8. Рентгенэндоваскулярные методы лечения абдоминального ишемического синдрома.

Хронические нарушения висцерального кровообращения - это заболевание, для которого характерны ишемические расстройства кровообращения органов брюшной полости, вызванные нарушениями проходимости висцеральных артерий вследствие экстра - или интравазальных причин. Механизм происхождения болей идентичен стенокардии напряжения и связан с недостатком притока оксигенированной крови к активно функционирующему органу вследствие нарушения кровотока по артерии. Для обозначения этого заболевания применяют более 20 терминов: angina abdominalis, хроническая облитерация мезентериальных артерий, мезентериальная артериальная недостаточность, хроническая ишемия кишечника, абдоминальный ишемический синдром, хроническая интестинальная ишемия и т.д.

Наиболее информативным методом исследования, «золотым стандартом» диагностики является ангиография висцеральных артерий. Исследование начинают с обзорной аортографии в двух проекциях - переднезадней и боковой. Необходимо подчеркнуть, что снимки только в одной переднезадней проекции не могут быть признаны достаточными для установления диагноза. Данные боковой проекции особенно важны, так как позволяют увидеть и оценить состояние устьев чревной и верхней брыжеечной артерии. Аортография в переднезадней проекции дает возможность выявить поражение нижней брыжеечной артерии и оценить пути коллатерального кровотока между бассейнами висцеральных артерий. Селективная целиакография показана для выявления поражения трифуркации и ветвей чревного ствола. Селективная мезентерикография информативна при поражении дистального отдела верхней брыжеечной артерии, при наличии второго блока, перетоков в систему чревного ствола и нижней брыжеечной артерии. Ангиография с применением дыхательных проб (аортография в боковой проекции на вдохе и выдохе) необходима для диагностики экстра-вазальной компрессии чревного ствола. Ангиографические признаки поражения висцеральных артерий разделяют на прямые и косвенные. К прямым или абсолютным признакам относят стенозы, деформации, окклюзии, аневризмы.

При экстравазальной компрессии чревного ствола, аорта и ее ветви обычно интактны. В боковой проекции чревный ствол искривлен и образует угол, открытый кверху и кпереди. По верхнему краю артерии в пределах 1 см от устья определяется вдавление (дефект контрастирования). Нижняя стенка артерии не деформирована. Дистальнее стеноза обычно отмечается постстенотическое расширение и возможен перегиб ствола, направляющегося краниально. Данный вид ангиограмм характерен для компрессии чревного ствола серповидной связкой диафрагмы. При сужении сосуда на протяжении можно предположить его компрессию медиальными ножками диафрагмы или нейрофиброматозной тканью и чревными ганглиями. Часть чревного ствола, располагающаяся проксимальнее сужения, как бы прижата к аорте, исчезает присущее ему в норме расположение параллельно верхней брыжеечной артерии.

Для атеросклеротического поражения висцеральных артерий характерны изменения начального их сегмента, на протяжении 1 - 2 см от устья. В некоторых случаях контрастирование этого участка артерии менее плотное, и контрастное вещество как бы размыто. Для неспецифического аортоартериита характерно более протяженное поражение проксимальных сегментов артерий, с одновременной деформацией аорты и крупной по диаметру дугой Риолана. Дистальное сосудистое русло остается проходимым и при атеросклерозе, и при неспецифическом аортоартериите. Для фиброзно-мышечной дисплазии характерны четкообразные множественные сужения по ходу артерии, обычно в среднем сегменте, что также выявляется только в боковой проекции. При окклюзии артерии прямого контрастирования сосуда не наступает, а отмечается только небольшая культя со стороны аорты, с последующим ретроградным заполнением ее ветвей и ствола.

Наряду с прямыми признаками поражения висцеральных артерий, большое значение имеют косвенные признаки, характеризующие перестройку висцерального кровообращения, развитие коллатерального русла:

1)гипоконтрастирование пораженной артерии по сравнению с другими ветвями аорты;

2)компенсаторное расширение смежной коллатерали при ее интактности;

3)увеличение диаметра печеночной артерии по сравнению с диаметром селезеночной;

4)более длительное контрастирование дистальных отделов пораженной артерии;

5)расширение ветвей чревно-брыжеечного и межбрыжеечного анастомозов;

6)реверсированный кровоток по ветвям окклюзированной висцеральной артерии.

