профстом_rus
.pdfСодержание занятия КЛАССИФИКАЦИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ: В литературе до
настоящего времени не существует единой терминологии, объективно характеризующей зубные отложения. Под одним и тем же названием нередко подразумеваются разные структурные образования. Наиболее популярен в настоящее время термин «plaque» и его переводы на русский язык — «бляшка» или «зубной налет».
При этом многие авторы в термин «бляшка» вкладывают различные понятия. G. N. Jenkins (1966) считает, что это — мягкая субстанция, локализующаяся в области шеек зубов и снимающаяся зубной щеткой. Н. Schroeder (1969) полагает, что plaque — это бесструктурная бело-желтая масса, содержащая в себе микроорганизмы, спущенные клетки эпителия, разрушенные клетки крови.
На основе данных литературы и результатов клинических исследований характера приобретенных зубных отложений их можно сгруппировать следующим образом.
I. Неминерализованные зубные отложения: а) пелликула; б) зубная бляшка;
в) белое вещество (мягкий зубной налет); г) пищевые остатки.
II. Минерализованные зубные отложения: а) наддесневой зубной камень; б) поддесневой зубной камень.
НЕМИНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ.
Пелликула зуба: Пелликула зуба — это приобретенная тонкая органическая пленка, пришедшая на смену насмитовой оболочке. Она является структурным элементом поверхностного слоя эмали и может быть удалена лишь с помощью сильных абразивных агентов (после экстракции зуба легко снимается с него хлористоводородной кислотой) [Леонтьев В. К., Петрович Ю. А., 1976]. Пелликулу трудно выявить невооруженным глазом, на ее поверхности быстро колонизируют бактерии и образуется зубная бляшка. Для обнаружения пелликулы в клинических исследованиях обычно применяют красители, в частности эритрозин. Под воздействием эритрозина бляшка окрашивается в ярко-красный цвет. Если зуб тщательно вычистить, удалив бляшку, и снова окрасить, то будет видна светлорозовая пленка, если и эту пленку (пелликулу) удалить пемзой, то зуб не окрашивается. Довольно часто встречаются в клинике окрашенные пелликулы. Окрашивание пелликулы может происходить под действием хромогенных бактерий, смолы и дегтя (при курении), красящих компонентов пищи, лекарств и т.д. Пелликула свободна от бактерий, она является производным слюнных гликопротеинов, которые избирательно адсорбируются на поверхности эмали. Пелликула быстро восстанавливается: поверхность зубов, с которых абразивами удалили пелликулу, в течение 20—30 мин снова покрывалась пелликулой, если зуб находился в контакте со слюной.
3
Пелликула зубов играет большую роль в процессах диффузии и проницаемости в поверхностном слое эмали, в защите зубов от воздействия растворяющих агентов. Она придает эмали избирательную проницаемость.
До недавнего времени в научных работах о пелликуле не упоминалось. Этот пробел восполнили W. G. Armstrong и А. F. Науward (1968), которые предложили следующую схему образования приобретенных поверхностных структур зуба: после прорезывания, по мере утраты зубом эмбриональных образований, поверхность эмали подвергается воздействию слюны и микроорганизмов. В результате эрозивной деминерализации поверхности эмали или растворения ее белков образуются ультрамикроскопические канальцы, которые проникают в эмаль на глубину 1- 3 мкм. Впоследствии канальцы наполняются белковой субстанцией. Преципитация слюнных мукопротеинов, оседание, рост, а затем и разрушение микроорганизмов на поверхности зуба приводят к образованию более толстого органического слоя пелликулы. Благодаря местным условиям микробы инвазируют эти структуры и размножаются, что приводит к образованию мягкого зубного налета. Эти данные подтверждаются наблюдениями, проведенными с помощью электронного микроскопа, которые показали, что пелликула может состоять из нескольких слоев [Месkеl А., 1965; Тinanoff N. еt аl., 1976]. Подповерхностный компонент находится в толще эмали, имеет множество отростков, заполняющих поры или ее деминерализованные участки. Срединная часть пелликулы тесно связана с эмалью зуба и имеет однородную толщину, обычно менее 1 мкм. Толщина поверхностного слоя пелликулы достигает 10 мкм, он располагается под бляшкой или в участках зуба, которые редко очищаются. Оказалось, что этот слой может образоваться из прилипший слюнных гликопротеинов, экскреторных продуктов бактерий или перерожденных клеток эпителия [Тinanoff N., Gross А., 1976].
