AA_2012_04-045-050

7. Хирургические заболевания пищевода

дистальном отделе и сопровождаются спазмом кардиального жома. Сначала изменения носят функциональный характер, далее наступают воспалительные изменения и рубцевание со стриктурой кардиального отдела. Пищевод выше спазмированного участка расширяется, а с развитием стриктуры подвергается значительным изменениям из-за механических расстройств, гниения застоявшейся пищи, воспалительного процесса. Воспалительные изменения в кардиальном отделе и прилегающих участках клетчатки средостения в конечном счете могут привести к образованию полной стриктуры кардии, т.е. к кардиостенозу.

Клиническая картина. Страдают в основном женщины молодого возраста с неустойчивой нервной системой. Первый признак заболевания – дисфагия. При этом, в отличие от ракового поражения, сначала нарушается глотание жидкой пищи, затем кашицеобразной и только потом твердой. Во время приемов пищи больной нередко меняет положение тела, стремясь протолкнуть пищевой комок по пищеводу. В тяжелых слу- чаях наблюдаются невозможность проглатывания даже воды, регургитация и слюноте- чение, особенно в ночное время (симптом мокрой подушки). Постепенно развивается прогрессирующее истощение.

По Б.В. Петровскому различают четыре стадии кардиоспазма (рис. 180):

Рис. 180. Стадии кардиоспазма по Б.В. Петровскому

I стадия – пищевод не расширен. Дисфагия выражена незначительно и проявляется периодически.

II стадия – дисфагия становится более постоянной. Наблюдается расширение пищевода до 4–5 см.

III стадия – дисфагия постоянна. Нарушается проглатывание твердой и жидкой пищи, которая скапливается в расширенном пищеводе. Пищевод расширен до 6–8 см.

271

Клиническая хирургия

IV стадия – полная или почти полная непроходимость кардии. Значительное расширение пищевода и его удлинение. Пищевод приобретает S-образную форму. Полный стеноз кардии и дегенеративные изменения в атоничном пищеводе. Ширина пищевода превышает 8 см.

Диагностика ахалазии пищевода и кардиоспазма строится в основном на данных эзофагоскопии и рентгеновского исследования. При эзофагоскопии выявляется сужение кардиального отдела пищевода без признаков опухоли. При рентгеновском исследовании можно найти нарушение перистальтики пищевода, расширение его, искривление в виде буквы S и сужение в области кардии с ровными краями подобно писчему перу (рис. 181).

Рис. 181. Рентгенограмма.

S-образное расширение пищевода при кардиоспазме

Лечение кардиоспазма в первые стадии заболевания неоперативное. Заключа- ется в применении седативных средств, многократном приеме пищи малыми порциями и кардиодилатации с помощью специальных кардиодилататоров (типа Штарка или баллонного). Инструмент после анестезии и промывания пищевода раствором соды вводят на уровень суженного участка и производят насильственное его растяжение в тече- ние 15–20 мин. Метод применим только при I–II стадиях кардиоспазма, его осложнениями могут быть травмы (разрыв) пищевода.

При III–IV стадиях кардиоспазма и кардиостеноза показано хирургическое лече- ние. При этом производят три вида оперативных вмешательств.

1. Наиболее распространена операция кардиомиотомии по Геллеру: после лапаротомии выделяется суженный участок кардии и дистального отдела пищевода и производится продольное рассечение мышечной стенки пищевода и кардии. Операцию впервые осуществил Геллер в 1913 г. (рис. 182). Она дает достаточный эффект, но при незамеченных травмах слизистой возможно развитие гнойных осложнений.

272

7. Хирургические заболевания пищевода

Рис. 182. Схема операции по Геллеру

2.Для профилактики гнойных осложнений и предупреждения последующего рубцевания В.И. Колесов предложил образующийся дефект закрывать сальником на ножке (рис. 183). Для этих же целей Б.В. Петровский использовал лоскут диафрагмы на ножке (рис. 184), а Т.А. Суворова – стенку желудка. Б.И. Альперович для облегчения операции кардиомиотомии предложил применять доступ по А.Г. Савиных – диафрагмокруротомию, а после кардиомиотомии закрывать дефект мышечной стенки пищевода лоскутом сальника на ножке по В.И. Колесову (рис. 185).

3.Ряд хирургов при полном стенозе кардии рекомендуют прибегать к операции наложения эзофагогастроанастомоза, т.е. создавать обходной путь для пищи в зоне кардиостеноза (Зиверт, 1941, 1949) (рис. 186).

Недостатком операции является возможность развития рефлюкс-эзофагита вследствие заброса желудочного сока через анастомоз в пищевод. С развитием грудной хирургии при кардиостенозе стали применять самую радикальную операцию – резекцию суженного участка пищевода с эзофагогастроанастомозом (рис. 187).

