13. Клиническая анатомия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Пищевод. Пищевод, esophagus, имеет вид трубки, соединяющей глотку с желудком. Место перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща, а место перехода в желудок проецируется на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода – до 25 см.

В пищеводе различают три части; шейную часть, pars cervical is, грудную часть, pars thoracica, и брюшную часть, pars abdominalis. Шейная честь, pars cervicalis, располагается от уровня VI шейного позвонка до I—II грудного. Длина ее колеблется от 5 до 8 см. Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую длину – 15-18 см и заканчивается на уровне IX-X грудных позвонков, т.е. у места вхождения пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшная часть, pars abdominalis. наиболее короткая, длина ее 1-3 см.

Пищевод лежит впереди позвоночного столба и на своем пути имеет 4 изгиба: два – в сагиттальной плоскости и два – во фронтальной плоскости.

Просвет пищевода неодинаков. На всем протяжении его принято различать три сужения и два расширения. Первое сужение находится па месте перехода глотки в пищевод, второе - там, где пищевод прилегает к дуге аорты, и третье – в месте прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы. Между указанными сужениями имеются два расширения.

Стенка пищевода имеет три оболочки: слизистую, мышечную и адвентициальную; брюшная часть покрыта серозной оболочкой.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, покрыта многослойным плоским эпителием. Толща слизистого слоя образована рыхлой клетчаткой и развитой мышечной пластинкой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, состоящей из гладких волокон, роль которых сводится к сокращению слизистой оболочки при уменьшении просвета пищевода.

На поперечном срезе просвет пищевода имеет вид звездчатой щели благодаря сжатым стенкам и хорошо выраженным продольным складкам. Величина складок обусловлена значительным развитием рыхлой соединительной ткани, образующей подслизистую основу, tela submucosa. Последняя залегает между слизистой и мышечной оболочками. В подслизистой основе располагается множество сосудов, желез пищевода, glandulae esophageae, протоки которых открываются на поверхности слизистой оболочки, и одиночные лимфатические фолликулы.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего – циркулярного и наружного – продольного,

В межмышечном слое, в его рыхлой соединительной ткани, располагаются сосудистые сети и нервные сплетения,

Адвентициальная оболочка, tunica adventitia, образована рыхлой соединительной тканью, содержащей незначительное количество эластических волокон. При посредстве этой оболочки пищевод фиксируется к другим органам, залегающим вокруг него в заднем средостении. В толще этой оболочки проходят основные кровеносные сосуды, осуществляющие кровоснабжение пищевода, лимфатические сосуды, несущие лимфу от стенок пищевода, а также нервные стволы блуждающих нервов, образующие здесь сплетения.

Иннервация: plexus esophageus (n. vagus и truncus sympathicus) является источ­ником мощных внутристеночных сплетений нитевода.

Кровоснабжение: шейная часть – rr. esophageales от a. thyreoidea inferior; грудная часть – rr. esophageales or aorta thoracica, брюшная часть — rr. esophageales от a. gastrica sinistra и a. phrenica inferior sinistra. Венозная кровь оттекает от шейной ча­сти в v. thyreoidea inferior, а затем в v. brachiocephalica; от грудной части – в v. azygos и v. hemiazygos: от брюшной части – в v. gastrica sinistra, а затем в v. portae. Лимфа оттекает от шейной части в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales и paraverlebrales: от грудной части – в nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores и mediastinals posteriores: от брюшной части – в anulus lymphatici cardii.

В эндоскопической и хирургической практике выделяют 9 сегментов пищевода: трахеальный, аортальный, аорто-бронхиальный, бронхиальный, подбронхиальный, ретроперикардиальный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный.

Желудок. Желудок человека, gaster (ventriculus), располагается в верхней левой (5/6) и в правой (1/6) частях брюшной полости; длинная ось его идет слева сверху и сзади вправо вниз и вперед и находится почти во фронтальной плоскости. Форма и раз­меры желудка изменчивы и зависят от степени его наполнения, функционального состояния мускулатуры его стенок (сокращение, расслабление).

Желудок состоит из нескольких частей: кардиальной, дна (свода), тела и привратниковой (пилорической). Входная, или кардиальная часть, pars cardiaca, начинается отверстием, через которое желудок сообщается с пищеводом, – кардиальньм отверстием, ostium cardiacum. Непосредственно влево от кардиальной части находится выпуклое кверху дно (свод) желудка, fundus (fornix) gastricus.

Самая большая часть желудка – кверху без резких границ продолжается в дно, а вправо, постепенно сужаясь, переходит в пилорическую часть.

Привратниковая (пилорическая) часть, pars pylorica, непосредственно прилегает к отверстию привратника, ostium pyloricum, через которое просвет желудка сообщается с просветом двенадцатиперстной кишки. Привратниковую часть подразделяют на пещеру привратника, antrum pyloricum, и канал привратника, canalis pyloricus, равный по диаметру прилегающей двенадцатиперстной кишке, и самого привратника, pylorus, – участка желудка, переходящего в двенадцатиперстную кишку, причем на этом уровне слой циркулярных мышечных пучков утолщается, образуя сфинктер привратника, m. sphincter pyloricus.

