VI. Попередній діагноз

Формується безпосередньо під час звернення хворого за медичною допомогою на підставі отриманих на цей час даних (до початку систематичного обстеження в динаміці); є вкрай потрібним для планування обстеження та початкового етапу лікування пацієнта.

VII. План обстеження хворого

У кожного хворого обовязковим є проведення таких досліджень:

1. клінічні аналізи крові і сечі;

2. аналіз калу на яйця глистів;

3. RW;

4. флюорографія органів грудної клітки;

5. електрокардіографія.

Інші дослідження включаються до плану обстеження відповідно даному захворюванню з метою обгрунтування попереднього діагнозу і дифереціальної діагностики.

VIII. Дані додаткових методів дослідження

В розділі наводяться дані лабораторних, інструментальних, морфологічних методів дослідження пацієнта у динаміці (з указанням дати кожного обстеження).

IX. Заключний діагноз

Формулюється на основі отриманих даних без обгрунтування, в якому виділяють:

Основне захворювання – прогностично найнесприятливіше і найтяжче за перебігом (саме по собі або внаслідок його ускладнень), що найчастіше є причиною госпіталізації.

Ускладнення – це етіологічно або патогенетично обумовлений основним захворюванням вторинний патологічний процес, що призводить до появи клінічних синдромів, анатомічних та функціональних змін, що якісно відрізняються від основних ознак хвороби.

Супутнє захворювання – це захворювання, яке поєднується із основним, але етіологічно і патогенетично з ним не повязане і не має головного значення у клінічній симптоматиці хвороби у конкретного хворого.

X. Лікування

У цьому розділі, виходячи з етіології і патогенезу захворювання, обгрунтовують комплексне етапне етіопатогенетичне і симптоматичне диференційоване індивідуальне лікування хворого: режим, дієта, медикаментозне та немадикаментозне.

Призначають мінімальний адекватний комплекс засобів лікування з урахуванням особливостей перебігу, ускладнень основного захворювання, супутньої патології і віку хворого. Слід детально обґрунтувати необхідність призначення лікарських засобів з описанням механізму їх дії) наведенням повних прописів (рецептів). Складають план реабілітації хворого. Слід висвітлити заходи щодо запобігання рецидивам захворювання, подальшого його прогресування та можливих ускладнень, визначити конкретні заходи стосовно диспансеризації.

XI. Щоденник хвороби

Це короткий лаконічний запис даних, отриманих в процесі щоденного спостереження за хворим. Він складається з 2-3 записів, які робить студент під час наступних відвідувань хворого. У щоденнику знаходить відображення динаміки перебігу захворювання, що виражається у зміні скарг хворого і даних фізичного обстеження (описують самопочуття хворого, дають загального стану, динаміку скарг, коротко наводять основні дані фізичного обстеження хворого з обовязковим відображенням змін з боку ураженої системи органів). Реєструють реакцію організму хворого на лікування (переносимість медикаментів, їх ефективність). Якщо виникає потреба у відміні ліків або призначенні нових, це повинно знайти обовязкове обґрунтування у щоденнику. Усі призначення студенти заносять в розділ “Призначення” щоденника.

СХЕМА НАПИСАННЯ ЩОДЕННИКА

Дата, температура тіла (вранці, увечері), пульс, частота дихання, артеріальний тиск	Перебіг хвороби	Призначення
	Куратор	(підпис)