профстом_rus

колеблется от 0,10 до 0,15 мг сухого вещества [Sharawy А., еt аl., 1966]. До 90% всего зубного камня в полости рта приходится на передние зубы нижней челюсти, на их язычные поверхности.

Образование камня продолжается до тех пор, пока он не достигнет определенного максимума, характерного для данного индивидуума. Имеются сообщения о том, что время, требуемое для достижения максимального уровня,

равняется 10 нед. [Conroy С., Sturzenberger О., 1968], 18 нед. и 6 мес. [Matt М., еt аl.,

1970]. Затем может наступать рассасывание камня (обратное развитие) [Volpe А. еt аl., 1969], что происходит в результате механического его истирания при жевании.

Теории образования зубного камня: Существует несколько теорий,

рассматривающих механизмы минерализации зубной бляшки. В соответствии с одной из этих концепций, осаждение минералов происходит в результате местного повышения степени насыщения ионами кальция и фосфата, которое может быть обусловлено рядом причин. Так, повышение рН слюны вызывает осаждение солей фосфата кальция. Водородный показатель может повышаться из-за потери углекислого газа и образования аммиака в зубной бляшке бактериями [Naeslund С., 1926]. В других случаях коллоидные протеины в слюне связывают ионы кальция и фосфата и сохраняют перенасыщенный раствор по отношению к фосфату кальция. При усилении застоя слюны коллоиды распадаются, перенасыщенное состояние не сохраняется, что ведет к осаждению фосфата кальция [Herrenknect W., Becks Н., 1928]. Наконец, третья возможность реализуется, когда фосфатаза освобождается из зубной бляшки, слущивающихся эпителиальных клеток или бактерий и приводит к осаждению фосфата кальция, гидролизуя органические фосфаты в слюне, и таким образом повышая концентрацию свободных ионов фосфата [Citron S., 1945]. Другой фермент — зфираза, присутствующий в кокках, волокнистых микроорганизмах, лейкоцитах, макрофагах и эпителиальных клетках зубной бляшки также может положить начало минерализации путем гидролиза жирных эфиров в свободные жирные кислоты [Ваег Р. N.. Burstone М. S., 1959]. Жирные кислоты образуют с кальцием и магнием мыла, которые позже превращаются в менее растворимые соли фосфата кальция.

В образовании зубного камня существенную роль играют микроорганизмы. Так, минерализация бляшки начинается внеклеточно вокруг грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, но может начаться и внутриклеточно в некоторых грамположительных бактериях [Selving К., 1969]. Она протекает до тех пор, пока не затвердеют матрикс и бактерии [Rizzo А. еt аl., 1963]. Некоторые исследователи считают, что бактерии бляшки активно участвуют в минерализации ее, образуя фосфатазы, изменяя рН бляшки или вызывая минерализацию [Еппеvег .J., Mandel I., 1960], но преобладает мнение, что они вовлекаются только пассивно [Rizzo А. еt: аl., 1962], фактически затвердевают вместе с другими компонентами бляшки. Нежизнеспособные бактерии отвердевают легче, чем жизнеспособные, и было сделано предположение, что нежизнеспособные микроорганизмы необходимы для процесса минерализации. На образование зубного камня определенное влияние оказывает диета. Образование камня зависит больше от консистенции пищи, чем от ее содержания. Осаждение камня задерживается грубой очищающей пищей [King J.

13

D., 1954] и ускоряется мягкой [Stewart R., Burnett J., 1960] и размельченной пищей [Theilade J., Fitzgerald R., 1963]. Камень образуется и у животных при внутрижелудочном введении пищи [Kakehashi S., еt аl., 1963].

У экспериментальных животных повышенное образование камня связывали с недостатками витамина С [King J.D., Gimson А. Р., 1947], с увеличением в пище кальция, фтора, бикарбоната, протеина (Ваег Р. N., White С. L., 1966] и углеводов [Ваег Р. N. еt аl., 1961]. Существуют различные мнения по поводу действия диет, богатых жиром, на образование камня. Диеты, обогащенные сахарозой, при которых увеличивается бляшка, не влияют на образование камня [Kinoshita S. еt аl., 1966]. Содержание витамина А и кальция в организме выше у людей, склонных к образованию камня, чем у лиц, у которых камень не образуется [Stanton J., 1969]. Повышенное образование камня связывают и с эмоциональными состояниями

[Badanes В. В., Parodnek С. В., 1937].

