20. Роль ретроградной холагиографии и холедохоскопии в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей.

К числу рентгенологических методик, обозначаемых общим термином «холангиография», относят различные способы исследования желчных протоков, связанные с прямым введением в них контрастного вещества. Различают дооперационную, интраоперационную и постоперационную холангиографию. Среди дооперационных способов наибольшее значение имеют эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная чреспеченочная холангиография.

Эндоскопическая ретроградная холангиография является одним из наиболее точных методов диагностики патологии желчных протоков. В настоящее время этот метод достаточно широко применяется в клинической практике. Одним из преимуществ ЭРХГ является то, что она может использоваться как с диагностической, так и с лечебной целью. Имеется в виду эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Показания к ЭРХГ:

1. Обтурационная желтуха (гипербилирубинемия);

2. Повышение активности ферментов холестаза: щелочной фосфатазы и гглутамилтрансферазы;

3. Повышение активности трансаминаз и прежде всего АлАТ;

4. Расширение гепатикохоледоха более 8 мм (интраоперационно или по данным УЗИ);

5. Камни желчных протоков;

6. Билиарный панкреатит;

7. Папиллостеноз;

8. Острый холангит;

9. Подозрение на ятрогенное повреждение, рубцовое или опухолевое поражение желчных протоков для определения зоны и протяженности поражения, а также состояния вышележащих отделов.

Эндоскопическая ретроградная холедохоскопия (трансдуоденальная фиброхоледохоскопия) позволяет производить визуальную диагностику и лечение патологии внепеченочных, а иногда и внутрипеченочных желчных протоков. Для этого используют систему «материнского» дуоденоскопа (Olympus TJF 30, М 20) и «дочернего» холедохоскопа (Olympus CHF ВР 30, Р 20). Холедохоскоп с наружным диаметром 3,4 и 4,5 мм свободно проводится по инструментальному каналу диаметром 4,2 и 5,5 мм дуоденоскопа и через папиллотомное отверстие заводится в желчный проток. После чего выполняют ретроградный осмотр билиарного тракта. Инструментальный канал 1,2 и 1,7 мм холедохоскопа позволяет выполнять различные лечебные мероприятия – промывать протоки, извлекать из них конкременты, выполнять электрогидравлическую или лазерную литотрипсию, билиарное дренирование. Данный метод особенно ценен для диагностики и лечения холангита, однако его широкое клиническое применение ограничено из-за достаточно высокой стоимости оборудования, необходимого для его выполнения.

Холедохоскопия (фиброхоледохоскопия) - исследование и манипуляции в общем желчном протоке - холедохе, выполняются во время открытой или эндоскопической операции. При помощи холедохоскопа, который вводится в брюшную полость через один из троакаров во время лапароскопии, а в холедох - через небольшой разрез его, возможно интраоперационное извлечение из протока желчных камней. Показанием к лапароскопической холедохоскопии является холедохолитиаз.

Наиболее часто холедохоскоп вводят в просвет общего желчного протока через разрез пузырного протока. В связи с несоответствием диаметров холедохоскопа и пузырного протока, последний, нередко, приходится дилатировать. В дальнейшем осуществляют визуальный осмотр стенок и содержимого общего желчного протока. При наличии конкремента под контролем зрения его захватывают с помощью проволочной корзинки Дормиа и извлекают вместе с холедохоскопом. Если общий желчный проток содержит несколько конкрементов, процедуру повторяют столько раз, пока не будет удален последний камень, что может существенно увеличить продолжительность операции в целом.

Данная методика чаще выполнима при наличии одиночных мелких конкрементов гепатикохоледоха. В большинстве случаев, особенно при достаточно больших размерах конкремента или множественном их числе, приходится выполнять широкую холедохотомию.

У некоторых больных во время холедохоскопии обнаруживают конкремент, вклинившийся в большой дуоденальный сосочек, который не удается захватить корзиной Дормиа. В таких случаях пытаются протолкнуть конкремент в просвет двенадцатиперстной кишки или разрушают его с помощью электрогидравлического литотриптера либо импульсного лазера.

Холедохоскопия через пузырный проток имеет несомненные преимущества перед холедохоскопией через холедохотомическое отверстие. Прежде всего, к ним следует отнести то, что при удалении всех камней и удовлетворительной проходимости большого дуоденального сосочка нет необходимости оставлять дренаж в общем, желчном протоке можно клипировать или лигировать пузырный проток с помощью эндопетли. Это, в свою очередь, упрощает течение послеоперационного периода, сокращает сроки пребывания в стационаре, общие сроки лечения.