжением ЦНС необходимыми веществами, а также неизвестной этиологии; 3) морфологические особенности и, в определенной мере, локализацию изменений — дистрофические (дегенеративные), демиелинизирующие, воспалительные, опухолевые болезни; 4) клиническое течение — острые, подострые и хронические болезни.

Клиническая картина поражения ЦНС складывается из двигательных нарушений, нарушений чувствительности и вегетативных расстройств. Нарушения сопровождаются гиперфункцией, гипофункцией или полным исчезновением функции. Например, двигательная гиперфункция обычно проявляется эпилептическими судорогами, гиперкинезами, тремором и т.д. При этом судорожные припадки чаще обусловлены прямым воздействием на двигательную область коры мозга при опухолях, нарушениях мозгового кровообращения, нейроинфекции, паразитарных поражениях, а хореические гиперкинезы и тремор — поражением тормозных нейронов. Дегенерация или гибель даже одного структурного элемента пирамидной системы — двигательных нейронов передней центральной извилины, пирамидного тракта, клеток переднего рога спинного мозга и периферических нервов клинически проявляется парезами и/или параличами, т.е. снижением или отсутствием мышечной силы в конечностях, в результате чего выполнение произвольных движений затруднено или невозможно.

В ЦНС могут развиваться, во-первых, общепатологические процессы, имеющие в нервной системе некоторые особенности, обусловленные строением нервной ткани, во-вторых, патологические процессы, встречающиеся исключительно в ЦНС.

Нейроны различных отделов ЦНС отличаются друг от друга по характеру функциональных взаимосвязей, строению, биохимическим особенностям, типу кровоснабжения, степени функциональной активности, однако все они имеют общий план строения: 1) клеточное ядро; 2) цитоплазму, в которой выделяют перикарион, вещество Ниссля и др.; 3) дендриты; 4) аксон.

Микроскопические изменения нейронов при различных патологических состояниях принято делить на неспецифические и специфические (патогномоничные). К первой группе относят клеточные

146

изменения, встречающиеся при самых различных поражениях, ко второй группе — патогномоничные клеточные изменения, которые свидетельствуют о наличии соответствующей болезни.

Среди неспецифических изменений нейронов наибольшее значение имеют следующие: 1) изменения нервных клеток при ишемии мозга; 2) ретроградное клеточное перерождение при пересечении аксонов (ретроградное клеточное перерождение); 3) транссинаптическая дегенерация при разрушении афферентных связей с нейронами.

Ум е н ь ш е н и е с н а б ж е н и я н е й р о н о в к и с л о р о д о м

иг л ю к о з о й ведет к последовательным структурным изменениям:

1)тигролиз — пылевидный распад вещества Ниссля, обнаруживается через 20 мин после 4-минутной остановки кровотока. Это изменение свидетельствует об исчезновении РНК и цитоплазматического протеина;

2)сморщивание нейронов, появляющееся через 12 ч (ишемическое клеточное поражение по Шпильмейеру) — ядра и тела нейронов уменьшаются в размерах, приобретают форму треугольника, цитоплазма клеток становится интенсивно эозинофильной (”красные нейроны”);

3)микровакуолизация — морфологическое проявление ишемии, которое обусловлено набуханием митохондрий нейронов. При нарастании коагуляции цитоплазмы на ее периферии и на поверхности пораженных нервных клеток появляются базофильные зерна (инкрустация цитоплазмы клеток и дендритов), представляющие собой фрагменты клеточных мембран в области аксосоматических

иаксодендритических контактов;

4)цитолиз манифестирует побледнением окраски тел и ядер клеток, их цитоплазма теряет контуры и исчезает, ядро постепенно уменьшается, а затем исчезает. От клеток остаются лишь их тени.