Существует предположение о том, что слюна контролирует скорость образования зубного камня. Установлена обратно пропорциональная зависимость между количеством камня и содержанием пирофосфата в слюне околоушной железы [Vigel J., Amdur S., 1967]. Другие же исследователи сомневаются в присутствии пирофосфата в слюне [Frank R. М., Brendel А., 1966] и в его способности задерживать образование камня [Kinoshita S., Muhlemann Н., 1963]. Рассматривая зубной камень и зубной налет с точки зрения этиологии болезней пародонта, следует отметить, что бляшка более агрессивна, чем камень [Ramfjord S., 1961]. Гингивит встречается и в отсутствие камня, а образование бляшки приводит к воспалению десны даже тогда, когда удален зубной налет [Theilade J. еt аl., 1966]. Однако бывает трудно оценить действие камня и бляшки в отдельности на десну, потому что камень всегда покрыт неминерализованным слоем бляшки [Schroeder Н., 1965]. Наблюдается тесная корреляция между наличием камня и распространенностью гингивита [Ramfjord S., 1961], но она не столь высокая, как между бляшкой и гингивитом [Silness J., Loe Н., 1964]. Развитие камня ведет лишь к незначительному усилению воспаления десен. У молодых индивидуумов состояние пародонта определяется накоплением бляшки, у взрослых, наоборот,— наличием камня [Lilienthal В. еt аl., 1965], когда и его количество, и распространенность заболеваний пародонта резко увеличиваются. У взрослых исключительно редко можно обнаружить десневой карман без поддесневого камня (хотя в некоторых случаях он может быть микроскопических размеров) и участок наиболее выраженного воспаления в стенке кармана прилежит к камню. Неминерализованная бляшка на поверхности камня является главным раздражителем тканей пародонта, но лежащая под ней отвердевшая часть является сильным фактором, стимулирующим воспаление. Она не раздражает десну непосредственно, но обеспечивает определенный очаг для постоянного накопления бляшки. Многие авторы полагают, что поддесневой камень может быть скорее продуктом, чем причиной образования патологических десневых карманов. Бляшка вызывает воспаление десны, которое начинается с момента ее образования, а карман является надежным прикрытием для накопления бляшки и бактерий. Повышенное выделение десневой жидкости, связанное с воспалением десны, обеспечивает выход

14

определенного количества минералов, которые превращают постоянно накапливающуюся бляшку в поддесневой камень.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ. Сравнительные исследова-

ния по выявлению какой-либо закономерности в распространенности заболевания или определению эффективности лечебного либо профилактического средства требуют объективных методов оценки первоначального состояния того или иного органа, системы. Это состояние, как правило, выражается математически, с помощью относительных индексов. В стоматологии прочно укоренился индекс КПУ, с помощью которого возможно с определенной достоверностью судить об интенсивности поражения зубов у индивидуума или у группы людей.

Для оценки гигиены полости рта в ходе эпидемиологических исследований, эффективности средств гигиены полости рта, а также для выявления роли гигиены в этиологии заболеваний зубов и пародонта крайне необходимы объективные индексы, отражающие качество и количество зубных отложений. Вероятно, из-за большой путаницы в понятии «зубной налет» в литературе за последние 15 лет появилось множество индексов оценки гигиены полости рта в целом, а также структуры зубного налета. Тем не менее нам представляется возможным выделить четыре группы индексов оценки зубного налета в зависимости от ряда факторов: а) величины площади зубного налета, б) толщины зубного налета; в) массы зубного налета; г) физических, химических, микробиологических параметров.

Все эти индексы в основном направлены на изучение лишь важнейшей части зубного налета — зубной бляшки.

Как указано, зубная бляшка обычно бесцветна, поэтому площадь занимаемой ею поверхности зуба определяют с помощью красителей. Чаще для этих целей используют бисмарк коричневый [О'Leary Т., 1963], раствор основного фуксина

[Stallard R. еt аl., 1969; Quigley Е., Нein J., 1962], раствор эритрозина красного

[Stallard R. еt аl., 1969], раствор ДС — зеленый, флюоресцирующий натрий [Lang N., 1972], раствор Люголя.

