- •Раздел 1 Основы эндоскопии и эндоскопической хирургии
- •Раздел 2 Основы рентгенхирургии и эндоваскулярной хирургии.
- •Раздел 3 Эндоваскулярные методы лечения патологии переферических сосудов.
- •Раздел 4 Эндоваскулярные методы коррекции электрофизиологических нарушений сердечной деятельности.
- •Раздел 5 Основы лазеной хирургии.
- •Раздел 1 Основы эндоскопии и эндоскопической хирургии
- •1. Первые сообщения про эндоскопию. История развития эндоскопических методов исследования.
- •2. Разновидности эндоскопического оборудования. Линзовые эндоскопы. Фиброоптические эндоскопы. Видеоэндоскопы.
- •3. Основные принципы передачи изображения в эндоскопе. Основные ведомости об устройстве эндоскопического оборудования.
- •4. Дополнительное эндоскопическое оборудование.
- •5. Эндоскопические методы обследования: фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия, бронхоскопия, торакоскопия.
- •6. Оснащение эндоскопического кабинета (отделения). Основные принципы организации эндоскопического отделения. Нормативные документы.
- •7. Организация проведения эндоскопических обследований (фиброэзофагогастродуоденоскопии).
- •8. Асептика та антисептика при проведении эндоскопического обследования. Обработка помещений и инструментов. Хранение эндоскопического оборудования.
- •9. Клиническая анатомия трахеобронхиального дерева. Понятие про санацию трахеобронхиального дерева.
- •10. Понятие об эндоскопической диагностике бронхита, туберкулеза бронхов, опухолей.
- •11. Торакоскопическая диагностика плевритов, травм, опухолей легкого и плевры.
- •13. Клиническая анатомия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
- •14. Роль эндоскопии в диагностике заболеваний пищевода. Диагностика эзофагита, язв, чужеродных тел, дивертикулов, опухолей, варикозного расширения вен пищевода.
- •15. Эндоскопическая диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •16. Эндоскопическая диагностика язвенной болезни желудка, гастрита, опухоли.
- •17. Эндоскопическая диагностика кровотечения.
- •19. Роль эндоскопии в диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны.
- •20. Роль ретроградной холагиографии и холедохоскопии в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей.
- •21. Клиническая анатомия кишечника (отделы, особенности строения). Клиническая диагностика и методы обследования.
- •22. Колоноскопическое исследование. Ректороманоскопия.
- •23. Роль колоноскопии в диагностике дивертикулов, колитов, полипов, опухолей.
- •24. Диагностические возможности лапароскопического исследования.
- •25. Диагностические возможности торакоскопического исследования.
- •26. Лапароскопические операции при патологии органов пищеварения и гепатобилиарной зоны.
- •27. Лапароскопические операции в хирургии забрюшинного пространства.
- •28. Торакоскопические операции в хирургии органов грудной полости.
- •Раздел 2 Основы рентгенхирургии и эндоваскулярной хирургии.
- •2. Рентгенэндоваскулярная хирургия (основные направления, термин «ангиография»).
- •4. Рентгенконтрастные вещества, противопоказания к применению.
- •5. Осложнения рентгенэндоваскулярных методов.
- •6. Критерии оценивания ангиограмм. Проекции исследования.
- •7. Принципы баллонной ангиопластики и стентирования.
- •8. Рентгенэндоваскулярные методы лечения абдоминального ишемического синдрома.
- •9. Рентгенэндоваскулярные методы лечения портальной гипертензии.
- •10. Эмболизация как метод эндоваскулярного лечения.
- •11. Рентгенэндоваскулярная нейрохирургия (эмболизация аневризм, селективный тромболизис).
- •12. Стеноз сонных артерий (эндоваскулярная ангиопластика и стентирование).
- •13. Использование катетерных методов в онкологии (классификация, принципы использования).
- •14. Эмболизация и химиоэмболизация в онкологии. Принципы метода и показания к применению.
- •15. Рентгенэндоваскулярные методы в кардиологии.
- •16. Рентгенанатомия кровоснабжения сердца.
- •17. Коронарография. Показания, противопоказания. Диагностические возможности.
- •18. Рестеноз. Механизмы и предикторы.
- •19. Острый инфаркт миокарда, принципы патофизиологического лечения.
- •20. Острый инфаркт миокарда, консервативный и интервенционный метод реваскуляризации.
- •21. Принципы внутриартериальной баллонной контрпульсации.
- •22. Аортокоронарное шунтирование. Принципы применения миниинвазивной и эндоскопической хирургии.
- •23. Эндоскопическая и миниинвазивная хирургия пороков сердца.
- •24. Рентгенэндоваскулярные методы коррекции пороков серца.
- •Раздел 3 Эндоваскулярные методы лечения патологии переферических сосудов.
- •1. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения артериальной патологии (облитерирующий атеросклероз, аневризмы аорты).