П р и п е р е с е ч е н и и а к с о н о в основные изменения наблюдаются в центре клеток. Вещество Ниссля подвергается хроматолизу. Ядро носит следы от давления и смещено к периферии. Нейрофибриллы в центре клеток распадаются, оставшиеся нейрофибриллы утолщаются и также смещаются к периферии. Если в нервной клетке развиваются восстановительные процессы, то в центре клетки снова

появляются глыбки тигроида. Часть клеток не регенерирует, а подвергается либо цитолизу, либо атрофии. Периферическая часть аксона подвергается вторичной деструкции Тюрка—Валлера. При этом наблюдаются резкое утолщение и распад аксона на эозинофильные глыбки (аксональные глыбки) или сфероиды, имеющие зернистую структуру.

147

Тр а н с с и н а п т и ч е с к а я д е г е н е р а ц и я встречается при разрушении афферентных связей нейронов. Она возникает, например, после потери глаза в латеральном коленчатом теле, где располагается подкорковый центр зрения. Микроскопически транссинаптическая дегенерация проявляется выпадением функционально связанных друг с другом нейронов и реактивным глиозом.

Среди патогномоничных изменений нервных клеток наибольшее значение имеют нейрофибриллярные пучки, характерные для болезни Альцгеймера, и тельца Леви, свойственные болезни Паркинсона. Важное диагностическое значение имеют также внутрицитоплазматические оксифильные включения при бешенстве — тельца Бабеша—Негри, при остром полиомиелите — тельца Каудри типа В

и внутриядерные включения при нейроинфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 типа — тельца Каудри типа А. Другие специфические изменения нейронов встречаются редко.

Нейроны с их отростками поддерживаются нейроглиальными клетками, которые также изменяются при воспалении, репарации, обменных нарушениях. Они могут стать источником опухолей. Нейроглия была открыта Р.Вирховым в 1846 г., а сам термин ”глия” значит клей (т.е. склеивающая).

Происхождение глии: макроглия (астроциты, олигодендроциты, эпендимальные клетки) развиваются из нейроэктодермы, микроглия — из трансформирующихся моноцитов.

А с т р о ц и т ы делятся на два подвида: протоплазменные и волокнистые, т.е. образующие и содержащие глиофибриллы. Протоплазменные астроциты распространены в сером веществе коры полушарий головного мозга, волокнистые астроциты — в белом. Наиболее частым изменением астроцитов является глиоз, под которым понимают феномен местного увеличения числа астроцитов, протекающий с большей или меньшей гипертрофией их тел и с увеличением количества волокон. Разрастание глиозной волокнистости называется глиофиброзом. Если длинные тонкие волосовидные волокна тянутся вдоль сохранившихся безмякотных волокон, например, в бляшке рассеянного склероза, то такой глиоз называется изоморфным. В очагах некроза мозговой ткани глиозные волокна беспорядочно тянутся в разных направлениях, взаимно связываясь и пересекаясь, — это анизоморфный глиоз. В участках глиоза могут обнаруживаться так называемые волокна Розенталя, — гомогенные эозинофильные структуры, располагающиеся в перикарионе и отростках астроцитов и содержащие в своем составе белки острой фазы воспаления. Волокна Розенталя обнаруживают при пилоцитарной

148

астроцитоме, лейкодистрофии и др. Своеобразным изменением подвергаются астроциты в условиях гипераммониемии при поражении печени. Астроциты коры головного мозга приобретают крупные ядра с внутриядерными зернами гликогена и выраженным ядрышком. Такие астроциты получили название альцгеймеровских астроцитов II типа.

О л и г о д е н д р о ц и т ы располагаются рядами по 20—40 клеток между нервными волокнами, обвивая соседние миелиновые волокна длинными ветвящимися отростками, поэтому такие клетки были названы шванноидными. Олигодендроциты в основной массе являются клетками белого вещества мозга. В сером веществе их значительно меньше, и здесь они выступают как спутники нейронов, сосудов и плазматических астроцитов. Изменения олигодендроцитов отмечаются при поражениях ЦНС. Так, при токсических воздействиях на мозг, травмах и опухолях головного мозга развивается острое набухание клеток.