Широко распространено мнение, что пелликула дает начало образованию микробной бляшки [Carlsson J., 1968; Saxton С. А., 1973]. Однако Y. Ericsson, В.
Forsm (1969). Сообщается, что пелликула не ускоряет бактериальную колонизацию, а может даже тормозить ее.
Возможно, пелликула играет определенную роль в развитии кариеса зубов [Леонтьев В. К., 1976; Тinanoff N. 1976]. В связи с этим заслуживают внимания исследования В. К. Леонтьева (1978), посвященные изучению состава пелликулы, ее видовых особенностей и возможного влияния этого образования на растворимость поверхностного слоя эмали. От состояния пелликулы зависят процессы диффузии и проницаемости в поверхностном слое эмали, растворимости в кислой среде. Изменение состава и свойств пелликулы может благоприятствовать развитию кариеса.
Приобретенная пелликула, как и большинство протеиновых адсорбированных слоев, является мембраной, которая придает эмали избирательную проницаемость. Из-за этого диффузия различных растворов из слюны в зуб и из зуба в слюну может быть значительно изменена. Растворы должны или проникать через поры этой мембраны, или диссоциировать в ионы, которые легко пересекают барьер. Этот барьер является, вероятно, фактором, влияющим на скорость возникновения кариеса и реминерализацию зуба.
4
Пелликула одновременно играет важную, роль в избирательном прикреплении бактерий. Адсорбция S.sangues к эмали значительно ускоряется, если эмаль покрыта пелликулой, и наоборот, адсорбция S. salivarius замедляется [Houte I. еt аl., 1970]. Таким образом, наиболее значительной ролью пелликулы в развитии бляшки является создание ситуации для возникновения начальной фазы колонизации микробов на поверхности зуба. Ряд исследователей на основании анализов аминокислот считают, что пелликула является дериватом белковоуглеводных компонентов слюны [Lenz Н., 1977; Мауhall С., 1977]. По мнению S. А. Leach (1967), пелликула образуется из специфических слюнных белков без участия микроорганизмов полости рта. Однако W.G. Armstrong и А. Р. Нау -ward (1968) придерживаются другой точки зрения, придавая большое значение и микрофлоре полости рта. Имеются также данные о возможном гематогенном происхождении пелликулы [Hodson R., 1971].
Интенсивно изучается клиническое значение пелликулы при местном воздействии на эмаль различных противокариозных средств, в частности фторидов. Оказалось, что в опытах in vitro искусственные пелликулы, осажденные на блоки эмали, уменьшали диффузию фтора в эмаль [Tinanoff N. еt аl., 1975). Однако в подобном эксперименте, проведенном in vivo, не наблюдали различий в уровнях включения фтора в эмаль между группой лиц, которые чистили зубы перед применением фторида, и группой обследуемых, зубы которых перед этим обрабатывали тонкодисперсной пемзой [Tinanoff N., 1974].
Два фактора могут дать объяснение этим результатам. Во-первых, пелликула способна уменьшить начальный поток фтора в зуб, в то же время она может задержать обратную диффузию из зуба образовавшихся фторидоэмалевых продуктов. Во-вторых, важным фактором является реакция фтора с эмалью при высоких и низких его концентрациях. В частности, было обнаружено [Пахомов Г. Н., 1974], что низкие концентрации фтора при местном применении способствуют образованию фторапатита, тогда как высокие — фторида кальция, который нерастворим, но быстро вымывается с поверхности зуба. Если пелликула уменьшает начальный поток фтора в зуб, то, вероятно, образуется более высокое соотношение фторапатита и фторида кальция.
