36. Тромбоцитопоэз. Стадии, факторы и механизм регуляции. Причины и последствия тромбоцитопинии.

Тромбопоэз, или тромбоцитопоэз — это разновидность  гемопоэза, приводящая к образованию тромбоцитов. Тромбоциты являются безъядерными и лишёнными клеточных органелл осколками цитоплазмы мегакариоцитов. Единичный мегакариоцит, способен дать начало тысячам тромбоцитов.

*Попытался изобразить схему

ПСКК-КОЕ-ГЕММ: 1. КОЕ-ГЭ….эритроедный ряд. 2. КОЕ-ГМ…..КОЕ-Г: 1.КОЕ-Б…. 2. КОЕ-Э…. 3. КОЕ-Н…. миелобласты (Базоф., Эозин., Нейтроф.)…..промиелоциты(Базоф.,Эозиноф., Нейтроф.)…..миелоциты….метамиелоциты (юнные) …..палочкоядерные….сегментоядерные.

Тромбопоэтин стимулирует мегакариопоэз (мегакариоцитопоэз), процесс созревания и дифференцировки предшественников мегакариоцитов — CFU-Meg, мегакариобластов и промегакариоцитов. Выделившись, тромбопоэтин связывается со своим рецептором на мембране клеток-предшественников мегакариоцитов, так называемым c-mpl. После связывания тромбопоэтина с рецептором, внутриклеточная передача сигнала приводит к росту клеток-предшественников мегакариоцитов, их созреванию и дифференцировке, стабилизации клеточной мембраны, образованию тромбоцитарных гранул и демаркации цитоплазмы на области, предназначенные затем фрагментироваться, «отшнуроваться» от родительской клетки-мегакариоцита и стать зрелыми тромбоцитами. Эти «предтромбоцитарные области» затем фрагментируются в зрелые тромбоциты и отделяются (отслаиваются, отшнуровываются) от родительской клетки. Этот последний этап тромбоцитопоэза, непосредственное формирование и отшнуровка тромбоцитов от мегакариоцита, как было показано в экспериментах in vitro, не зависим от стимуляции тромбопоэтином, в отличие от процессов мегакариопоэза (размножения, созревания и дифференцировки предшественников мегакариоцитов).

Нормальное число тромбоцитов в крови варьирует от 150 до 400*107л. Широкие пределы колебаний свидетельствуют о том, что их число регулируется не жестко. Тромбоциты разнообразны по размерам, возрасту, плотности и функциональной активности. Число тромбоцитов коррелирует с количеством и плоидностыо мегакариоцитов, а их объем - с объемом мегакариоцитов.

Длительность жизни тромбоцитов составляет 10 дней. Ежедневно тромбоциты продуцируются в количестве 40*107л.

В регуляции мегакариоцитарной системы принимают участие различные факторы в зависимости от уровня дифференцировки клеток. Среди цитокинов, стимулирующих ранние этапы мегакариоцитопоэза, важную роль играют ИЛ-3, ГМ-КСФ и Мег-КСФ, продуцируемые клетками стромального окружения, почек, лимфоцитами и моноцитами. Они увеличивают число колоний мегакариоцитов в культуре и количество клеток в колониях. В то же время эти цитокины могут воздействовать и на зрелые мегакариоциты.

ИЛ-1 и Г-КСФ не являются непосредственными стимуляторами, но влияют на мегакариоцитопоэз синергично с другими цитокинами. Тромбопоэтин(ТРО), ИЛ-6, мегакариоцитарный стимулирующий фактор (MSF) индуцируют дифференцировку преимущественно зрелых морфологически распознаваемых мегакариоцитов, хотя также оказывают некоторое влияние на более ранние клетки.

К ингибиторам тромбоцитопоэза относятся ТРФ и тромбоцитарный ростовой фактор IV, входящие в состав гранул тромбоцитов. Оба эти цитокина усиливают митотическую активность фибробластов, а ТРФ/S является стимулятором коллагенового синтеза в костном мозге. Нарушения регуляции этих цитокинов приводит к тромбоцитопении и развитию фиброза костного мозга.

Тромбоцитопиния.

Тромбоцитопения – патологическое состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов в кровяном русле до 140 000/мкл и ниже (в норме 150 000 – 400 000/мкл).

Причины развития тромбоцитопении можно разделить на 3 группы:

• Уменьшение образования тромбоцитов.

• Увеличение потребления или разрушения тромбоцитов.

• Повышение захвата циркулирующих тромбоцитов в селезенке.

1.Уменьшение образования тромбоцитов обычно связано с патологией костного мозга. Наиболее частые причины снижения количества тромбоцитов в этом случае:

• Вирусные инфекции: краснуха, ветряная оспа, вирус Эпштейна – Барра – могут быть причиной тромбоцитопении у детей.

• Апластическая анемия – в костном мозге нарушается образование всех клеток.

• Ее причинами может быть ВИЧ, прием лекарственных препаратов (вальпроаты, хлорамфеникол).

• Химиотерапия – подавляет костный мозг и нарушает образование тромбоцитов

• Злокачественные заболевания крови и лимфатических узлов.

• Метастазы опухолей другой локализации в костный мозг.

• Злоупотребление алкоголем и наркотиками, оказывающими токсическое действие на костный мозг.

• Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты

2. Увеличение потребления или разрушения тромбоцитов может быть связано с иммунными и неиммуными причинами:

• Многие лекарства могут вызывать иммунологическую реакцию против тромбоцитов, при которой происходит разрушение тромбоцитов, приводящее к лекарственно – индуцированной тромбоцитопении.

• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – аутоиммунная тромбоцитопения -состояние, при котором иммунная система атакует тромбоциты и разрушает их.

• У детей она может возникнуть после вирусной инфекции.

• Системные заболевания соединительной ткани (СКВ).

• Переливание компонентов крови иногда вызывает иммунные реакции, приводящие к разрушению тромбоцитов.

• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико – уремический синдром – вызывают неиммунную тромбоцитопению потребления.

• HELLP – синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения) может быть причиной тромбоцитопении при беременности.

• ДВС – снндром.

• Васкулиты могут вызывать повышенное разрушение тромбоцитов.

• Тяжелые инфекции, септические состояния и тяжелые травмы могут быть причиной тромбоцитопении из-за повышенного потребления тромбоцитов.

Симптомы тромбоцитопении появляются при снижении уровня тромбоцитов до 20 000 в микролитре крови.

• При этом на коже появляются мелкоточечные подкожные кровоизлияния (петехии). Их появление провоцируют трение одежды, сжатие кожи, незначительные ушибы. Петехии могут сливаться, образовывая более крупные гематомы. Часто они располагаются на ногах, передней стенке живота. Причина такого расположения – воздействие силы тяжести.

• Более серьезными симптомами тромбоцитопении являются спонтанные кровотечения и кровоизлияния, возникающие при падении уровня тромбоцитов ниже 20 000 в микролитре крови. Могут быть кровотечения из десен, носа, желудочно–кишечные и маточные кровотечения.

• Тромбоцитопения у беременных часто протекает бессимптомно, так как для нее не характерно снижение уровня тромбоцитов ниже 100 000 в микролитре крови. Чаще она возникает в 3 триместре беременности и не требует специального лечения. Опасность для жизни представляет HELLP – синдром. Он возникает как осложнение тяжелого гестоза в 3 триместре беременности и требует проведения неотложного лечения.