Э п е н д и м а л ь н ы е к л е т к и выстилают полости и каналы мозга. При повреждении эпендимы возможно развитие гранулематозного (гранулярного) эпендимита. Некоторые инфекционные агенты, особенно цитомегаловирусы, могут вызывать распространенные повреждения эпендимы. При этом в ее клетках обнаруживаются вирусные включения.

М и к р о г л и я , в отличие от астроцитов, олигодендроцитов и эпендимальных клеток, относится к системе мононуклеарных фагоцитов. В зависимости от окружающей среды и собственного состояния одни те же микроглиальные клетки могут принимать разную форму: круглую, амебную, псевдоподийную и разветвленную. При нейросифилисе они приобретают палочковидную форму вследствие роста и вытягивания клеток в длину. При мозговой травме происходит мобилизация элементов микроглии, и уже через 24 ч после образования очага некроза появляются первые крупные округлые клетки, заполненные продуктами распада миелина, — зернистые шары. В патологических условиях, кроме изменений формы клеток микроглии, может происходить их пролиферация с образованием скоплений — глиозных узелков, в состав которых могут входить также нейтрофилы. Глиозные узелки формируются вокруг мелких очагов некроза нервной ткани. Фагоцитоз остатков нейронов макрофагальными элементами называют нейронофагией. Скопления макрофагов появляются в мозгу при разных инфекциях, причем при малярии и сыпном тифе они имеют патогномоничное значение.

149

Объемные внутричерепные образования. Неизменный размер черепной коробки определяет клиническое течение патологических процессов в головном мозге и его оболочках. Любое поражение, вызывающее увеличение объема мозга: опухоль, абсцесс, кровоизлияние, инфаркт или генерализованный отек головного мозга — неминуемо приведет к возрастанию внутричерепного давления и быстрому ухудшению состояния больного. О повышении внутричерепного давления говорят при давлении спинномозговой жидкости более 200 мл H2O. Чем быстрее увеличивается объем поражения, тем быстрее наступает декомпенсация. Чаще всего именно нарастающее внутричерепное давление обусловливает ухудшение состояния пациента, которое зависит также от степени деформации и смещения мозга.

При повышенном давлении ликвора, вызванном расширяющимся объемным внутричерепным поражением, осложнения развиваются в определенной последовательности. Вначале происходит сужение субарахноидального пространства над поверхностью полушарий, извилины мозга уплощаются, борозды суживаются, боковой желудочек на стороне объемного патологического образования уменьшается, а противоположный — расширяется. Затем возникает латеральное смещение срединных структур — межжелудочковой перегородки, передних мозговых артерий и III желудочка, и, наконец, формируются внутренние мозговые грыжи. Среди них выделяют надмозолистую, или подсерповую, транстенториальную и тонзиллярную.

Подсерповая, или надмозолистая, мозговая грыжа — это выпячивание поясной извилины под свободным краем мозгового серпа. При этом часто наблюдается сдавление ветвей передней мозговой артерии.

Транстенториальная грыжа — это выпячивание мозговой ткани медиальной части височной доли под свободным краем намета мозжечка. Эта грыжа сопровождается скручиванием и сдавлением среднего мозга. Вокруг водопровода мозга и в области среднего шва обнаруживаются многочисленные кровоизлияния (вторичные кровоизлияния в мозговой ствол, или кровоизлияния Дюре). Эти кровоизлияния, обычно венозного происхождения, занимают околососудистые пространства, имеют форму узких ленточек, и при слиянии друг с другом образуют гематомы. Иногда кровоизлияния обнаруживаются в сосудистом сплетении вокруг мозгового ствола. При транстенториальной грыже происходит сдавление III пары черепномозговых нервов, разрушение ядер глазодвигательного и блокового нервов, что обусловливает нарушение движения глаз. Кроме того, подвергается давлению задняя мозговая артерия, что ведет к ишемии соответствующих областей головного мозга.