Результаты описанных операций достаточно хорошие. Больные получают возможность полноценно питаться.

Дивертикулы пищевода и доброкачественные опухоли его встречаются достаточ- но редко. Клинически они характеризуются медленно развивающейся дисфагией и небольшим кровотечением при дивертикулах. Эзофагоскопия и рентгеновское исследование верифицируют диагноз.

Лечение оперативное – иссечение опухоли или дивертикула.

Рак пищевода (Cancer oesophagei) – наиболее часто встречающееся заболевание этого органа (до 90% болезней пищевода). По статистическим данным, он занимает 2– 3-е место среди опухолей желудочно-кишечного тракта после рака желудка и раков толстого кишечника и прямой кишки. Распространение рака пищевода в различных местностях неодинаково. В ряде регионов это заболевание выходит по частоте на 2-е место,

273

Клиническая хирургия

Рис. 183. Операция по Колесову

Рис. 184. Операция по Петровскому

274

7. Хирургические заболевания пищевода

Рис. 185. Эзофагокардиомиопластика по Альперовичу

Рис. 186. Эзофагогастроанастомоз

275

Клиническая хирургия

Рис. 187. Резекция суженного участка пищевода

соперничая со злокачественными опухолями желудка, и приобретает характер краевой патологии. В России частота рака пищевода наибольшая в Республике Саха (Якутия). По мнению ряда ученых, этот факт объясняется особенностями быта коренного населения – употреблением в пищу мороженой рыбы и очень горячих напитков. Сочетание микротравм пищевода с периодическими ожогами его стенок горячим чаем ведет к метаплазии эпителия слизистой и малигнизации. Это заболевание достаточно часто наблюдается также в отдельных областях Средней Азии.

Морфологическиразличают язвенный, узловой и склерозирующий (скиррозный) раки. Гистологически – это плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения и аденокарцинома. Опухоль чаще всего располагается в среднегрудном отделе пищевода (около 60%), в нижнегрудном и абдоминальном отделе (около 30%) или верхнегрудном и шейном отделах (10%). Растущая раковая опухоль постепенно кольцевидно охватывает пищевод, вызывая его непроходимость. Прорастание стенки приводит к распространению опухоли на клет- чатку средостения и прорастанию соседних образований – трахеи, корня легкого, аорты и нервных стволов. Непосредственное метастазирование рака пищевода происходит в лимфоузлы средостения, шейные и околокардиальные. Отдаленные метастазы, распространяющиеся лимфогенно и гематогенно, наблюдаются в печени, легких и костях.

Клиническая картина рака пищевода в основном складывается из симптомов дисфагии, которая характеризуется сначала затруднением проглатывания твердой сухой пищи, затем кашицеобразной и далее жидкой.

276

7. Хирургические заболевания пищевода

Больные жалуются на саливацию, регургитацию, а затем и пищеводную рвоту. При распаде опухоли в рвотных массах наблюдается примесь крови. Прогрессирует истощение пациентов. Довольно рано наблюдаются симптом Горнера при поражении симпатического нерва (сужение глазной щели и сужение зрачка на стороне поражения) и осиплость голоса при вовлечении в процесс нижнего гортанного нерва. Нередко больные обращаются к врачу не по поводу дисфагии, а в связи с осиплостью голоса, а при обследовании же выявляется рак пищевода. Средняя продолжительность жизни больного раком пищевода от начала заболевания составляет в среднем 8–10 месяцев.

Существует несколько классификаций рака пищевода. Приведем 2 из них. Клиническая классификация:

I стадия – опухоль поражает только слизистую оболочку пищевода.

II стадия – опухоль прорастает мышечную оболочку. Имеются единичные метастазы в лимфоузлы средостения.

III стадия – опухоль занимает половину диаметра пищевода. Имеются множественные метастазы в лимфоузлы средостения.

IV стадия – циркулярная опухоль, выходящая за пределы органа. Множественные метастазы в лимфоузлы средостения и отдаленные метастазы.

Международная классификация рака пищевода по системе ТNM: Т – опухоль.

Т1 – опухоль до 3 см. Т2 – опухоль до 5 см.

Т3 – опухоль больше 5 см.

Т4 – опухоль более 8 см, выходящая за пределы органа. М – отдаленные метастазы.

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – имеются отдаленные метастазы. Р – прорастание.

Р1 – поражена только слизистая.

Р2 – прорастание подслизистой оболочки.

Р3 – прорастание мышечной оболочки без выхода в клетчатку средостения. Р4 – прорастание в клетчатку средостения.

N – поражение лимфатических узлов.

