Довідкові

МАТЕРІАЛИ

13. Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова

1. Кафедра госпітальної терапії № 1

Завідувач кафедри _______________________

Викладач _______________________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

(прізвище, імя та по-батькові)

1. Клінічний діагноз:

Основний ___________________________________________________

Ускладнення ________________________________________________

Супутній ___________________________________________________

Початок курації: "____"_________________200___р.

Кінець курації: "____"_________________200___р.

Куратор _____________________________________

Студент _______________ курсу ___________ групи

___________________________________ факультету

_____________________________________________

(прізвище, імя та по-батькові студента)

І. Паспортні дані

1. Прізвище, імя та по-батькові хворого ___________________________

____________________________________________________________

Рік народження (вік) __________________________________________

Професія, місце роботи________________________________________

____________________________________________________________

Домашня адреса______________________________________________

Дата, коли поступив у клініку __________________________________

Діагноз установи, яка направляла

пацієнта на госпіталізацію _____________________________________

Клінічний діагноз:

Основний ___________________________________________________

Ускладнення_________________________________________________

Супутній____________________________________________________

14. Іі. Скарги

Перерахувати скарги хворого. При цьому необхідно виділити основні (провідні) скарги і загальні. До основних скарг необхідно віднести ті, що в більшому ступені турбують хворого і з приводу яких він звернувся до лікаря (наприклад, різноманітні болі, кашель, задишка, кровотеча і т.п.). До загальних скарг відносять загальну слабкість, втомлюваність, мерзлякуватість, пітливість, відчуття жару, підвищення температури тіла, схуднення, огрядність, зниження працездатності, розлад сну, мінливість настрою, нездужання та ін.

Детально характеризують кожну скаргу. Так, наприклад, необхідно зязусати стосовно болів їх локалізацію, іррадіацію, умови і час появи, звязок із зовнішніми причинами та іншими чинниками (фізичне навантаження, акт дихання, вживання їжі), характер болів (гострі, тупі, стискуючі), інтенсивність, постійність (періодичність), тривалість, чим супроводжуються (відчуття страху, туги, холодний піт, запаморочення, слабкість, блювота, задишка тощо) і чим полегшується (вживання ліків, тепло, холод, певне положення тіла тощо).

ІІІ. Історія даного захворювання (Anamnesis morbi)

Історія даної хвороби знаходиться, як правило, в тісному звязку з попереднім станом організму. Зовнішня причина (афект, застуда) часто стає лише зовнішнім приводом до викриття колишніх розладів, що компенсувались запасом сил і тому непомітних для хворого. Необхідно шукати в анамнезі початок захворювання, іноді вельми давнішнього і лише тереп проявленого. Таким чином, історія теперішнього захворювання повинна відображати час виникнення і динаміку розвитку захворювання (до початку курації). Шляхом відповідних питань зясовується початок хвороби, її перші ознаки (раптове чи поступове виникнення), їх динаміка, імовірні причини виникнення та її перебіг до госпіталізації: посилення, ослаблення або зникнення симптомів, які виникли на початку захворювання, час появи нових ознак. Необхідно відзначити періоди загострень і ремісій хвороби, вказати їх тривалість, відобразити проведене стаціонарне, амбулаторне і санаторно-курортне лікування, їх ефективність, вплив захворювання на працездатність хворого. Зясувати причини, що передували теперішньому зверненню за медичною допомогою (погіршення стану, поява нових симптомів і т.і.), порядок госпіталізації (планова, термінова – доставлений “швидкою медичною допомогою”).