Обращенная кпереди поверхность желудка составляет его переднюю стенку, paries anterior, обращенная кзади – заднюю стенку, paries posterior. Верхний край желудка, образующий границу между передней и задней стенками, дугообразно вогнут, он более короткий и образует малую кривизну желудка, curvatura gastrica (ventriculi) major.

Малая кривизна на границе тела желудка и привратниковой части образует угловую вырезку, incisura angularis; по большой кривизне резкой границы между телом желудка и привратниковой частью нет.

Стенка желудка состоит из трех оболочек: наружной – брюшины (серозная оболочка), средней – мышечной и внутренней – слизистой.

Серозная оболочка, tunica serosa, представляет собой внутренностный листок брюшины и покрывает желудок со всех сторон; таким образом, желудок расположен внутрибрюшинно (интраперитонеально). Под брюшиной лежит топкая подсерозная основа, tela subserosa, благодаря которой серозная оболочка срастается с мышечной оболочкой, tunica muscularis. Непокрытыми серозной оболочкой остаются лишь узкие полоски по малой и большой кривизне, где листки брюшины, покрывающие переднюю и заднюю стенки, сходятся, образуя брюшинные связки желудка. Здесь, вдоль одной и другой кривизны, между листками брюшины залегают кровеносные и лимфатические сосуды, нервы желудка и регионарные лимфатические узлы. Не покрыт брюшиной также небольшой участок задней стенки желудка левее кардиальной части, где стенка желудка соприкасается с диафрагмой.

Брюшина, переходя с желудка на диафрагму и на соседние органы, образует ряд связок.

Мышечная оболочка желудка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: продольного и кругового, а также из косых волокон.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, как и мышечные слои, является продолжением слизистой оболочки пищевода. Хорошо различимая полоска зубчатой формы представляет границу между эпителием слизистой оболочки пищевода и желудка. На уровне привратника соответственно положению жома слизистая оболочка образует постоянную складку. Слизистая оболочка желудка имеет толщину 1,5-2 мм; она образует многочисленные складки желудка, plicae gastricae, преимущественно на задней стенке желудка.

Слизистая оболочка желудка обладает собственной мышечной пластинкой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, отделена от мышечной оболочки хорошо развитой рыхлой подслизистой основой, tela submucosa; наличие этих двух слоев обусловливает образование складок.

Большая часть желудка располагается левее срединной плоскости тела. Проекция желудка па переднюю стенку живота занимает левую подреберную и надчревную области. Скелетотопически вход в желудок залегает влево от позвоночного столба на уровне X или XI грудного позвонка, выход – вправо от позвоночника, на уровне XII грудного или I поясничного позвонка.

Кровоснабжение: со стороны малой кривизны – из анастомозирующих между собой a. gastrica dextra (из a. hepatica propria) и a. gastrica sinistra (из truncus celiacus): со стороны большой кривизны – также из анастомозирующих между собой аа. gastroepiploicae dextra (из a. gastroduodenalis) и a. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis); в области дна подходят аа. gasiricae breves (от a. lienalis). Венозная кровь оттекает по одноименным венам, впадающим в систему v. portae. Лимфа из стенок желудка оттекает в регионарные лимфатические узлы, расположенные главным образом по малой и большой кривизне.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, относится к органам забрюшинного пространства. Длина ее составляет 25—30 см. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре части: верхнюю, нисходящую, нижнюю и восходящую.

Верхняя часть, pars superior, является начальным отделом двенадцатиперстной кишки, длина ее в среднем 5—6 см. Она направляется косо, слева направо, спереди назад, затем дугообразно изгибается, образуя верхнюю кривизну, flexura duodeni superior, и продолжается в нисходящую часть. Нисходящая часть, pars descendens, располагается справа от поясничного отдела позвоночника, имеет длину 7—12 см и переходит в нижнюю часть. В месте перехода образуется нижняя кривизна, flexura duodeni inferior. Нижняя часть, pars inferior, длиной 6—8 см, идет справа налево, пересекает позвоночник в поперечном направлении, затем изгибается кверху, продолжаясь в восходящую часть, pars ascendens, длина которой достигает 4—5 см. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки слева от поясничного отдела позвоночника образует двенадцатиперстно-тощекишечную кривизну, flexura duodenojejunalis, и переходит в брыжеечный отдел тонкой кишки. В редких случаях восходящая часть двенадцатиперстной кишки не выражена. Наиболее часто кишка имеет подковообразную форму, в более редких случаях—кольцевидную или углообразную форму.

Положение двенадцатиперстной кишки непостоянно, оно зависит от возраста, упитанности и других факторов. Наиболее часто наблюдаются следующие отношения к скелету: верхняя часть двенадцатиперстной кишки соответствует телу I поясничного позвонка; нисходящая часть располагается справа от позвоночного столба на уровне II—III поясничных позвонков; нижняя часть соответствует III, а в некоторых случаях IV или V поясничному позвонку.

Кровоснабжение. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями. Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от начального отдела желудочно-двенадцатиперстной артерии позади верхней части двенадцатиперстной кишки и направляется на заднюю поверхность поджелудочной железы, спирально огибая общий желчный проток. Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии или от первых двух тощекишечных артерий. Венозный отток от двенадцатиперстной кишки осуществляется поджелудочно-двенадцатиперстными венами, которые сопровождают одноименные артерии, образуя на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы венозные дуги.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями, идущими от чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и почечного сплетений.