Зубная бляшка: Зубная бляшка располагается над пелликулой зуба, бляшка бесцветна, поэтому для ее обнаружения применяют окрашивающие растворы. Однако при внимательном рассмотрении зубов в пришеечной части коронки и на боковых поверхностях после удаления белого вещества с помощью зубной щетки (особенно у лиц, нерегулярно ухаживающих за полостью рта) можно обнаружить образование с шероховатой поверхностью. Оно не смывается, не всегда удаляется при чистке зубов, соскабливается экскаватором или гладилкой. Именно здесь и происходит активная жизнедеятельность микробов, сопровождаемая кислотообразованием, ферментативной активностью и другими процессами метаболизма микроорганизмов. Лишь после тщательного удаления зубной бляшки открывается блестящая поверхность эмали. Нередко под бляшкой обнаруживают участок деминерализованной эмали с измененным тусклым цветом (белый, серый).
5
В настоящее время большинство исследователей пришли к согласованному мнению, что в возникновении кариеса и воспалительных заболеваний пародонта важнейшая роль принадлежит зубной бляшке. Это мнение основано на результатах исследований, позволивших получить обширную информацию о механизме образования бляшки, ее структуре, свойстве, метаболизме и т. д.
Зубная бляшка является мягким аморфным гранулированным отложением, которое накапливается на поверхностях зубов, пломбах, протезах и зубном камне. Она плотно прилипает к поверхности, расположенной под ней, от которой ее можно отделить только путем механической чистки. Полоскание и воздушные или водяные струи полностью не удаляют ее. В малых количествах бляшка не видна, если только она не пигментирована. Когда она накапливается в больших количествах, то становится видимой шаровидной массой серого или желто-серого цвета.
Бляшка встречается над десной, чаще всего на десневой трети зубов, и под десной. Она образуется в равной степени на верхней и нижней челюсти, больше на больших коренных зубах и на боковых поверхностях зубов, в меньших количествах на щечной и губной и меньше всего на язычной поверхности.
Образование бляшки начинается с присоединения монослоя бактерий [Frank R. М., Brendel А., 1966) к приобретенной пелликуле или поверхности зуба. Микроорганизмы «прикрепляются» к зубу с помощью липкого меж бактериального матрикса [Selving К., 1969]. Бляшка растет за счет постоянного добавления новых бактерий. Они скреплены в бляшке с помощью того же межбактериального матрикса.
Определяемое количество бляшки появляется уже через 6 ч после того, как зубы были тщательно очищены [Еichel К. А., 1970], максимальное накопление достигается приблизительно в течение 30 дней. Скорость образования и расположение бляшек неодинаковы у разных индивидуумов, на разных зубах и даже на различных участках одного зуба. [Jenkins G. N.. 1965].
Зубная бляшка состоит главным образом из пролиферирующих микроорганизмов и эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов. Органические и неорганические твердые компоненты составляют около 20% от массы бляшки, остальное — вода. Бактерии составляют приблизительно 70% твердого остатка, остальное — межклеточный матрикс.
Матрикс в свою очередь состоит из комплекса полисахаридов и протеинов, в котором главными компонентами являются углеводы и протеины (приблизительно по 30% каждых); кроме того, в нем содержится около 15% липидов. Природа остальных компонентов неясна. Они представляют собой внеклеточные продукты жизнедеятельности бактерий бляшки, остатки их цитоплазмы и клеточной мембраны, пищи и производных слюнных гликопротеинов. Углеводы, присутствующие в наибольшем количестве в матриксе, представлены декстраном, полисахаридом, производным бактерий, который составляет приблизительно 9,5% от массы всей твердой бляшки. Другими углеводами матрикса являются леван — полисахаридный бактериальный продукт (приблизительно 4%), галактоза (приблизительно 2,6%) и метилпентоза в форме раманозы.