- •2. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения венозной патологии (варикозное расширение вен, варикоцеле).
- •3. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла), рентгенэндоваскулярные методы профилактики и лечения.
- •4. Кава-фильтр. Принципы и показания к применению.
- •5. Лазерная абляция, как метод эндоваскулярного вмешательства.
- •Раздел 4 Эндоваскулярные методы коррекции электрофизиологических нарушений сердечной деятельности.
- •1. Классификация электрофизиологических нарушений сердечной деятельности.
- •2. Показания к имплантации электрокардиостимулятора (экс).
- •3. Виды искусственных водителей ритма и методика имплантации экс.
- •4. Осложнения электрокардиостимуляции.
- •Раздел 5 Основы лазеной хирургии
- •1. Биофизика и механизм действия лазерного изучения на живые ткани.
- •2. Показания и противопоказания к лазеротерапии.
- •3. Осложнения лазеротерапии.
- •4. Основные виды современных лазерных генераторов.
- •5. Виды медицинских лазеров по их целевому использованию (низкоэнергетические, високоэнергетические).
- •6. Возможности комбинации лазеротерапии и других методов лечения.
- •7. Использование лазера и лазеротерапии при хирургической патологии.
- •8. Внутривенная лазеротерапия. Показания и методика применения.
25. Диагностические возможности торакоскопического исследования.
Торакоскопия (син.: плевроскопия) — эндоскопический метод исследования внутренней поверхности плевральной полости. Впервые торакоскопию с помощью модифицированного цистоскопа применил шведский хирург Jacobeus в 1910г. для контроля состояния плевры и создания искусственного пневмоторакса, используемого в лечении больных туберкулезом легких. Достижения последних десятилетий в области оптических и видеотехнологий повысили диагностическую и лечебную значимость торакоскопии.
Для проведения торакоскопии используют два типа приборов — жесткий (или ригидный) торакоскоп с комплектом вспомогательных инструментов и фиброторакоскоп, который в основном применяют для визуального осмотра плевральной полости.
В настоящее время для торакоскопии чаще используется жесткий торакоскоп. Он обладает лучшими оптическими характеристиками и большей маневренностью внутри плеврального пространства. Прибор оснащается дополнительными инструментами — троакаром, зондами-щупами, катетерами для отсасывания жидкого плеврального содержимого, щипцами для коагуляции и биопсии, ксеноновым источником света, видеокамерой и монитором.
Торакоскопия имеет диагностические и лечебные показания. Клиническими показаниями для проведения диагностической торакоскопии являются:
• экссудативные плевриты неясной этиологии;
• спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс;
• пиопневмоторакс;
• подозрение на опухоль плевры (мезетелиому), туберкулез, доброкачественные и другие плевральные изменения, включая эмпиему плевры;
• пороки развития висцерального и париетального (пристеночного) листков плевры;
• субплеврально размещенные воспалительные и онкологические процессы в легких, грудной стенке и средостении.
Показания для проведения лечебной торакоскопии включают:
• разрушение спаек;
• лечение спонтанного пневмоторакса;
• лечение рецидивирующих незлокачественных выпотов;
• плевродез с использованием талька при злокачественных плевральных выпотах.
1. Эксудативный плеврит неясной этиологии.
Наиболее часто плеврит вызван туберкулёзом, злокачественной мезотелиомой или диссеминацией рака по плевре. Диагностическую торакоскопию выполняют с целью получения полноценного биопсийного материала под контролем зрения. Другие методы подтверждения диагноза (цитологическое исследование плеврального выпота, слепая биопсия) менее информативны.
2. Рак легкого.
При подозрении на метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов (к примеру, первичная опухоль, небольших размеров, локализована в правом легком, и имеется поражение лимфатических узлов слева) диагностическая торакоскопия с биопсией позволяет установить распространенность опухолевого процесса и выбрать необходимую тактику лечения.
3. Медиастинальная лимфаденопатия.
Диагностическая торакоскопия показана всем больным с увеличенными лимфатическими узлами средостения для установления характера поражения (лимфогранулематоз, злокачественная лимфома, саркоидоз, туберкулез), так как только гистологическое и иммуногистохимическое исследование пораженного лимфатического узла может подтвердить диагноз.
4. Лимфомы с поражением лимфатических узлов средостения.
Диагностическая торакоскопия с биопсией лимфоузлов средостения показана всем больным лимфомой (лишь в случае отсутствия поражения периферических лимфатических узлов), так как только данный метод позволяет произвести достаточный забор морфологического материала для проведения иммуногистохимического исследования и определения типа лимфопрофелеративного заболевания.
5. Метастатическое поражение легких без выявленного первичного очага.
В диагностике интерстициальных и диссеминированных заболеваний легких диагностическая торакоскопия с краевой резекцией - наиболее точный метод, позволяющий получить достаточный материал для гистологической верификации процесса. Бронхологическое обследование, трансторакальная пункция ткани легкого при этой патологии мало информативны.
