3. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла), рентгенэндоваскулярные методы профилактики и лечения.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из самых распространенных острых заболеваний сердечно-сосудистой системы и представляет большую медицинскую проблему во многих странах. Диагностика ТЭЛА часто бывает затруднена, и заболевание во многих случаях не распознается. Один из мета-анализа 12 исследований, связанных с аутопсией, показал, что более половины всех случаев даже больших ТЭЛА не диагностируется клиницистами. Смертность при нелеченой ТЭЛА составляет 25–30 %, а если проводится адекватное лечение антикоагулянтами, уменьшается до 3–8 % .

Наиболее точным методом диагностики ТЭЛА является ангиопульмонография (АПГ). В последние десятилетия наиболее широко используется АПГ по так называемой стандартной методике, этапы которой включают пункцию одной из центральных вен, выполнение зондирования правых отделов сердца и контрастирование ветвей легочной артерии через катетер, установленный в легочном стволе или в главных легочных артериях. Эта методика позволяет с высокой точностью визуализировать эмболическое поражение легочного артериального русла.

Помимо эндоваскулярной диагностики ТЭЛА, продолжает сохраняться устойчивый интерес к разработке новых методов лечения этой патологии. В настоящее время наиболее распространенным методом лечения тромбоэмболии легочной артерии является системная тромболитическая терапия. Тем не менее, этот метод имеет ряд существенных недостатков, к которым относится невысокая эффективность при окклюзивных формах поражения, малая скорость реканализации окклюзированной артерии, широкий спектр абсолютных и относительных противопоказаний. В ряде случаев, у больных с массивной ТЭЛА, применение системного тромболизиса в течение 3-4 суток оказывается недостаточным, так как реканализация и растворение тромба происходит медленнее, чем прогрессивное нарастание правожелудочковой сердечной недостаточности.

В связи с этим, весьма перспективной представляется разработка и внедрение эндоваскулярных методов дезобструкции легочного артериального русла. Малотравматичная, не требующая общего обезболивания, эндоваскулярная реканализация окклюзированных легочных артерий создает реальные перспективы сохранения жизни больных и может способствовать улучшению результатов лечения. Способствует кардиальному улучшению результатов лечения комбинация эндоваскулярных и традиционных методов лечения ТЭЛА.

Важное место в профилактике и для лечения ТЭЛА является черезкожная эмболэктомия или катетерная фрагментация тромбоэмболий, путем имплантации кава-фильтра (КФ).

4. Кава-фильтр. Принципы и показания к применению.

Кава-фильтр - устройство, улавливающее тромбы и свободно пропускающее обычную кровь, представляет из себя “ зонтик “, который раскрывается в вене после его постановки в нужное место и удаления фиксатора. Устанавливается эндоваскулярно при угрозе тромбоэмболии.

Кава-фильтры подразделяются на временные (устанавливаются на период родов, операции, курса тромболитиков) и постоянные (устанавливаются при венозном тромбозе с опасностью отрыва тромбов).

Показания для установки кава-фильтров:

- тромбоз глубоких вен нижних конечностей с наличием неокклюзивных (флотирующих) тромбов;

- венозный тромбоз нижних конечностей с наличием эпизодов тромбоэмболии легочной артерии: устанавливается постоянный кава-фильтр;

- венозный тромбоз нижних конечностей у беременных и рожениц: устанавливается временный либо постоянный кава-фильтр;

- проведение операций на венах, лапароскопических вмешательств при тромбозе вен таза: на момент операции и ближайший послеоперационный период устанавливается временный кава-фильтр.

Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций имеет много общего. Имплантация кава-фильтров проводится в рентгенооперационной. Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации о эмбологенности тромба вначале производится ретроградная или антеградная илеокаваграфия. Выбор доступа (ретроградный – яремный, подключичный; антеградный - бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.

Кава-фильтр имплантируют непосредственно ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен “мертвое” пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 суток больной находится на постельном режиме; на 5-6 дней назначают антибиотики, проводят лечение гепарином.

Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2 %. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке нижней полой вены, неправильной его фиксацией, образованием тромбов между фильтром и почечными венами, тромбозом расширенных паракавальных коллатералей, образованием тромбов на поверхности фильтра.

Контроль установки: С этой целью используют различные методы, но наиболее часто флебографию (ФГ), компьютерную томографию (КТ) и ультразвуковое иследование.