Главными неорганическими компонентами бляшкового матрикса являются кальций и фосфор, магний, калий и натрий содержатся в малых количествах
6
[Mandel J., 1969]. Они связаны с органическими компонентами матрикса. Неорганических компонентов больше в матриксе бляшки передних зубов нижней челюсти, чем в остальной части полости рта, обычно минеральных элементов больше на язычных поверхностях [Schroeder Н., 1963]. В бляшке присутствует фтор, его концентрация повышается у лиц, которым зубы обрабатывают с помощью препаратов фтора или которые потребляют воду с оптимальным содержанием фтора.
Зубная бляшка — пролиферирующее образование с большим количеством микроорганизмов. По мере роста бляшки ее микробная флора изменяется от преобладания кокков (главным образом грамположительных) до более сложной популяции с большим содержанием палочковых микроорганизмов. Это происходит следующим образом. Вначале бляшка состоит из характерных кокков. Стрептококки составляют приблизительно 50% от бактериальной флоры с преобладанием S. mutans и S. sangues. По мере того как бляшка утолщается, внутри ее создаются аэробные условия и, соответственно, изменяется флора. Поверхностные организмы, вероятно, берут питание из ротовой среды, тогда как более глубокие используют еще и метаболические продукты других бактерий бляшки и компоненты матрикса бляшки. Это приводит к тому, что на 2—3-й день появляются грамотрицательные кокки и палочки. В дальнейшем наблюдается увеличение их количества до 30%, из которых приблизительно 15% составляют анаэробные палочки.
На 4-5 день появляются фузобактерии, Actinomyces и Veillonella. Резко увеличивается количество всех строгих анаэробов, причем Veillonella составляет приблизительно 16% от всей микрофлоры [Ritz Н., 1967]. По мере созревания бляшки, через 7 дней, в ней появляются Spirella и спирохеты. Продолжает увеличиваться количество волокнистых микроорганизмов. В процентном отношении количество Аctinomyces возрастает от 1 до 14% с 14-го по 21-й день
[Howell А. еt аl., 1965].
С28-го по 90-й день количество стрептококков уменьшается приблизительно
с50% до 40-30%, а число палочковых, особенно волокнистых форм микроорганиз-
мов, увеличивается до 40%.
Зрелая бляшка содержит около 2,5х1011 бактерий на 1 г микроорганизмов. Культивируемые аэробы при этом составляют 4,6х1010 на 1 г микроорганизмов и 2,5х1010 на 1 г бляшки. Они состоят на 40% из грамположительных кокков, на 10 % из грамотрицательных кокков, на 40% из грамположительных палочек [Gibbons R. еt аl., 1964] и на 10% из грамотрицательных палочек. Bacteroides melaninogenicus и спирохеты, которые обычно обнаруживаются в десневом кармане, присутствуют в незначительных количествах [Gibbons R. еt аl., 1964]. Бактериальные популяции поддесневой и наддесневой бляшки по своему составу весьма сходны, за исключением того, что в поддесневой бляшке больше вибрионов и фузобактерии [Oshrain
Н. J. еt аl., 1969].
Бляшка у большинства индивидуумов содержит одни и те же главные группы бактерий. Однако пропорции и даже виды организмов в каждой группе различны, неодинаковы и пропорции самих групп. Существенную роль в образовании бляшки
7
играет слюна. Она содержит смесь гликопротеинов, названную муцином. Все слюнные гликопротеины еще не идентифицированы, но в основном они состоят из протеинов в соединении с различными углеводами, такими, как сиаловая кислота, фукоза, галактоза, глюкоза, манноза и два гексозамина: ацетилгалактозамин и ацетилглюкозамин. Ферменты (гликозидазы), производимые ротовыми бактериями, расщепляют углеводы, которые они используют в качестве питательных веществ. Бляшка содержит некоторые протеины, но очень мало углеводов из слюнных гликопротеинов [Leach S. еt аl., 1967].