Диагноз синдрома хронической абдоминальной ишемии ставится на основании клинической картины (боль, связанная с приемом пищи, дисфункция кишечника, прогрессирующее похудание), выявления систолического шума при аускультации и объективных признаков нарушения проходимости висцеральных артерий при дуплексном сканировании и ангиографии.

Лечение. Пациенту с синдромом хронически абдоминальной ишемии необходимо выполнение оперативного вмешательства. Отсутствие лечения у таких пациентов может привести к возникновению острого нарушения висцерального кровообращения, смертность при развитии которого составляет 70 - 90%. Целью лечения хронической мезентериальной ишемии является восстановление проходимости висцеральных артерий и нормального кровоснабжения кишечника с помощью различных техник. Для лечения хронической мезентериальной ишемии применяется хирургическая реваскуляризация или чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование. Преимущество эндоваскулярного лечения заключается в минимальной инвазивности, значительно меньшей частоте осложнений и смертности. Метод позволяет избежать необходимости проведения общей анестезии. По данным литературы, технические неудачи, в основном, обусловлены развитием рестеноза и диссекцией. Данных осложнений можно избежать с помощью имплантации стентов. Более редкие осложнения - дистальная эмболия кишечника, периферическая эмболия, окклюзия аортобедренного протеза, гематомы, окклюзия плечевой артерии.

Выделяют следующие показания к выполению чрескожной транслюминальной ангиопластики:

• •атеросклеротическое поражение проксимального сегмента чревного ствола и верхней брыжеечной артерии;

• •экстравазальная компрессия чревного ствола ножками или серповидной связкой диафрагмы;

• •дегенеративные изменения висцеральных сосудов (неспецифический аортоартериит, фиброзномышечная дисплазия);

• селективный троболизис и эндоваскулярная тромб/эмболэктомия при остром нарушении мезентериального кровотока.

Для выполнения ангиопластики, производится пункция и катетеризация по Сельдингеру общей бедренной артерии. По проводнику в нисходящей аорте устанавливается гайд-интродьюсер. Это устройство обеспечивает постоянный доступ в артериальное русло на время вмешательства без наружного кровотечения и защищает стенки артерий от повреждений при смене катетеров. Выполняется селективная катетеризация висцеральной артерии и ангиография в двух проекциях. Все дальнейшие манипуляции производятся только на фоне системной гепаринизации под контролем времени свертывания крови. При значительном сужении просвета висцеральных артерий во время катетеризации нередко возникают технические сложности. Для устойчивого положения инструментов необходимо добиться прохождения проводника в просвет артерии со значительным запасом длины. Это должно гарантировать фиксацию проводника и исключить непроизвольную миграцию обратно в просвет аорты. При необходимости для стабилизации системы манипуляции выполняются на проводнике большей жесткости. С использованием системы «проводник-катетер», в зону сужения подводится баллонный катетер, диаметр и длина которого подбирается по данным дооперационного обследования. В большинстве случаев используют баллонные катетеры диаметром 5-6 мм, длиной 20 мм. Ангиопластика выполняется посредством нескольких рабочих циклов баллонного катетера при давлении 8-12 атм, время экспозиции 30 - 40 с. По завершении этапа ангиопластики выполняется контрольная ангиография. Применение только ангиопластики малоэффективно при лечении стенозов висцеральных артерий. Исследования показывают, что более чем у 50% пациентов развивается рестеноз менее чем через 1 год. При наличии ригидной бляшки или возникновении диссекции интимы возникают показания к имплантации стента в пораженный сегмент. Применение стентов абсолютно показано при экстравазальной компрессии, фиброзномышечной дисплазии, при неспецифическом аортоартериите. При устьевых стенозах предпочтительнее применение матричных баллоннорасширяемых стентов. Конструкция и механические свойства этих стентов позволяют точно устанавливать их в нужной проекции, а при необходимости - имплантировать стент без предилатации стенозированного сегмента артерии. Прямое стентирование применяется при наличии гетерогенной бляшки, когда высок риск дистальной эмболии, или в случаях экстравазальной компрессии сосуда. При позиционировании стента необходимо учитывать проекцию устья той или иной висцеральной артерии. После имплантации стент должен выступать в просвет аорты на 0,5 - 1 мм. Соблюдение этого условия позволяет избежать возникновения резидуальных устьевых стенозов.

Чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование это минимально инвазивная процедура, которая идеальна для группы пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и высоким риском открытого хирургического вмешательства. Эндоваскулярное лечение является методом выбора у пациентов с синдромом хронической абдоминальной ишемии.