Торакоскопия противопоказана при полной облитерации плевральной полости, кахексии, острой коронарной недостаточности, тяжелой легочной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких, в терминальном состоянии больного, при некорректируемых нарушениях свертываемости крови. Относительными противопоказаниями являются: неконтролируемый кашель и нестабильность сердечно-сосудистой деятельности.
Следует отличать торакоскопию от торакальной видеохирургии, которая является минимально инвазивной хирургической манипуляцией, определяющей дальнейшую необходимость открытой торакотомии. Торакальную видеохирургию проводят в операционной с использованием соответствующего комплекса инструментов, через несколько доступов, с двухпросветной интубационной системой и общей анестезией. В отличие от нее, обычную торакоскопию можно проводить в эндоскопическом кабинете, часто — с использованием местной анестезии и премедикации. Для ее проведения требуются один или два разреза и перечисленные выше простые инструменты. Однако в соответствующих клинических ситуациях торакоскопия может заменять торакальную видеохирургию, что значительно снижает стоимость обследования.
Техника торакоскопии. Исследование чаще проводят под эндотрахеальным наркозом, иногда применяют местную анестезию, которую дополняют проводниковой блокадой межреберных нервов. Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза. Чаще всего пациент располагается лежа на здоровом боку. Точку разреза определяют в 4-м или 5-м межреберье немного кпереди от средней подмышечной линии, обкладывают стерильными салфетками, кожу обрабатывают антисептиками. После разреза кожи ткани тупо раздвигают или прокалывают троакаром. При отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости перед проведением исследования налагают искусственный пневмоторакс, чтобы легкое спалось на 1/3—1/2 своего объема. Затем через гильзу троакара вводят оптическую систему торакоскопа, плевральную жидкость удаляют и поэтапно осматривают все отделы плевральной полости. Торакоскопия может проводиться через единственный разрез (при этом инструменты вводят через операционный канал торакоскопа) или через два разреза. В последнем случае вторая точка входа в плевральную полость служит для введения инструментов и проведения манипуляций.
Во время торакоскопии, если нет плевральных спаек, вся париетальная поверхность плевральной полости может быть хорошо осмотрена, за исключением участков, прилегающих к корню легкого и точки введения торакоскопа. Анатомические взаимоотношения и внутригрудные структуры висцеральной поверхности хорошо определяются по расположению больших борозд в паренхиме легкого. Диафрагма идентифицируется за счет ее типичного расположения и движений, связанных с дыханием. Крупные сосуды хорошо визуализируются через прозрачную плевру. Если возникают трудности при дифференцировании воспаления и злокачественного новообразования плевры, необходимо выполнить прямую биопсию под визуальным контролем наиболее пораженных участков висцеральной или париетальной плевры. Множественная биопсия плевры существенно помогает в дифференциальной диагностике мезетелиомы и метастазов аденокарциномы, а также в уточнении распространенности мезетелиомы, если планируется хирургическое вмешательство.
Поверхность здорового легкого розовая и мягкая. Области ателектаза выглядят фиолетово-красными, с четким краем, области антракоза — черного цвета. Выявленная невозможность спадания доли легкого во время торакоскопии может указывать на эндобронхиальную обструкцию или опухоль. Злокачественные узелки и эмфизематозные буллы явно выступают над плевральной поверхностью и легко выявляются исследователем.
Во время торакоскопии могут проводиться также лечебные манипуляции: пережигание диатермокоагулятором плевральных сращений, тяжей и спаек, прижигание плевральных булл при спонтанном пневмотораксе, а также бронхоплевральных свищей, плевродез с использованием талька при злокачественных плевральных выпотах и др. В настоящее время большинство исследователей высказываются за применение торакоскопии у всех пациентов со спонтанным пневмотораксом. Торакоскопическое вмешательство было предложено для прижигания или герметизации минимальных плевральных изменений или булл размером менее 1,5 см. Коагуляция булл размером более 2 см во время торакоскопии оказывается малоэффективной. Таким пациентам рекомендуется хирургическая резекция.
После каждой торакоскопии требуется установка дренажной трубки. Ее устанавливают через разрез, в который вводился торакоскоп, и направляют в верхние отделы, чтобы ликвидировать пневмоторакс, созданный во время исследования. Если легкое расправилось полностью, а воздух перестал выделяться через трубку, трубка может быть удалена через 3—4 ч.
Фиброторакоскопия является менее травматичным методом, ее можно проводить под местной и проводниковой анестезией. Кожу и мягкие ткани межреберья рассекают скальпелем без применения троакара. Преимущество этой методики заключается в возможности осмотра труднодоступных участков плевральной полости — щелевидных полостей, лакун и карманов в плевральной полости, а также бронхоплевральных свищей.