Одна из гликозидаз является ферментом нейраминидазы (Perlitsh М., Glickman I., 1967], который отделяет сиаловую кислоту от слюнных гликопротеинов. Сиаловая кислота и фукоза, всегда присутствующие в слюнных гликопротеинах, отсутствуют в бляшке. В результате потери сиаловой кислоты происходит уменьшение вязкости слюны и образование осадка (преципитата), который считается важным фактором в образовании бляшки [Leach S., 1968].
Бляшка не является остатком пищи, но бактерии бляшки используют введенные питательные вещества для образования компонентов матрикса. Наиболее легко используемыми питательными веществами являются те, которые легко диффундируют в бляшку. Это сахароза, глюкоза, фруктоза, мальтоза, лактоза. Крахмалы (молекула которых слабо диффундирует в бляшку) служат бактериальным субстратом.
Несколько типов бактерий бляшки обладают способностью производить внеклеточные продукты из введенных питательных веществ. Главными внеклеточными продуктами являются полисахариды, декстран и леван. Из них декстран является наиболее важным компонентом. Он обладает высокими адгезивными свойствами, благодаря которым возможно прикрепление бляшки к зубу, а также относительно низкой растворимостью и высокой устойчивостью к бактериям [Fitzgerald R.,
.Jordan Н., 1968]. Декстран производится из сахарозы стрептококками, главным образом S. mutans и S. sanguis [Саг1-son I., 1967]. Декстран также образуется из других Сахаров и крахмалов, но в гораздо меньших количествах.
Леван является наименьшим в количественном отношении компонентом бляшкового матрикса, образуется с помощью Odontomyces viscosus, грамположительного аэробного микроорганизма и определенных стрептококков [Gibbons R., Bang-hart S., 1968]. Сам по себе бактериальный продукт леван используется в качестве углеводного питательного вещества бактериями бляшки в отсутствие экзогенных источников [Costa Т., Gibbons R., 1968].
Скорость образования бляшки не связана с количеством употребляемой пищи. Некоторые исследователи полагают, что ни присутствие или отсутствие пищи в ротовой полости, ни частота приема пищи не влияют на развитие бляшки [Еgelberg I., 1965). Другие, наоборот, считают, что образование бляшки уменьшается у больных, которых кормят через желудочный зонд [Littleon N. еt аl., 1967]. Опыт показывает, что зубная бляшка образуется быстрее во время сна, чем после приема пищи [Leach S., 1968]. Это может происходить потому, что механическое действие пищи и увеличенное слюноотделение во время жевания могут задерживать образование бляшки. Консистенция пищи влияет на скорость образования бляшки.
8
Бляшка быстро возникает при употреблении мягкой пищи, тогда как пища, которую трудно жевать, задерживает ее образование. У людей и некоторых лабораторных животных добавление сахарозы в пищу ускоряет образование бляшки и специфически влияет на ее бактериальный состав [Воwen V. Н., Cornick D., 1967]. Это происходит за счет внеклеточных полисахаридов, которые производятся бактериями.
Клеточные элементы бляшки вместе с белковыми склеивающими элементами обеспечивают ее пористую структуру, способную пропускать сквозь себя ротовую жидкость (слюна, десневая жидкость, жидкость пищи). Химическая сила сцепления в зубной бляшке зависит от таких переменных величин, как рН и ионная структура. Эти факторы существенно влияют на образование в зубной бляшке межклеточных мостиков, которые состоят из декстранов и глюкопротеинов слюны. Накопление в бляшке конечных продуктов бактериального метаболизма (углеводов или азотистых веществ) зависит от скорости их образования и выхода из бляшки. Однако скорость диффузии резко замедляется при обильном поступлении углеводов в организм с пищей. Это происходит потому, что образованные внеклеточные полисахариды закрывают межклеточные пространства в бляшке и способствуют накоплению в них органических кислот.
