Типовые ситуационные задачи

1. Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой ноге, особенно к концу рабочего дня, а также наличие варикозно рас­ширенных вен на этой ноге. Варикоз появился около 10 лет назад и начался с бедра и верхней 1/3 голени, чувство тяжести появи­лось около года назад. При объективном обследовании обнаружили магистральный тип варикозного расширения большой п/к вены на бедре и голени. Диагноз, метод лечения?

2. Больную 30 лет беспокоят выраженные боли, тяжесть в ле­вой ноге, ее быстрая утомляемость, особенно при вертикальном положении без движения. Около года назад появилось варикозное расширение поверхностных вен на левой голени, которое вскоре стало сопровождаться названными симптомами. Диагноз, метод лечения?

3. У больной 45 лет 3 дня назад появились острые боли в верх­ней 1/3 левой голени. К моменту обращения боли беспокоят в го­лени и в левом бедре. Объективно: гиперемия кожных покровов по ходу варикозно расширенной большой п/к вены на голени и бедре, включая 1/3 бедра. Диагноз, тактика лечения?

4. У больной 40 лет на 4 день после аборта появились резкие боли в левой ноге, ее массивный отек и цианоз кожных покровов при вертикальном положении. При обследовании обнаружен рез­кий отек на бедре и голени слева, цианоз кожи, болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на голени, бедре, под­вздошной области слева. Диагноз, метод лечения?

5. Больной 43 лет, перенес 3 года назад тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента справа. В настоящее время бес­покоят тяжесть, отек правой ноги. При обследовании выявлен умеренный отек голени, бурая индурация кожи в нижней 1/3 го­лени, варикозно расширенные поверхностные вены на голени. Ди­агноз, тактика лечения?

Ответы на задачи:

1. У больной варикозная болезнь с высоким венозным сбро­сом. Необходимо радикальное иссечение расширенных вен по Троянову-Бебкоку-Нарату.

2. У больной варикозная болезнь с низким вено-венозным сбросом. Показано оперативное лечение — радикальное иссечение варикозных вен комбинированным методом с обязательной пере­вязкой перфорантных вен (операции но Троянову-Бебкоку-Нара­ту-Кокетту).

3. Острый поверхностный восходящий тромбофлебит вари­козно расширенных вен левой ноги. Необходима экстренная перевязка большой подкожной вены в месте впадения ее в бедренную вену. После проведения курса противовоспалительной и антикоагулянтной терапии на 5-6 день произвести вторым этапом радикальное иссечение тромбированных варикозных вен левой ноги.

4. У больной тотальный тромбоз глубоких вен левой ноги и левых подвздошных вен. Учитывая распространенность процесса рекомендуется консервативная терапия.

5. У больного посттромботическая болезнь с поражением среднего сегмента (подвздошно-бедренные вены), отечно-варикоз­ная форма в стадии декомпенсации. Показано оперативное лече­ние — иссечение варикозных вен, перевязка перфорантных вен по Линтону.

Заболевания артерий (тромбозы, эмболии)

Прежде всего следует отметить актуальность проблемы лече­ния больных с острой ишемией. До настоящего времени она оста­ется одной из наиболее трудных и наименее разрешенных проблем экстренной сосудистой хирургии. Убедительным доказательством тому служит высокая смертность этого контингента больных (от 20 до 50%), а у каждого пятого из оставшихся в живых развивает­ся гангрена конечности, требующая ампутации и приводящая к ин­валидности больных. Жизнь таких больных впоследствии находит­ся под постоянной угрозой повторных, нередко смертельных эм­болий.

Этиология

Для правильности выбора метода лечения очень важно знать закономерности возникновения источников эмболий. Установлено, что в 95% причиной периферических эмболий явля­ются заболевания сердца (в 55% - атеросклеротические кардиопатии, в 43% - ревматические пороки сердца, в 2% - врожденные пороки, септические эндокардиты и др.).

При кардиопатиях наблюдаются нарушения ритма сердечных сокращений (мерцательная аритмия), что приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики и способствует тромбообразованию и фрагментации тромба.

Тромб, как основа для последующей эмболии может локализоваться вне полости сердца - в аневризме аорты и ее крупных вет­вях (3-4%). Реже причиной эмболии являются пневмонии, опухо­ли легких, тромбоз вен большого круга кровообращения при нали­чии врожденных дефектов перегородок сердца, искусственные кла­паны сердца, опухоли сердца.

Патогенез

Усиление сердечных сокращений под влиянием сер­дечных гликозидов, повышение фибринолитической активности крови, неправильный ритм сокращений способствуют фрагментации тромба и образованию эмбола. После “отрыва” тромба и превра­щения его в эмбол он током артериальной крови может быть зане­сен в любую артерию большого круга кровообращения. Локали­зуются эмболы, как правило, в области ветвления или сужения ар­терий.

Возникающее кислородное голодание тканей при острой ише­мии вызывает нарушение всех видов обмена. Развивается ацидоз в результате избытка недоокисленных продуктов обмена. Наруша­ется проницаемость клеточных мембран и внутриклеточный калий попадает в межклеточную жидкость, а затем и в кровь (гиперкалиемия). В тканях пораженной конечности появляется избыток активных ферментов (кинины, креатинфосфокиназа). При разру­шении мышечных клеток в межтканевой жидкости накапливается миоглобин. Нарушение клеточной проницаемости приводит раз­витию субфасциального отека мышц, которые резко сдавливаются в костно-фасциальных влагалищах, что еще больше нарушает тка­невой кровоток. Стаз крови, ацидоз, наличие активных элементов — все это способствует внутрисосудистому тромбообразованию как в артериях, так и в венах. Тяжесть острой ишемии зависит от сте­пени развития коллатералей, состояния центральной гемодинамики, величины продолженного тромба, сопутствующего артериаль­ного спазма.