Работа у постели больного

Хроническая венозная недостаточность.

При опросе больного следует обратить внимание, прежде все­го, на следующие признаки заболевания:

1). наличие расширенных вен нижних конечностей и в области лона;

2) появление отеков и чувства тяжести в ногах к концу дня;

3). ночные судороги в икрах голени;

4) появление зуда, пигментации кожи, мокнутия или трофи­ческих язв в нижней трети голени.

При изучении анамнеза заболевания необходимо установить, в каком возрасте появилось варикозное расширение вен, как оно прогрессировало, когда возникли осложнения (пигментация, экзе­ма, тромбофлебит), проводимое ранее лечение, его характер и эф­фективность.

Следует выяснить, не связано ли появление расширения вен с предшествующими травмами ног, осложненными родами, тромбо­зом глубоких вен нижних конечностей и другими тяжелыми забо­леваниями и хурургическими вмешательствами, которые часто осложняются флеботромбозом.

При изучении анамнеза жизни необходимо обратил, внимание на особенности профессии (длительное пребывание на ногах на протяжении всего рабочего дня), наследственные факторы, течение беременностей и родов, а также наличие хронических заболевании (бронхиты, эмфизема легких, заболевания сердца, запоры и т. д.), способствующие затруднению оттока крови из нижних конечнос­тей.

Обследование больного следует проводить в положении стоя (лучше на кушетке, стуле) с полным обнажением обеих ног и та­за. Определяется расположение варикозно расширенных вен (бассейн большой или малой подкожной вены. область лона н пе­редней брюшной стенки), устанавливается степень расширения (цилиндрическое, узловое, мешковидное), тип варикоза (магист­ральный, рассыпной, смешанный). Затем отмечают характер тро­фических изменений кожи (пигментация, индурация, фиброз, кро­воизлияния, телеангиоэктазии, дерматит, экзема, язвы) н их лока­лизацию. С помощью пальпации определяют наличие уплотнений по ходу вен (тромбофлебит, флеболиты, перифлебит) и место вы­хода из фасции несостоятельных коммуникантных вен, которое выявляется в виде кратерообразных углублении.

При подозрении на наличие артерио-венозных свищей (врож­денных или посттравматических) необходимо провести аускультацию варикозных вен. В связи с тем, что у лиц пожилого возрас­та часто встречаются тромбооблитерирующие заболевания арте­рий. важно исследовать артериальную пульсацию на стопе, в под­коленной ямке и в области паховой связки.

Для оценки состояния клапанного аппарата и проходимости поверхностных, коммуникантных п глубоких вен нижних конеч­ностей широко применяются функциональные пробы, которые просты и легко могут быть выполнены у постели больного или в амбулаторных условиях: проба Броди-Троянова-Тренделенбурга, проба Гаккенбруха, проба Шварца, проба Дельбе-Пертеса (опи­сание см. в учебниках).

В ряде случаев, при наличии выраженных отеков ног, индурации, ожирения функциональные пробы не дают убедительных дан­ных о состоянии венозной системы нижних конечностей. Для по­лучения достоверной информации с этой целью применяется рентгеноконтрастное исследование венозного русла - флебография. Контрастные растворы (кардиотраст, гипак, диодон, верографин) в количестве 40-60 мл обычно вводят в тыльные вены стопы или заднюю большеберцовую вену. Этот метод исследования позво­ляет получить наиболее достоверные данные о состоянии глубо­ких и коммуникатных вен и выбрать оптимальный метод хирур­гического вмешательства.

Врожденным венозным дисплазиям (синдром Паркса-Вебера, синдром Клипиеля-Треноне) присущи симптомы:

1) появление расширенных поверхностных вен в дет­ском и подростковом возрасте;

2) атипичная локализация их (наружная или задняя поверхность бедра);

3) частичный гигантизм конечночсти, стопы, таза;

4) наличие телеангиоэктазий, каверном и синюшных темно-багровых пятен на других участках тела.

Острые тромбофлебиты.

Выявляются жалобы, связанные с острым заболеванием вен. Осмотр больного следует проводить с полным обнажением тела до пояса снизу (в положении лежа при остром тромбозе и стоя — при постромбофлебитическом синдроме). При этом — оценивается состояние кожных покровов нижних конечностей, фиксирует­ся налиме трофических расстройств, степень выбухания подкож­ных вен, наличие видимого на глаз отека мягких тканей. Пальпаторно определяется наличие уплотнений и боли по ходу вен и в области икроножных мышц. Проверяется симптом Хоманса (при резком тыльном сгибании стопы — боль в икроножных мыш­цах}, промеряется проходимость глубоких вен с помощью пробы Дельбе-Пертеса. Измеряется окружность нижних конечностей на симметричных участках, на разных уровнях. С помощью электротермометра (или на ощупь) определяется температура кожи по ходу измененных подкожных вен. Если имеется выраженный отек конечности, следует думать о наличии тромбоза глубоких вен. По уровню распространения отека ориентировочно можно судить о локализации тромба. При закупорке подвздошных вен тромбом возникает отек половых губ на стороне поражения, утолщение кожной складки в подвздошной области, расширение вен лона и увеличение длины полуокружности таза, измеряемой сантимет­ровой лентой от симфиза до середины крестца (симптом Васюткова В. Я.).

Планирование дополнительного обследования и лечения.

Рассматриваются показания к дополнительным методам иссле­дования. Необходимо иметь данные о состоянии органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, функции почек, печени. У больных с явлениями тромбофлебита, обязательно исследуется свертываю­щая система крови (протромбиновый индекс, время свертывания крови и длительность кровотечения по показаниям — исследует­ся коагулограмма и тромбэластограмма). Учитывая, что больные могут подвергнуться хирургическому вмешательству, назначается определение группы крови и резус фактора. Иногда возникает не­обходимость в выполнении флебографии.

После проведения дополнительных методов исследования и уточнения диагноза составляется план лечения конкретно для каждого больного.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация

Варикозное расширение вен.

Реабилитация больных должна начинаться в раннем после­операционном периоде: движения в голеностопных и коленных су­ставах оперированной конечности, самостоятельная ходьба без костыля на следующий день после первой перевязки с эластиче­ским бинтом на ноге. При этом врач должен проследить за пра­вильной осанкой и ходьбой больной. Временная нетрудоспособ­ность в зависимости от стадии заболевания и профессии больного продолжается 1,5—2 месяца. После выписки из стационара в те­чение

1,5-2 месяцев больной должен носить эластический бинт на оперированной ноге.

Посттромботический синдром.

При первой степени венозной недостаточности (стадия ком­пенсации) при пользовании эластическим чулком или бинтом нет противопоказаний к выполнению любого вида труда. Вторая сте­пень недостаточности (стадия субкомпенсации) не позволяет вы­полнять работы, связанные с длительным пребыванием на ногах и значительным физическим напряжением. Ввиду сужения круга доступных профессий перемена работы часто ведет к снижению квалификации и установлению обычно III группы инвалидности. При третьей степени недостаточности (декомпенсация) противопо­казаны все виды труда в производственных условиях. Такие боль­ные нетрудоспособны в обычных производственных условиях и могут выполнять работу в специально созданных условиях. ВТЭК, может признать их инвалидами второй группы, особенно с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.

Диспансерное наблюдение за больными с патологией вен пре­дусматривает осмотр их 1 раз в год при варикозной болезни и 2 раза в год при посттромботическом синдроме. При этом должна быть проведена консультация терапевта, выполнены клинический анализ крови, общий анализ крови, коагулограмма – по показаниям.