20. Острый инфаркт миокарда, консервативный и интервенционный метод реваскуляризации.

Восстановление кровотока по коронарной артерии (реваскуляризация миокарда) при атеросклеротических стенотических изменениях в коронарных артериях и остром коронарном синдроме (ОКС) – основное направление развития науки о сердце в последние два десятилетия.

Диагноз ОИМ должен быть подтвержден данными электрокардиографии (ЭКГ) и при наличии стойкой элевации сегмента ST перед кардиологами встает выбор: выполнение тромболизиса, ангиопластика или комбинация этих двух методов.

Тромболизис (ТЛТ). Несмотря на тонкие различия в механизмах действия, все тромболитики превращают плазминоген в активный фермент плазмин, ответственный за расщепление фибринового компонента тромба. Результаты крупных контролируемых испытаний свидетельствуют о том, что все тромболитики одинаково улучшают функцию левого желудочка и снижают летальность.

Побочные эффекты тромболизиса. Кровотечение, лихорадка, артериальная гипотония, озноб, сыпь, реперфузионные аритмии (брадикардия, полная АВ-блокада идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия).

Тактика лечения в зависимости от длительности болевого синдрома:

- менее 6 ч: тромболизис либо экстренная баллонная коронарная ангиопластика,

- 6—12 ч, сохраняющаяся боль: тромболизис либо экстренная баллонная коронарная ангиопластика.

- 6—12 ч, отсутствие боли: экстренная баллонная коронарная ангиопластика. Попытки восстановления перфузии обычно предпринимают только при обширном инфаркте миокарда.

- 12—24 ч, сохраняющаяся боль: экстренная баллонная коронарная ангиопластика. Боль свидетельствует о сохранении жизнеспособного миокарда (периодическое открытие и закрытие просвета артерии или развитые коллатерали).

- 12—24 ч, отсутствие боли: медикаментозная терапия.

- более 24 ч. Основной метод лечения — медикаментозный.

К инвазивным методам лечения острого инфаркта миокарда (реваскуляризации миокарда) относят чрескожные коронарные вмешательства и, крайне редко, операции обходного шунтирования коронарных артерий.

Превосходство механической реперфузии над тромболитической терапией при остром инфаркте миокарда подтверждено многими рандомизированными исследованиями.

Различают прямую ангиопластику (без ТЛТ), спасительную (когда ТЛТ неэффективна), немедленную (после успешного тромболизиса) и отсроченную (через 1-7 дней после ТЛТ).

Принципы инвазивной реваскуляризации. Коронарным проводником реканализируется коронарная артерия, выполняется аспирационным катетером тромэктомия, выполняется дилатация места окклюзии баллонным катетером и установливается стент с полным восстановлением просвета сосуда.

Ангиопластика и стентирование при остром коронарном синдроме (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия) являются высокоэффективными методами лечения и должны как можно шире и чаще применяться в клиниках для лечения таких пациентов.

21. Принципы внутриартериальной баллонной контрпульсации.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВБК) - наиболее широко применяемый механический метод для временной поддержки насосной функции сердца у больных с острой левожелудочковой недостаточностью. Внутриаортальный баллон, объём которого составляет от 15 до 50 мл, эндоваскулярно через бедренный артериальный доступ устанавливается в грудном отделе нисходящей аорты чуть ниже левой подключичной артерии. Он занимает до 90% просвета аорты. Катетер, на котором закреплен баллон, подсоединяют к аппарату для проведения внутриаортальной контрпульсации, который обеспечивает нагнетание и обратное всасывание гелия из баллона.

ВАБ раздуваясь в начале диастолы механически проталкивает кровь в аорте как в проксимальном, так и в дистальном направлении (диастолическое давление в аорте соответственно возрастает). Благодаря диастолическому усилению улучшается коронарный кровоток и кровоснабжение тканей. Известно, что максимальное потребление кислорода миокардом происходит во время фазы изоволюмического сокращения, когда левому желудочку необходимо преодолеть артериальное сопротивление (постнагрузку). Внутриаортальный баллон спадается в самом конце диастолы в пресистолу. В результате создаваемого при этом разрежения снижается пресистолическое давление в аорте.

Раздуваниие ВАБ в фазу диастолы обеспечивает прямое увеличение коронарной перфузии, а во время спадения ВАБ с редуцированием конечно-диастолического и систолического аортального давления, опосредованное действие на снижение постнагрузки, механической работы сердца, потребление кислорода миокардом и увеличеение сердечного выброса.

Основные показания:

1. Невозможность отлучения от искусственного кровообращения при значительной инотропной поддержке.

2. Кардиогенный шок

а) в условиях значительной инотропной поддержки у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца.

б) вследствие инфаркта миокарда, миокардита или кардиомиопатии.

3. Стабилизация перед операцией на сердце пациента

а) с дефектом межжелудочковой перегородки

б) с митральной регургитацией

4. Стабилизация пациента перед внесердечной операцией

5. Поддержка кровообращения во время коронарографи

В случае правожелудочковой недостаточности баллон устанавливается в лёгочную артерию.

Противопоказаниями являются недостаточность аортального клапана, аневризма и расслоение аорты, а также тяжёлое поражение аорто-подвздошного сегмента или бедренных артерий, препятствующее установке баллона.