Реабилитация, экспертиза трудоспособности

Медицинская часть реабилитации начинается у оперирован­ных больных с первых часов послеоперационного периода и за­ключается в назначении комплексной послеоперационной терапии. Прежде всего, таким больным показано трансфузионное введение малоконцентрированного раствора (5-10%) глюкозы с витаминами, особенно витамина С. Из других направлений комп­лексной терапии следует отметить нормализацию деятельности системы кровообращения и дыхания, водно-солевого обмена, пре-дупреждение тромбэмболических осложнений, предупреждение и борьба с инфекцией (при деструктивных холециститах, холангитах и перитонитах), стимуляцию иммунологического статуса организма, двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Обязательным компонентом комплексной терапии является полноценное обезболивание, которое в определенной степени, пре­дупреждает развитие послеоперационной пневмонии. Энтеральное питание назначается после восстановления функ­циональной активности желудочно-кишечного тракта. К 5-6 дню диета расширяется в пределах 5а стола.

В случае выраженной желтухи, а также развития послеоперационой недостаточности печени помимо стандартной медикамен­тозной терапии целесообразно назначение гипербарической оксигенеции, а также проведение гемо- или лимфосорбции. После выписки из стационара такие больные ставятся на дис-пансерный учет. При этом необходимо иметь в виду 5 групп больных:

1 группа - люди с повышенным риском образования желч­ных камней. Диспансеризация осуществляется

терапевтами 1 раз а год, рекомендуется соответствующая диета, профилакторий, санаторно-

курортное лечение.

2 группа - больные с установленным диагнозом желчно-каменной болезни. Направляются на операцию.

3 группа- больные, которым произведены радикальные опе­рации. После трудоустройства наблюдаются

терапевтом. Осмотр 2 раза в год

4 группа - больные после щадящих (органосохраняющих) операций. Наблюдаются хирургом и терапевтом 2

раза в год с прохождением санаторно-курортного лечения.

5 группа - больные с постхолецистэктомическим синдромом. Осмотр 2 раза в год совместно терапевт и

хирург. Проводится отбор для повторной операции.

Средние сроки временной нетрудоспособности: после холецистэктомии – 2-2,5 мес.; при осложнениях послеоперационного периода (желтуха, абсцесс и т. д.) — до 4 месяцев и более с раз­решения ВТЭК. Острый холецистит без операции – 12-14 дней, при осложнении гепатитом, холангитом, панкреатитом и др. - до

30-35 дней.

Контрольные задачи по теме

1. Через 30 дней после холедохостомии продолжает отде­ляться до 1 л желчи в сутки. Кал обесцвечен. Тактика хирурга?

2. Через 6 месяцев после холецистэктомии у больного по­явилась интенсивная желтуха. Тактика хирурга?

3. После .операции у больной с желтухой и холангитом об­наружена рубцовая стриктура дистальной части холедоха. Об­щее состояние больного тяжелое, выраженные изменения в серд­це и легких. Какое предпочтительнее вмешательство?

4. После операции холедоходуоденоанастомоза у больного с интенсивной желтухой кровотечение из раны в просвет кишеч­ника. Действия хирурга?

5. На операции по поводу предполагаемой механической желтухи обнаружена полная проходимость желчных путей, уз­кий холедох. Диагноз и дальнейшие действия хирурга?

6. Во время холецистэктомии возникло сильное артериаль­ное кровотечение. Действия хирурга?

7. После холецистэктомии на 2-й день появилась желтуха, которая прогрессирует. Тактика хирурга?

8. При лапаротомии обнаружен желчный перитонит. Желч­ный пузырь не изменен. Действия хирурга?

9. При операции по поводу хронического холецистита об­наружена опухоль пузыря. Тактика хирурга?

10. У больного на 2-й день после операции холецистэкто­мии, холедохотомии выпал дренаж из протока. Действия хи­рурга?

Эталоны ответов:

1. У больного симптомы непроходимости дистального отдела холедоха. Показана фистулография, при полной непроходимости - повторная операция.

2. Можно думать об оставленных камнях холедоха или стрик­туре его дистального отдела. Показана внутривенная холангиография, при нарастающей желтухе - повторная срочная опе­рация.

3. Операцию целесообразно расчленить. Первый этап - раз­грузочная холедохостомия. При спадении желтухи - билиодигестивный анастомоз. При уверенности проходимости пузырного про­тока можно выполнить и холецистостомию.

4. Кровотечение холемическое: терапия, направленная на по­вышение свертываемости крови.

5. У больного цирроз печени или гепатит. Ограничиться лапаротомией, лечение консервативное.

6. Завести палец в Винслово отверстие, пережать пальцами элементы гепатодуоденальной связки, остановив таким путем кро­вотечение, разобраться, какой сосуд поврежден и наложить лигатуру

7. Причиной желтухи могут быть или послеоперационный панкреатит, или отек фатерова соска, или необнаруженные камни холедоха. Следует назначить антиспастическую, дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию. При отсутствии эффек­та - повторная операция с ревизией желчных путей.

8. Выпотной желчный перитонит при неизменном пузыре бы­вает при панкреатитах. Поэтому нужно произвести ревизию под­желудочной железы. Надо также осмотреть заднюю стенку же­лудка и 12-перстной кишки, чтобы не пропустить перфоративную язву.

9. Произвести холецистэктомию с резекцией ложа пузыря на печени (при отсутствии отдаленных метастазов).

10. Если брюшная полость была широко дренирована с подве­дением тампонов и желчь хорошо вытекает из раны, можно ниче­го не предпринимать. Если широкого дренирования не было, по­казана релапаротомия и повторное введение дренажа.