Белое вещество зубного налета: Белое вещество (мягкий налет) является местным раздражителем десны и нередко причиной хронического гингивита. Оно представляет собой желтое или серовато-белое мягкое и липкое отложение, менее плотно прилегающее к поверхности зуба, чем зубная бляшка [Schroeder Н., 1969]. Мягкий зубной налет ясно виден без использования обнаруживающего раствора. Налет осаждается на поверхность зубов, пломб, камня и на десну, накапливается на верхней трети десны и на зубах, особенно на неправильно расположенных в зубном ряду. Белое вещество может образовываться на ранее очищенных зубах в течение нескольких часов в то время, когда пища не принимается [Parfitt I., 1968]. Налет может быть смыт струей воды, но требуется механическая чистка для того чтобы обеспечить его полное удаление. Раньше считалось, что налет состоит из застоявшегося пищевого дебриса, но в настоящее время установлено, что белое вещество является конгломератом микроорганизмов, постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, лейкоцитов и смеси слюнных протеинов и липидов [Schroeder Н., 1969], с частичками пищи или без них [Parfitt I., 1968]. Мягкий зубной налет не имеет постоянной внутренней структуры, которая наблюдается в бляшке. Его раздражающее действие на десну, наиболее вероятно, связано с бактериями и продуктами их жизнедеятельности. Установлено, что белое вещество оставалось токсичным, когда его вводили экспериментальным животным и после разрушения бактериального компонента кипячением.
Пищевые остатки: Это четвертый слой зубных отложений. Частички пищи располагаются в ретенционных местах. Они легко удаляются при движении губ, языка, щек, полоскании полости рта. При употреблении липкой пищи остатки ее подвергаются брожению, гниению, а получаемые при этом продукты способствуют метаболической активности микроорганизмов зубной бляшки. Вместе с тем зубная бляшка не является непосредственным продуктом разложения пищевых остатков.
9
Их влияние на пародонт зависит от характера пищи, что связано со скоростью самоочищения полости рта и ухода за ней. Например, следы сахара, введенного в
водном растворе, остаются в слюне в течение 15 мин, тогда как сахар, употребляемый в твердом виде, остается в течение 30 мин. Липкие продукты питания хлеб, конфеты, кондитерские изделия с большим содержанием масла, маргарина — остаются на поверхности зуба более 1 ч.
МИНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ (зубной камень): Еще в X веке зубной камень рассматривали как причину заболеваний пародонта.
Abbucasis из Cordova [Weinberger В., 1948] — арабский врач — разработал ряд соскабливающих инструментов для удаления камня у больных, страдающих заболеваниями пародонта. В те времена зубной камень называли винным камнем и характеризовали его как вещество, которое накапливается на поверхности зубов и становится, если его не снимать, «каменной коркой более или менее значительной величины».
Зубной камень является отвердевшей или отвердевающей массой, которая образуется на поверхности естественных и искусственных зубов, а также зубных протезов. В зависимости от соотношения с десневым краем выделяют наддесневой и поддесневой камень.
Наддесневой камень: Наддесневой камень располагается над гребнем десневого края, его легко обнаружить на поверхности зубов. Наддесневой камень обычно белого или беловато-желтого цвета, твердой или глинообразной консистенции, легко отделяется от зубной поверхности путем соскабливания. Цвет его часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов. Камень можно обнаружить на одном зубе, группе зубов или на всех зубах. Наддесневые камни встречаются чаще всего и в наибольших количествах на щечных поверхностях верхних больших коренных зубов напротив протока околоушной слюнной железы, на язычных поверхностях передних зубов нижней челюсти напротив протока Вартона, в большей степени на центральных резцах, чем на боковых [Turesky S., Glickman I. еt аl., 1967]. В отдельных случаях камень может образовывать мостообразную структуру вдоль прилегающих зубов или покрывать жевательную поверхность зубов, не имеющих антагонистов.
