Клиника

Главным симптомом острого холецистита является боль, воз­никающая, как правило, внезапно, среди полного здоровья, не­редко вскоре после еды, ночью, во время сна. Нередко перед при­ступом боли больные в течение нескольких дней и даже недель ощущают тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошно­ту. Боль чаще локализуется в правом подреберье, но может рас­пространяться и в эпигастральную область. Существенную роль играет иррадиация болен в правое плечо, лопатку, подключичную область. Механизмы появления болей различны: чаще всего вследствие воспаления стенки желчного пузыря или миграции камней. Нередко боли иррадиируют в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина), встречается в 60-80% случаев, чаще наблюдается у больных с окклюзионным холециститом.

Постоянные спутники острого холецистита — тошнота и рво­та. Рвота может быть многократной. Неукротимая рвота желчью является признаком дуоденостаза и холецистопанкреатита.

Из объективных симптомов острого холецистита наиболее ха­рактерны тахикардия, сухой, обложенный язык, увеличение и болезненность при пальпации желчного пузыря, а также напряже­ние мышц почти всей правой половины живота и особенно право­го подреберья. Температура не имеет типичной кривой и ее по­вышение наблюдается не всегда. В анализе крови преобладает лейкоцитоз, лимфопения с повышенным СОЭ.

Клиническая картина острого холецистита у больных пожи­лого и старческого возраста довольно типична. Следует в этих случаях помнить об особенностях течения процесса на фоне со­путствующих заболеваний.

Многоликость симптоматики острого холецистита, особенно его осложненных форм затрудняет дифференциальный диагноз и может привести к диагностическим ошибкам. По данным боль­шинства авторов диагноз направившего учреждения бывает оши­бочным в 28% случаев, приемного отделения - в 8%, а предопе­рационный диагноз не ставится в 5%. Особенно сложно дифферен­цировать острый холецистит с острым аппендицитом, прободной язвой желудка и нередко почечной коликой.

Лечение острого холецистита представляет собой совокупность консервативного и оперативного метода. В случае постановки ди­агноза “острый холецистит” больной должен быть немедленно госпитализирован. Консервативное лечение включает в себя оп­ределенный комплекс лечебных средств: голод в течение 48 ча­сов, аспирация желудочного содержимого, холод на живот. Для снятия болей предлагаются спазмолитики (папаверин, платифилин) на фоне введения атропина. Показана паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Целесообразна трансфузионная терапия с введением растворов глюкозы, новокаина, витаминов, антибиотиков, симптоматическое лечение.

Хирургическое лечение

основывается на активно-выжидатель­ной тактике, предусматривающей 3 вида операций.

1. Экстренная операция выполняется в первые 24 часа с момен­та поступления и показана при неэффективности лечения и ухуд­шении клинической картины.

2. Срочная операция в первые 3 суток

3. Ранняя операция, спустя 7-10 суток и более после начала за­болевания. При неосложненных холециститах показана холецистэктомия, при осложненных она дополняется нередким манипули­рованием на желчных протоках. Холецистостомия показана у больных старческого возраста с отягощенным анамнезом, для снятия панкреато-билиарного рефлюкса при остром панкреатите и в случае выраженного перивезикулярного инфильтрата.

Показания к холедохотомии возникают у 20—30% больных и сводятся к следующим моментам.

Дооперационные показания	Операционные показания
1. Явление острого холецистита сочетании с холангитом. 2. Желтуха в настоящее время.	1. Камни в желчных протоках, оп­ределяемые пальпаторно. 2. Мутная гнойная желчь. 3. Плохая проходимость желчных путей при рентгеноманометрических исследованиях.

Операцию при этом заканчивают или дренированием холедоха, или глухим швов (в 5-7% случаев), или наложением билио-дигестивных анастомозов. При вколоченных камнях фатерова соска показана папиллосфинктеротомия. Следует обратить внимание на оценку проходимости желчных путей во время опера­ции с помощью осмотра, пальпации, зондирования, холангиографии, холангиоманометрии и их информативность для последу­ющего плана операции.