N0 – регионарные метастазы отсутствуют.

N1 – поражены отдельные лимфоузлы средостения.

N2 – поражены множественные узлы средостения, но они удалимы.

N3 – множественные неудалимые метастазы в лимфоузлах.

Диагностика рака пищевода достаточно разработана. При сборе анамнеза выясняют характер дисфагии, наличие регургитации, слюнотечения и пищеводной рвоты. При объективном исследовании обращают внимание на наличие или отсутствие увели- ченных лимфоузлов в надключичных областях, подмышечных и на шее. Выясняют, есть ли осиплость голоса и синдром Горнера. В диагностике решающую роль играют специальные методы исследования. При эзофагоскопии можно визуально определить опу-

277

Клиническая хирургия

холь, установить ее локализацию и характер. Как правило, опухоль имеет вид цветной капусты, язвы или солидного образования (рис. 188). Во время исследования можно взять кусочек ткани опухоли для гистологического исследования (биопсии).

При рентгеновском исследовании с бариевой взвесью или водорастворимыми рентгенконтрастными жидкостями можно выявить дефект наполнения в стенке пищевода, определить его уровень, характер (изъеденность контуров) и протяженность (рис. 189). При исследовании с пневмомедиастинумом после введения кислорода в средостение выявляются контур опухоли и (возможно) увеличенные лимфоузлы средостения. При компъютерной томографии определяют поражение лимфоузлов средостения.

Диагноз рака пищевода требует срочного комбинированного лечения.

Лечение. Основным в лечении рака пищевода является хирургическое вмешательство. Оно может быть как радикальным, так и паллиативным.

Поскольку значительный процент больных раком пищевода выявляется в 4-й стадии заболевания, то имеет практическое значение применение паллиативных вмешательств, предотвращающих гибель пациентов от голода.

В 1841 г. московский врач В.А. Басов на заседании общества врачей сделал доклад, в которомобосновалразработаннуюимтехникуналоженияжелудочногосвищадляпитаниябольных. В настоящее время существует около 100 методов наложения гастростомы. Наиболее употребительными и простыми являются методы Витцеля, Кадера и Топровера.

По методу Витцеля после лапаротомии трубка вводится в просвет желудка и прикрывается в виде канала из сдвоенной серозно-мышечной оболочки (рис. 190). По методу Кадера после введения трубки в желудок и ее фиксации вокруг трубки накладывают три кисет-

278

7. Хирургические заболевания пищевода

ных шва, которые при затягивании погружают трубку в просвет желудка в виде воронки (рис. 191). По методу Топровера трубка в желудке также фиксируется, а наложенные вокруг нее три кисетных шва затягивают так, чтобы стенка желудка вытягивалась наружу в виде сосочка (рис. 192). Все эти методы направлены на то, чтобы предотвратить вытекание содержимого из желудка наружу. Существуют и более сложные методы, но ни один из них не гарантирует полной герметичности.

Рис. 190. Гастростомия по Витцелю

Рис. 191. Гастростомия по Кадеру

279

Клиническая хирургия

Рис. 192. Гастростомия по Топроверу

История радикального хирургического лечения рака пищевода достаточно ярка.

Â1900 г. В.Д. Добромыслов в экспериментах на собаках разработал трансторакальную резекцию пищевода. В 1913 г. Ф. Торек впервые после левосторонней торакотомии резецировал у больной пищевод, пораженный раковой опухолью. Проксимальный конец пищевода он вывел на грудь в виде стомы, дистальный зашил и наложил пациентке гастростому. Операция закончилась выздоровлением больной, которая прожила после операции 13 лет и погибла от пневмонии. В течение ряда лет многие хирурги безуспешно пытались повторить операцию Торека. В СССР это удалось осуществить В.И. Казанскому в 1945 г. Он впервые в мире произвел резекцию пищевода под местным обезболиванием.

Â1938 г. В.Е. Адамс, Д.В. Фемистер, в 1943 И.Н. Гарлок, в 1946 Л. Льюис также успешно произвели резекции пищевода с трансторакальным эзофагогастроанастомозом.

ÂСССР впервые эту операцию успешно произвел в 1945 г. Б.В. Петровский.

Â1943 г. впервые в мире А.Г. Савиных осуществил радикальную резекцию пищевода при раке из разработанного им лапаротомного доступа с диафрагмокруротомией и из разреза на шее. Из брюшной полости пищевод мобилизовался до бифуркации трахеи с помощью оригинальных инструментов. Из разреза на шее выделялся верхний отрезок пищевода до бифуркации трахеи. После удаления пищевода осуществлена в один момент пластика пищевода тонкой кишкой, которая помещена в заднее средостение на место удаленного пищевода.

280