Индекс Грина — Вермильона: наиболее простым критерием оценки гигиены полости рта является подсчет поверхности зуба, покрытой зубным налетом, выраженный в цифрах.

I. G. Grееn и I. R. Vermillion (1964) предложили упрощенный индекс гигиены полости рта ОН1-S (Oral Hygiene Indices-Simplified). Для определения ОНI-S иссле-

дуют следующие поверхности зубов: щечную и язычную поверхности 6 6 и губную поверхность 1_|_1. На всех поверхностях сначала определяют зубной налет, а затем зубной камень. Используют следующую систему определения зубного налета:

0 — отсутствие зубного налета;

1— зубной налет покрывает не более '/з поверхности зуба;

2— зубной налет покрывает более '/з, но не более 2/3 поверхности зуба;

3— зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.

Оценку зубного камня (СJ-S) проводят так же, как и зубного налета, поддесневой зубной камень оценивают баллами 2 и 3.

15

Индекс Рамфьерда: индекс, предложенный S. Ramfjord (1956), является частью пародонтального индекса.

Индекс поверхности и наличие зубной бляшки определяют на 6 зубах. Обследуют боковые, щечные и язычные поверхности. Перед исследованием применяют раствор бисмарка коричневого. Подсчет проводят по следующим критериям:

0— отсутствие зубной бляшки;

1— зубная бляшка присутствует на некоторых, но не на всех боковых, щечных и язычных поверхностях зуба;

2— зубная бляшка присутствует на всех боковых, щечных и язычных

поверхностях, но покрывает не более половины зуба; 3 — зубная бляшка присутствует на всех боковых, щечных и язычных

поверхностях, но покрывает не более половины Индекс вычисляют путем деления общей суммы баллов на количество

модифицирован R. Shick и М. М. Ash (1961). Обследованию подлежат те же 4 1| 6 шесть зубов 6_|_1 4.

О — отсутствие зубного налета; 1— зубной налет на боковой или придесневой границе покрывает менее '/з

десневой половины зубной или язычной поверхности;

2— зубной налет покрывает более '/з, но менее 2/з придесневой половины губной или язычной поверхности;

3— зубной налет покрывает 2/з или более придесневой половины или язычной поверхности зуба.

Среднюю величину индекса получают делением общей суммы баллов на количество обследованных зубов.

Индекс Стеларда: при определении индекса, предложенного К. Stallard и др. (1969), в котором за основу взят упрощенный индекс гигиены полости рта I. G. Gгееn и I. R.Vermillion (1964), обследуют щечные поверхности верхних правых и левых первых больших коренных зубов, язычные поверхности нижних правых и верхних первых больших коренных зубов, губные поверхности верхних правых, центральных и нижних левых центральных 6 1 6 резцов.

Для обнаружения налета применяют раствор эритрозина. Подсчет проводят следующим образом:

0— отсутствие окраски;

1—окрашивается не более '/з поверхности зуба;

2— окрашивается более '/з, но не более 2/3 поверхности зуба;

3— краска покрывает более 2/з поверхности зуба.

Индекс Нави: I. М. Navy, Е. Quigley и I. Hein (1962) используют системы подсчета, при которых придают большое значение бляшке непосредственно у десневого края. Е. Quigley и I. Нет (1962) подсчитывают индексы окраски тканей в ротовой полости, ограниченной губными поверхностями передних зубов. Перед

16

исследованием рот полоскают 0,75% раствором основного фуксина. Подсчет проводят следующим образом:

О — отсутствие бляшки; 1—бляшка окрашивалась лишь у десневой границы;

2 — выражена линия бляшки на десневой границе;

3 — десневая треть поверхности покрыта бляшкой;

4— 2/3 поверхности покрыты бляшкой;

5— больше чем 2/з поверхности покрыты бляшкой. Индекс высчитывали в переводе на среднее число на один зуб одного субъекта.

Индекс Турески: S. Turesky и др. (1970) использовали систему подсчета Quigley — Hein на губных, щечных и язычных поверхностях всего ряда зубов.

