24. Рентгенэндоваскулярные методы коррекции пороков серца.

Основные эндоваскулярные методы коррекции пороков сердца:

- дилатационное – баллонная вальвулопластика легочного, аортального, митрального клапанов сердца; ангиопластика магистральных и коронарных артерий, коарктации аорты.

- окклюзионное – закрытие аномальных сообщений между полостями сердца и крупными сосудами (ОАП, коронаро-сердечные и легочные шунты, дефекты перегородок сердца и др.).

- эндопротезирование – имплантация стентов и эндопротезов в легочные сосуды, в аорту, стентов-протезов клапанов сердца.

Вслед за баллонной коронарной ангиопластикой появился метод эндоваскулярного лечения клапанных стенозов - баллонная вальвулопластика. Сначала ее применяли при врожденных аортальном стенозе и стенозе клапана легочной артерии, но сейчас показания существенно расширились: баллонную вальвулопластику используют и при приобретенных пороках сердца (митральном стенозе и аортальном стенозе), причем не только ревматических, но и вызванных обызвествлением клапанов.

Легочная баллонная вальвулопластика. Это метод выбора при врожденном стенозе клапана легочной артерии. С этим пороком обычно имеют дело педиатры, но он встречается и у взрослых. Через бедренную вену по проводнику вводят одиночный или сдвоенный баллон, площадь поперечного сечения которого в наполненном состоянии на 20% больше площади отверстия легочного ствола. Дистальный конец баллона должен находиться в легочном стволе. Баллон наполняют рентгеноконтрастным веществом и создают в нем давление 3-5 атм. Градиент давления между правым желудочком и легочной артерией снижается в среднем с 75 до 15 мм рт. ст.

Митральная баллонная вальвулопластика. Это метод выбора при ревматическом митральном стенозе, когда створки спаяны и утолщены. Раньше в таких случаях проводили открытую или закрытую митральную комиссуротомию, теперь необходимость в операции на открытом сердце отпала. Обычно проводник вводят в левый желудочек через правое предсердие путем прокола межпредсердной перегородки. Используют одиночный или сдвоенный баллон; в наполненном состоянии диаметр его составляет 23-30 мм. В результате наполнения баллона рвутся спайки между створками, повышается их податливость, увеличивается площадь отверстия митрального клапана: в среднем с 0,9 до 2 см2 и более, что сопоставимо с результатами комиссуротомии и протезирования. Хотя это меньше нормы (3,5-5 см2), но стеноз становится гемодинамически незначимым и состояние больного резко улучшается. Основные осложнения: перфорация сердца при проколе межпредсердной перегородки (риск - 2%) и тромбоэмболия (1 %, несмотря на то что всем больным проводят чреспищеводную ЭхоКГ и при тромбозе левого предсердия вальвулопластику не выполняют).

Баллонная ангиопластика и стентирование коарктации аорты. Баллонная ангиопластика может быть способом выбора у детей старшего возраста и подростков. При проведении этой процедуры выполняется седация (в/в наркоз) пациента и в просвет аорты доступом через бедренную артерию вводится сосудистый катетер под контролем рентгена к суженной части аорты. Как только катетер с баллоном располагается в проекции сужения, баллон раздувают, что приводит к расширению пораженной части. Иногда данную процедуру дополняют установкой в этом месте стента, который после размещения в аорте оставляет ее просвет открытым

Операция протезирование аортального клапана. В последние несколько лет, появился и хорошо себя зарекомендовал вариант эндоваскулярного лечения аортального стеноза. Данное вмешательство обычно выполняют пациентам пожилого возраста или тем, кому проведение открытой операции с искусственным кровообращением является противопоказанным из-за высокого риска послеоперационных осложнений. Принцип операции эндоваскулярного протезирования аортального клапана состоит в том, что через доступ через бедренную артерию или минидоступ к верхушке сердца (он также носит название апикального) к месту поврежденного аортального клапана подводится специальный катетер с размещенным на его конце искусственным клапаном. Перед установкой этого искусственного клапана производят расширение просвета собственного аортального клапана с помощью вальвулопластики и выполняют эндоваскулярную имплантацию подобранного по размеру клапана. Отличительной особенностью такого варианта лечения является низкая частота послеоперационных осложнений, минимальные сроки реабилитации пациента после операции, возможность выполнения у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Эндоваскулярное закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП). У операции эндоваскулярного закрытия ДМПП есть несколько преимуществ перед традиционной открытой операцией, что делает ее все более востребованной и используемой в качестве альтернативы. Прежде всего, эндоваскулярное лечение дефекта межпредсердной перегородки у детей не требует выполнения широкого травматичного доступа и использования во время операции аппарата искусственного кровообращения. В основе процедуры эндоваскулярного лечения лежит своеобразное закупоривание патологического сообщения между предсердиями специальным устройством, которое носит название окклюдера. Существует ряд клинических ситуаций, при которых этот вариант лечения дефекта межпредсердной перегородки не совсем подходит, а именно в случаях, когда сообщение между предсердиями слишком больших размеров или расположено не в центре межпредсердной перегородки или же ткани перегородки недостаточно для прочной фиксации окклюдера.