1. Вазоконстрикция

Инициация вазоконстрикции возникает из-за эффекта повреждения гладкой мускулатуры сосуда. Начальная вазоконстрикция транзиторная, однако сохраняется в течение нескольких минут или даже часов под воздействием серотонина, адреналина и других вазоконстрикторов.

2. Формирование временного тромбоцитарного гвоздя (гемостатической пробки)

Формирование временного тромбоцитарного гвоздя осуществляется в нельсколько этапов:

• Адгезия тромбоцитов (ключевым плазменным фактором является фактор Виллебранда. Этот белок связывается с экспонируемыми молекулами коллагена и, изменяя свою конформацию, становится способным связывать тромбоциты. Таким образом, фактор Виллебранда формирует своего рода мост между стенкой поврежденного сосуда и тромбоцитами.).

• Активация тромбоцитов (тромбоциты секретируют достаточно большое количество АДФ и тромбоксана А₂, которые и служат основными эффекторами активации тромбоцитов).

• Агрегация тромбоцитов (основным фактором, обеспечивающим своего рода амплификацию агрегированных тромбоцитов является фактор активации тромбоцитов).

• Формирование временного тромбоцитарного гвоздя (тромбоциты адгезируют и агрегируют, что приводит к формированию тромбоцитарного гвоздя, который достаточно небольших размеров и может остановить кровотечение в сосудах с диаметром не более 100 мкн).

• Ингибирование дальнейшего формирования тромбоцитарного гвоздя (простациклин (PGI₂), который образуется от мембранных фосфолипидов тромбоцита, ингибирует синтез тромбоксана А₂ и, следовательно, дальнейшее формирование тромбоцитарного гвоздя, что предотвращает возможное распространение его по сосуду).

3. Формирование тромба

Поскольку выделяемые в процессе гемостаза вазоконстрикторы воздействуют также на процесс выделения пластинчатых факторов, а не только на адгезию тромбоцитов и стимулирование продукции факторов их активации, тесно взаимосвязанным с сосудисто-тромбоцитарным гемостазом является вторичный гемостаз (гемокоагуляционный), когда кровотечение не прекращается и первичный гемостаз становится неэффективным наедине. Тромбоциты играют важную роль в формировании внутреннего активатора протромбина, который отвечает за инициацию процесса формирования кровяного сгустка.

51.

Ускорение свертывания крови и усиление фибринолиза при всех перечисленных состояниях обусловлены повышением тонуса симпа­тической части автономной нервной системы и поступлением в кровоток адреналина и норадреналина. При этом активируется фак­тор Хагемана, что приводит к запуску внешнего и внутреннего механизма образования протромбиназы, а также стимуляции Хагеман-зависимого фибринолиза. Кроме того, под влиянием адреналина усиливается образование апопротеина III — составной части тромбопластина, и наблюдается отрыв клеточных мембран от эндотелия, обладающих свойствами тромбопластина, что способствует резкому ускорению свертывания крови. Из эндотелия также выделяются ТАП и урокиназа, приводящие к стимуляции фибринолиза

 В случае повышения тонуса парасимпатической части автономной нервной системы (раздражение блуждающего нерва, введение АХ, пилокарпина) также наблюдаются ускорение свертывания крови и стимуляция фибринолиза. В этих условиях происходит выброс тром­бопластина и активаторов плазминогена из эндотелия сердца и сосудов. Следовательно, основным эфферентным регулятором свертывания крови и фибринолиза является сосудистая стенка. Напом­ним также, что в эндотелии сосудов синтезируется Pgl2, препятст­вующий в кровотоке адгезии и агрегации тромбоцитов. Вместе с тем развивающаяся гиперкоагуляция может смениться гипокоагу­ляцией, которая в естественных условиях носит вторичный характер и обусловлена расходом (потреблением) тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови, образованием вторичных антикоагу­лянтов, а также рефлекторным выбросом в сосудистое русло в ответ на появление фактора IIа, гепарина и антитромбина III (см. схе­му 6.4).

К факторам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся: 1) тепло, так как свертывание крови является ферментативным процессом; 2) ионы кальция, так как они участвуют во всех фазах гемокоагуляции; 3) соприкосновение крови с шероховатой поверхностью (поражение сосудов атеросклерозом, сосудистые швы в хирургии); 4) механические воздействия (давление, раздробление тканей, встряхивание емкостей с кровью, так как это приводит к разрушению форменных элементов крови и выходу факторов, участвующих в свертывании крови).

К факторам, замедляющим и предотвращающим гемокоагуляцию, относятся: 1) понижение температуры; 2) цитрат и оксалат натрия (связывают ионы кальция); 3) гепарин (подавляет все фазы гемокоагуляции); 4) гладкая поверхность (гладкие швы при сшивании сосудов в хирургии, покрытие силиконом или парафинирование канюль и емкостей для донорской крови).

Свертывающая и противосвертывающая системы находятся в организме в постоянной взаимосвязи и взаимодействии, в результате чего кровь в сосудистом русле пребывает в жидком состоянии.

Регуляция свертывания крови. Регуляция свертывания крови осуществляется посредством нейрогуморальных механизмов. Возбуждение симпатической нервной системы, возникающее при стрессовых ситуациях, страхе, боли, а также повышенная секреция адреналина мозговым слоем надпочечников резко ускоряют свертывание крови, вызывая состояние, называемое гиперкоагулемией. Тем самым организм в случае физического повреждения подготавливается к более быстрому тромбообразованию.

Основная роль в этом механизме принадлежит адреналину и норадреналину. Выбрасываемый в кровоток адреналин запускает ряд тканевых и плазменных реакций. Это, во—первых, высвобождение из сосудистой стенки тромбопластина,

который быстро превращается в крови в протромбиназу, во—вторых, активация в крови фактора Хагемана, влияющего на образование кровяной протромбиназы в—третьих, стимуляция появления в крови тканевых липаз, которые расщепляют жиры и тем самым увеличивают количество жирных кислот и усиливают их тромбопластическую активность, в—четвертых, активация высвобождения фосфолипидов из эритроцитов и других форменных элементов крови.

Совокупность этих реакций приводит в итоге к расходу факторов свертывания крови, поэтому с прекращением действия раздражителя активируется противосвертывающая система, действие которой направлено на замедление свертывания крови — гипокоагуляцию. В это время наблюдается усиление фибринолиза, приводящее к расщеплению избытка фибрина.

Процесс свертывания крови может регулироваться условнорефлекторно через автономную нервную систему (рис. 7.12) и эндокринные механизмы. Путем многократного сочетания условного раздражителя, например метронома, с болевым вырабатывается условный рефлекс на метроном. После этого включение одного лишь метронома будет вызывать гиперкоагуляцию.

Процесс условнорефлекторной гиперкоагуляции также проходит в две фазы:

рефлекторную и рефлекторно—гуморальную. На начальном этапе импульсы из ЦНС поступают к кроветворным органам и кровяным депо, что сопровождается резким выходом тромбоцитов из печени, селезенки, кожи и активацией плазменных факторов. В результате происходит быстрое образование тромбопластина. Затем включаются гуморальные механизмы. Они поддерживают и продолжают активацию свертывающей системы и одновременно снижают действие противосвертывающей системы. Значение условнорефлекторной гиперкоагуляции состоит в подготовке организма к защите от кровопотери.