О — отсутствие бляшки; 1—отдельные пятна бляшки в пришеечном районе зуба;

2— тонкая непрерывная полоса бляшки (до 1 мм) в пришеечной части зуба;

3— полоса бляшки шире 1 мм, но покрывает менее '/з коронки зуба;

4— бляшка покрывает больше 1/3, но меньше 2/3 коронки зуба;

5— бляшка покрывает 2/з коронки зуба или больше.

Индекс Арним: S. Агnim (1963) при оценке эффективности различных процедур гигиены полости рта определял количество бляшки, присутствующей на губных поверхностях четырех верхних и нижних резцов — 2 1 1 2 окрашенных эритрозином. Этот район фотографируют и проявляют с увеличением в 4 раза. Очертания соответствующих зубов и окрашенных масс переводят на бумагу и эти участки определяют планиметром. Затем вычисляют процент поверхности, покрытой бляшкой. S. Kinoshita и др. (1966) видоизменили этот метод. Слайды проецируют с увеличением в 65 раз, копируют на бумагу и вырезают чистые и окрашенные поверхности зубов для гравиметрического определения. После этого вычисляют процент поверхности зубов, покрытой бляшкой.

Индекс Федорова — Володкиной: для изучения гигиенического состояния полости рта в нашей стране широко применяют индекс Федорова — Володкиной. Гигиенический индекс определяют по интенсивности окраски губной поверхности шести нижних фронтальных зубов йод-йодисто-калиевым раствором, оценивают по пятибалльной системе и рассчитывают по формуле.

В норме гигиенический индекс не должен превышать 1.

Индекс Силнес — Лоу: J. Silness (1964) и Н. Loe (1967) предложили оригинальный индекс, который учитывает толщину бляшки. В системе подсчета величина 2 дается тонкому слою бляшки, а 3 — утолщенному.

Каждому из четырех десневых районов зуба назначается величина от 0 до 3; это является индексом бляшки (РІІ) для определенного района. Величины от четырех районов зуба можно сложить и разделить на 4, для того чтобы получить РІІ

17

для зуба. Величины для отдельных зубов (резцов, больших и малых коренных зубов) можно сгруппировать, для того чтобы получить РІІ для различных групп зубов. Наконец, складывая индексы для зубов и деля на количество обследованных зубов, получают РІІ для индивидуума:

0 — эта величина назначается, когда десневой район поверхности зуба' действительно свободен от бляшки. Скопление налета определяют, проведя кончиком зонда по поверхности зуба у десневой бороздки после того, как зуб тщательно высушен; если мягкое вещество не прилипает к кончику зонда, район считается чистым; 1 — назначается, когда простым глазом нельзя обнаружить бляшку in situ, но бляшка становится видимой на кончике зонда после проведения зондом по поверхности зуба у десневой бороздки. Обнаруживающий раствор в этом

исследовании не используют.

2 — назначается, когда десневой участок покрыт слоем бляшки от тонкого до умеренно толстого. Бляшка видна невооруженным глазом;

3 — интенсивные отложения мягкого вещества, которое заполняет нишу, образованную десневой границей и поверхностью зуба. Межзубной район заполнен мягким дебрисом.

Таким образом, величины индекса бляшки свидетельствуют только о различии толщины мягкого отложения в десневом районе и не отражают протяженности бляшки на коронке зуба. РІІ — 0 указывает, что десневой участок поверхности зуба совершенно свободен от бляшки, РІІ — 1 отражает ситуацию, когда десневой район покрыт тонкой пленкой бляшки, которая не видна, но которую делают видимой, РІІ — 2 свидетельствует о том, что отложение видно in situ и РII — 3 — о значительных (1—2 мм толщиной) отложениях мягкого вещества.

Т. М. Marthaler и соавт. (1961) использовали стандартные пластинки фольги, прикрепленные к язычной поверхности нижних передних зубов, для сбора и измерения массы бляшки. Это трудоемкий метод, в клинических исследованиях применение его ограничено.

Удаление налета непосредственно с поверхности зубов с последующим взвешиванием является менее точным, но более простым и его применяют чаще. R. Caldwell и соавт. (1970) собирали бляшку с поверхностей шести зубов (секстет Грина и Вермильона) для оценки эффективности действия декстраназы. Вещество бляшки высушивали в течение 10 ч при 85°С и взвешивали. Массу бляшки опреде-

ляли также в исследованиях R. Lodene (1970), N. Loesche и J. G. Gгееп (1972).