Поддесневой камень: Поддесневой камень располагается под маргинальной десной и обычно в десневых карманах. Поддесневой камень не виден при визуальном обследовании ротовой полости. Чтобы определить местонахождение и протяженность поддесневого камня, необходимо аккуратное зондирование. Он обычно плотный и твердый, темно-коричневого или зеленовато-черного цвета и плотно прикреплен к поверхности зуба. Часто у больных обнаруживаются и наддесневой, и поддесневой камни, не исключается возможность образования наддесневого или поддесневого камня в отдельности.
Структура зубного камня: Наддесневой камень обычно относят к слюнному типу, а поддесневой — к сывороточному, основываясь на предположении, что первый образуется из слюны, а второй — из сыворотки крови. В настоящее время доказано, что минералы для образования наддесневого камня поступают из слюны,
10
тогда как десневая жидкость, которая напоминает сыворотку, является источником минералов для поддесневого камня [Jenkins J., 1966; Stewart R, 1966].
Над- и поддесневой камни обычно появляются у подростков и их объем увеличивается с возрастом [Ramfjord S., 1961; Greene J. G., Vermillion J. R., 1964; Lilienthal В. еt аl., 1965]. Наддесневой камень встречается гораздо чаще. Поддесневой камемь редко встречается у детей, наддесневой — у детей до 9 лет. Различия данных о распространенности обоих типов камней в различном возрасте в значительной степени зависят от методов обследования и контингента обследуемых. Наддесневой камень встречается у 37-70% детей в возрасте от 9 до 15 лет. В возрастной группе от 16 до 22 лет его обнаруживают от 44 [Schroeder Н., Marthaler Т., 1969] до 88% [Lightner L. еt аl., 1966] и у взрослых старше 40 лет - от 86 [Barros L., Wit-kор С. Р., 1963] до 100%. Распространенность поддесневого камня несколько ниже, чем наддесневого, но после 40-летнего возраста поддесневой камень встречается почти у всех.
Наддесневой камень состоит из неорганических (70-90%) [Glock I. Е., Murray М. М., 1938] и органических компонентов. Неорганическая часть представлена фосфатом кальция — Са3(РО4)2 (75,9%), карбонатом кальция —СаСОз(3,1 %) и фосфатом магния — Мgз(РО4)2, а также микроколичествами других металлов. Главными неорганическими компонентами являются кальций (39%), фосфор (19%), магний (0,8%), и карбонаты (1,9%). В зубном камне находится большая группа микроэлементов: натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор [Миkherjee S., 1968]. Более чем 2/з неорганического компонента — это кристаллические вещества [Leung S., Jensen А., 1958]. Четыре главные; кристаллические формы являются апатитами: гидроксиапатит — Са10(ОН)2(РО4)б (приблизительно 58%), магниевый апатит — Са9(РО4)6РО4Х (X
— магний или фтор) и октакальция фосфат —Са4Н(РО4)3'2Н2О (приблизительно по 21% каждого) [Rowles S., 1964], брусит —СаНРО4 2Н2О (приблизительно 9%). Обычно две кристаллические формы или более наблюдаются в образце камня с гидроксиапатитом и октакальция фосфатом, которые встречаются чаще других форм (90-100%)и в наибольших количествах. Брусит чаще встречается на нижней челюсти на передних зубах, а магниевый апатит — на задних зубах.