150

Тонзиллярная грыжа — это выпячивание миндалин мозжечка

вбольшое затылочное отверстие. При этом миндалины сдавливают продолговатый мозг, в котором повреждается дыхательный центр и развивается апноэ. Грыжа миндалин мозжечка вызывает обструкцию тока ликвора через IV желудочек, сопровождающаяся дальнейшим нарастанием внутричерепного давления и, следовательно, формированием порочного круга.

Набухание и отек мозга. В отечественной литературе набухание, отек и разжижение мозга представляют собой три различные стадии одного и того же процесса, причем эти стадии могут следовать одна за другой в той или иной последовательности, т.е. вначале развивается первичное набухание с последующим вторичным отеком или же первичный отек с последующим вторичным набуханием, встречаются ситуации, при которых отек и набухание могут появляться вместе. В англоязычной и франкоязычной литературе понятия ”набухание” и ”отек” мозга — тождественные.

Набухание и отек мозга представляет собой патологическое увеличение объема ткани мозга (местное или диффузное, одного или обоих мозговых полушарий), наступающее вследствие накопления воды

втканях мозга. Мозг считают набухшим, если разница между вместимостью черепа и объемом мозга меньше 8%. Набухание и отек мозга может развиваться при различных патологических процессах: опухолях, мозговых абсцессах, черепно-мозговых травмах, мозговых сосудистых инсультах, эпилептическом состоянии, тяжелых интоксикациях, инфекциях и др. Прогноз многих внутримозговых патологических процессов более зависит от набухания и отека мозга, чем от собственно патологического процесса.

П а т о г е н е з о т е к а м о з г а сложен (нарушение водно-элект- ролитного обмена, повышение осмотического давления, замедление кровотока и др.). Выделяют отек вазогенного и цитотоксического типов. Отек вазогенного типа развивается при повышении проницаемости стенки сосудов микроциркуляторного русла и (или) увеличении фильтрационного давления. Отек цитотоксического типа наблюдается при некоторых метаболических нарушениях.

Макроскопически набухание и отек мозга практически не различаются и характеризуются: увеличением объема мозга, который становится влажным и блестящим на разрезе; уплощением извилин и сужением борозд; расширенными полнокровными венами мозговой коры; стертостью границ между белым и серым мозговым веществом; уменьшением объема или полным исчезновением одного или обоих боковых желудочков.

151

Микроскопическое исследование при набухании мозга выявляет более важные изменения в белом мозговом веществе, чем в сером мозговом веществе: набухание нервных волокон и миелиновых оболочек, глии, в особенности олигодендроглии; в венулах и капиллярах изменения характеризуются полнокровием и стазом, набуханием эндотелиальных клеток.

При отеке мозга отмечаются следующие микроскопические поражения: пористая картина нервной ткани; расширение периваскулярных и перицеллюлярных пространств; ишемические изменения нейронов; дистрофические и некротические изменения эндотелия капилляров. При разжижении мозга обнаруживается выраженное скопление серозной жидкости в перицеллюлярных и периваскулярных пространствах. В препаратах, импрегнированных серебром, отмечается полное разрушение нервных волокон или их расщепление на мелкие фрагменты. Миелиновые волокна в состоянии распада, поэтому белое мозговое вещество слабо окрашивается.

Гидроцефалия — водянка головы, избыточное накопление ликвора в полости черепа. Гидроцефалию разделяют на врожденную и приобретенную, по локализации — на внутреннюю (повышенный объем ликвора в системе желудочков мозга), наружную (скопление избыточного количества ликвора преимущественно в субарахноидальном пространстве) и общую (скопление цереброспинальной жидкости

ив желудочках, и в субарахноидальном пространстве), а также на окклюзионную и сообщающуюся, или открытую, когда препятствию движению ликвора из системы желудочков в субарахноидальное пространство нет; по течению — на острую и хроническую. Окклюзия наблюдается чаще всего на уровне отверстия Монро (расширяется боковой желудочек на стороне поражения), сильвиева водопровода (расширяются боковые и III желудочки), отверстий Мажанди

иЛюшка (расширяется вся желудочковая система).