3.3. Рекомендованая литература а) основная (учебная):

1.Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. — М.: Медицина,

1987. — 525 с.

2.Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. — М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. — 744 с.

3.Боровский Е.В., Грошиков М.И., Патрикеев В.К. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 1973. — С.17-38.

18

4.Мельниченко Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. — Минск: Вышейшая школа, 1990. — С. 10-77.

5.Колесов А.А. Стоматология детского возраста. — М.: Медицина, 1911. —

475 с.

б) дополнительная (научная, специальная и периодическая литература):

1.Боровский Е.В., Леонтьев В.С. Биология полости рта. — М.: Медицина,

1991. — 304 с.

2.Магид Е.А., Мухин П.А. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас. — М.: Медицина, 1996. — 305 с.

3.Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. — М.: Медицина,

1982. — 240 с.

3.4. Ориентировочная карта для самостоятельной роботы с литературой по теме.

3.5. Материалы для самоконтроля. А. Вопросы для самоконтроля:

1.Назовите теории образования зубного камня.

2.Назовите классификацию поверхностных назубных образований

3.Какие вы знаете группы индексов оценки зубного налета в зависимости от

фактора?

4.Методика проведения индекса Грина-Вермильона.

5.Методика проведения индекса Федорова-Володкиной

6.Методика проведения индекса Силнес-Лоу

19

7. Методы оценки гигиенических индексов (Грина-Вермильона, ФедороваВолодкиной, Силнес-Лоу).

Б. Тесты для самоконтроля:

1.Назовите красители используемые при определении индексов гигиены полости рта:

а) эритрозин; б) метиленовый-синий;

в) все ответы правильные; г) нет правильного ответа.

2.Какие из ниже перечисленных индексов являются гигиеническими?

а) РМА; б) определение прироста интенсивности кариеса;

в) проба Шиллера-Писарева; г) индекс Фёдорова-Володкиной.

3.При удовлетворительной гигиене полости рта индекс Фёдорова-Володкиной составляет:

а) 5 баллов; б) 2-3 балла; в) 1 балл; г) 0 баллов.

4.Определение индекса Фёдорова-Володкиной проводится путём окраски вестибулярной поверхности:

а) первых постоянных моляров; б) нижних шести фронтальных зубов;

в) первых постоянных моляров и центральных резцов; г) клыков.

5.С какой целью определяется гигиенический индекс?

а) для определения распространённости кариеса зубов у насекления. б) для выявления гингивита.

в) для выявления пародонтита.

г) для оценки качества ухода за полостью рта.

6. Гигиенический индекс Пахомава предусматривает окрашивание: а) 10 зубов; б) 8 зубов; в) 13 зубов; г) 12 зубов.

В. Задачи для самоконтроля Задача 1

При проведении плановой санации в школе, в полости рта ребёнка N 10 летнего возраста, были обнаружены обильные зубные отложения, на фронтальной группе зубов нижней челюсти. Определение индекса Фёдорова-Володкиной дало в результе 3. Превышает ли это значение индекса норму? (α=II).

20

Задача 2 При осмотре ребёнка Н (8 лет), были выявлены кариозные полости в первых

постоянных молярах на верхней и нижней челюсти слева и права.

Какие индексы гигиены вы знаете? Какие индексы необходимо проделать? Назовите какое значение индексов соответствуют удовлетворительному состоянию полости рта? (α=III).

4.Материалы для аудиторной самостоятельной роботы

4.1.Перечень обучающих практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

1.Изучить теории образования зубных отложений

2.Изучить классификацию поверхностных зубных образований

3.Овладеть техникой проведения гигиенических индексов.

4.Уметь определить гигиенические индексы.

5.Проводить подсчёт индексов оценки зубного налета.

4.2.Ориентировочная карта к овладению навыками и умениями:

21

4.3. Учебные задачи, тесты, задания, что дополняют самостоятельную роботу на практическом занятии, а так же справочные материалы.

Самостоятельно составить тесты по теме занятия 5. Материалы внеаудиторной самостоятельной роботы.

Тематика научно-исследовательской роботы студентов:

По данным литературы установить причины плохой гигиены полости рта в регионах Украины.

Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, Артемьевым А.В.

22