Органический компонент камня представлен протеин-поли-сахаридным комплексом, состоящим из слущившегося эпителия, лейкоцитов и различных микроорганизмов [Mandel I., 1963]. Около 10% органической фазы камня составляют углеводы — галактоза, глюкоза, рамноза, маноза, глюкуроновая кислота, галактозамины, реже арабиноза, галактуроновая кислота и глюкозамины. Все эти компоненты присутствуют в слюнных гликопротеинах, за исключением арабинозы и рам-нозы [Standford J, 1966]. Протеины слюны составляют 5,9-8,2% и включают большую часть аминокислот. Липиды содержатся в форме нейтральных жиров, свободных жирных кислот, холестерола, эфиров холестерола и фосфолипидов [Mandel I., 1963].
Состав поддесневого камня сходен с составом наадесневого. Он содержит то же количество гидроксиапатита; больше магниевого апатита и меньше брусита и октакальция фосфата [Rowles S., 1964] Соотношение кальция и фосфора выше в
11
поддесневом камне. Содержание натрия увеличивается пропорционально глубине патологических десневых карманов [Little М., Hazen S., 1964]. Слюнные белки, присутствующие в наддесневом камне, не обнаруживаются в поддесневом
[Bauhammers А., Stallard R., 1966].
В процентном отношении количество грамположительных и грамотрицательных волокнистых микроорганизмов гораздо больше в камне, чем в остальных участках ротовой полости. Большинство микроорганизмов в камне нежизнеспособны.
Различают в зубном камне наружную, среднюю и внутреннюю части. В наддесневом камне преобладают грамположительные волокнообразные микроорганизмы. Грам-положительные кокки располагаются по периферии камня и особенно там, где идут нагноительные процессы. В поверхностных слоях поддесневого камня содержатся грамотрицатель-ные волокнистые микроорганизмы, а в средних и глубоких — грамположительные. Также выделяют в камне три зоны — ядро, периферическую часть камня и его внутреннюю поверхность. В ядре камня содержится большое количество грамположительных волокнистых микроорганизмов типа Actinomyces и Leptotrichia. Грамотрицательные кокки встречаются редко. Внутренняя поверхность камня не содержит микроорганизмов. Зона, прилегающая к камню, включает главным образом грамотрицательные кокки и палочки.
По своей структуре зубной камень — это минерализованная зубная блящка [Schroeder Н., 1963]. Обычно не вся бляшка подвергается отвердеванию. В бляшке, которая не развивается в камень, максимальное содержание минералов достигается в течение 2 дней. Как отмечено ранее, слюна является минеральным источником наддесневого камня, а десневая жидкость, наиболее вероятно, поставляет минералы для поддесневого камня. Бляшка способна концентрировать кальций; его содержание в бляшке в 20 раз больше, чем в слюне [Dawes С., Jenkins J., 1962]. У лиц с интенсивным образованием зубного камня в ранней бляшке находится в 3 раза больше фосфора, чем у субъектов, не склонных к образованию зубного камня. Это обстоятельство позволяет считать, что фосфор является наиболее активным элементом камнеобразования. В основе механизма минерализации зубной бляшки лежат процессы связывания ионов кальция с протеин-поли-сахаридными комплексами органического матрикса и осаждения кристаллических солей фосфата кальция. Вначале кристаллы образуются в межклеточном матриксе и на бактериальных поверхностях, а затем — и внутри бактерий [Gonzales М., Sognnaes R., 1960]. Первоначально камень осаждается вдоль внутренней поверхности бляшки, прилегающей к зубу на участках скопления кокков, затем отложения увеличиваются и образуется твердая монолитная масса камня. Процесс сопровождается изменениями бактериального содержания и окрашивающих свойств бляшки. При этом наблюдается увеличение количества нитевидных и волокнистых микробов. Начало и скорость минерализации зубной бляшки неодинаковы у разных индивидуумов и на различных зубах у одного и того же субъекта [Muhler I., Еппеvег J., 1962]. Это позволяет выделять людей с быстрым образованием камня, с умеренным, с незначительным и лиц, у которых вообще не образуется камень. В среднем ежедневный прирост камня у людей, склонных к камнеобразованию,
12