Э т и о л о г и я г и д р о ц е ф а л и и разнообразна: врожденная гидроцефалия развивается при мальформации Киари и синдроме Денди—Уокера, редко в результате пролиферации эпендимы и глии в зоне водопровода, приобретенная — опухолями мозга, развивающиеся поблизости водопровода или в мосто-мозжечковом углу, инфекциями или травмами.

Из-за расширения желудочков эпендимный эпителий, покрывающий стенки расширенных желудочков, сплющен, десквамирован на большом протяжении таким образом, что нервная ткань контактирует с ликвором. Мозговая кора постепенно разрушается, вследствие чего на поверхности мозга, лобной, теменной и височной долях

152

она имеет толщину тонкого листка, белое вещество сводится к узкой полоске, лежащей под мозговой корой. В далеко зашедшей стадии сохранными остаются только таламус, гипоталамус, мозжечок и мозговой ствол.

Цереброваскулярная болезнь. Под цереброваскулярной болезнью понимают разнообразные поражения нервной системы на фоне уже существующего сосудистого заболевания: атеросклероза, гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии. Намного реже основным заболеванием является ревматизм, узелковый полиартериит, системная красная волчанка, гигантоклеточный артериит. Ишемический инфаркт осложняет заболевания крови (истинную красную полицитемию, серповидно-клеточную анемию, лейкозы), врожденные пороки сердца в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда, интоксикации, острые инфекционные заболевания, травмы сосудов шеи и др. В последнее десятилетие 20-го века произошло значительное увеличение числа больных с сосудистыми заболеваниями мозга. В экономически развитых странах смертность от таких заболеваний занимает в структуре общей смертности 2—3-е место. Смертность от нарушения мозгового кровобращения в Москве занимает одно из первых мест среди всех причин смерти.

Социальная значимость цереброваскулярной болезни возрастает

всвязи с увеличением числа лиц с факторами риска развития сер- дечно-сосудистой патологии: пожилой возраст, сидячий и малоподвижный образ жизни, высококалорийная диета, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия. Широкое распространение курения и оральных контрацептивов практически уравняли риски развития нарушений мозгового кровообращения у мужчин и женщин.

Выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся регрессом неврологических признаков в течение от нескольких минут до суток после их появления (по определению ВОЗ), и острые нарушения мозгового кровообращения с более стойкой, иногда необратимой неврологической симптоматикой — инсульты. Последние подразделяются на ишемические и геморрагические.

Ишемические нарушения мозгового кровообращения выявляются

в4 раза чаще, чем геморрагические. Ишемический инсульт наиболее тесно связан с атеросклерозом. Строение атеросклеротических бляшек имеет некоторые особенности в разных отделах артериальной системы мозга. В магистральных артериях головы и сосудах основания мозга определяются типичные атеросклеротические бляшки. Наиболее часто поражаемыми отделами являются область бифуркации

153

общей сонной артерии и синус внутренней сонной артерии. Недостаточное кровоснабжение мозга отмечается при стенозе внутренней сонной артерии на 70% и более. В артериях поверхности мозга в бляшках, как правило, не возникает отложений извести, атеросклеротические изменения локализуются преимущественно в области бифуркации артерий. Во внутримозговых артериях типичные атеросклеротические бляшки наблюдаются очень редко. В этих артериях развиваются адаптивные изменения в ответ на редуцированный кровоток: пролиферация клеточных элементов внутренней оболочки, сужение просвета, формирование новых просветов, может формироваться еще одна мышечная оболочка, расположенная кнутри от внутренней эластической мембраны, развивается фиброз стенок.

Непосредственные причины инфаркта головного мозга: тромбоэмболия в сосуды головного мозга, тромбоз и стенозирующий атеросклероз мозговых артерий, поражения артериальной сети мозга местного воспалительного или системного характера, спазм мозговых сосудов. Предотвратить развитие инфаркта мозга у человека при остром нарушении мозгового кровообращения можно лишь в первые 6—8 мин после появления клинических симптомов.

Инфаркты мозга классифицируются по виду, локализации, величине и давности. По виду инфаркты делятся на белые инфаркты, встречающиеся чаще других, и инфаркты с геморрагическим компонентом. И н ф а р к т ы с г е м о р р а г и ч е с к и м к о м п о н е н т о м наблюдаются, как правило, в полушариях большого мозга и делятся на красные (геморрагические) и смешанные. Геморрагический инфаркт возникает только в ганглиозно-клеточных образованиях мозга, а в белом веществе не встречается. Смешанный инфаркт имеет пестрый вид благодаря множественным кровоизлияниям.

По локализации инфаркты подразделяются на супратенториальные и субтенториальные, а также в зависимости от бассейна артерии, в пределах которой очаг располагается. Выделяют инфаркт мозга в бассейне кровоснабжения внутренней сонной артерии

ив бассейне вертебрально-базилярной системы или в бассейне основных мозговых артерий (средней, передней, задней мозговых артерий). Самой частой зоной поражения является бассейн средней мозговой артерии.

По величине инфаркты мозга делят на малые, средние, большие

иобширные. М а л ы е и н ф а р к т ы м о з г а в бассейне внутренней сонной артерии локализуются, как правило, в области скорлупы чечевицеобразного ядра, головки и тела хвостатого ядра, во внутренней капсуле, в перивентрикулярной зоне, в белом веществе семи-

154

овального центра, в таламусе, то есть в области анастомозов ветвей средней мозговой артерии. Такие инфаркты встречаются не только при стенозирующем атеросклерозе, но и при артериальной гипертензии и эмболии. В процессе организации малых инфарктов формируется маленькая полость — лакуна, поэтому их еще называют лакунарными. Малые глубинные инфаркты в бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы обнаруживаются в мосту мозга

иглубоких отделах полушарий мозжечка.

Ср е д н и е , б о л ь ш и е и о б ш и р н ы е и н ф а р к т ы разделяются по величине в соответствии с бассейном пораженной артерии. Клинически эти инфаркты протекают с ярко выраженными локальными и общемозговыми симптомами ишемического инсульта с развитием церебральных и соматических осложнений.

Пусковым механизмом повреждающего действия ишемии является снижение синтеза макроэргических фосфатных связей. В условиях дефицита кислорода активируются процессы гликолиза, что приводит к накоплению в ткани молочной кислоты и, соответственно, ацидозу. Снижение уровня АТФ нарушает работу К+/Na+ — насоса, повышается проницаемость клеточных мембран. Ионы кальция начинают поступать внутрь клеток из внеклеточной жидкости, активируется синтаза окиси азота, что увеличивает образование NO

ив свою очередь усиливает формирование свободных радикалов кислорода. Высвобождаются свободные жирные кислоты, образуются свободные радикалы, стимулирующие процессы перекисного

окисления липидов, что приводит к быстрой гибели нейронов. В мозге увеличивается внеклеточная концентрация γ -аминомасляной кислоты и глутамата, который выступает в роли связующего звена между основными механизмами постишемической гибели нейронов: эксайтотоксичностью, оксидантным стрессом и внутриклеточным накоплением ионов кальция. Различие в содержании глутамата в разных частях мозга объясняет неодинаковую уязвимость при ишемии. Глутамат рассматривается в качестве главного возбуждающего медиатора в центральной нервной системе позвоночных. Кроме того, в очагах ишемии уменьшается синтез дофамина и норадреналина, а высвобождение серотонина намного возрастает. Эти сдвиги в содержании вазоактивных веществ приводят к срыву ауторегуляции мозгового кровотока, вазоспазму, стазу и тромбозу, то есть к углублению ишемии.

Одним из важнейших феноменов, изучаемых в настоящее время, является так называемая ишемическая полутень. Ишемическая полутень, или пенумбра (лат. Penumbra — полутень вокруг крупного сол-

155