vorobjovposibnik

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

ВНУТРІШНІ

ХВОРОБИ

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

За редакцією професора Є. О. Воробйова, професора М. А. Дудченка,

професора В. М. Ждана

Полтава «Дивосвіт» 2004

ПЕРЕДМОВА

Присвячується 30-річчю кафедри факультетської терапії з курсом фізіотерапії УМСА

Відокремлення відтерапії клінічних спеціальностей створило несприятливі умови для розуміння лікарями організму хворої людини як єдиного цілого. Особливо це стосується хворих, які мають низку захворювань, і в процесі діагностики і терапії хворої людини беруть участь декілька різних лікарів, так званих «вузьких» спеціалістів. Ще більші труднощі для лікаря, який наглядає за хворим і повністю відповідає за нього, становить підбір лікарських препаратів з урахуванням рекомендацій різних консультантів у напрямку сумісності їх, протипоказань, побічних впливів і т. ін. Наукове клінічне вивчення хворого з усією різноманітністю скарг та індивідуальних особливостей в умовах грунтовного його обстеження дозволяє лікарю висловити діагностичну гіпотезу. Кінцеве рішення щодо діагнозу хворого повною мірою можливе тільки за допомогою диференціального методу, яким повинен користуватися лікар, а в процесі навчання оволодіти

кожний студент.

Одночасно з постановкою діагнозу студент і кожний лікар повинні виконати не менш суттєве завдання

– накреслити програму терапевтичних заходів з точки зору комплексного лікування, куди входять режим лікування, лікувальне харчування, фармакотерапія, фізіотерапія, лікувальна фізкультура, санаторно-курортне лікування. Одним із важливих аспектів у діяльності лікаря є фармакотерапія, яка грунтується на глибоких знаннях із фармакології, сутності захворювання та ін-

3

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-

СУДИННОЇ СИСТЕМИ

КАРДІАЛГІЧНИЙ СИНДРОМ ТА ЙОГО ЛІКУВАННЯ

Біль у грудній клітці (в ділянці серця) є одним з найбільш частих симптомів, щозустрічаютьсявщоденнійлікарськійпрактиці. Загальновідомітруднощі, яківиникають інколи при аналізі больового синдрому в ділянці серця. Більше того, перед лікарем часто виникають питання, чи пов’язані ці больові відчуття з патологією серця, чи їх причиною є захворювання інших сусідніх органів (плеврит, остеохондроз, тромбоемболія легеневої артерії та ін.). Питання це дуже важливе, тому що ним визначається подальша лікарська тактика. Помилка, допущена лікарем на початку, можезакінчитисятрагічнодляхворого. Щобзапобігтицьому, лікарямусіх спеціальностей (невропатологам, хірургам, кардіологам та ін.) необхідно знати:

–клініку основних захворювань серця і сусідніх органів, основним симптомом яких є біль у грудній клітці (ділянці серця): стенокардія, інфаркт міокарда, ТЕЛА, НЦД, міокардити, остеохондроз хребта;

–методи лабораторної, інструментальної діагностики (ЕКГ, проби з фізичним навантаженням, медикаментозні проби і т. д.), що використовуються в диференціальній діагностиці;

–основні ЕКГ-ознаки гострого інфаркту міокарда, ТЕЛА, перикардиту, некоронарогенних уражень міокарда (міокардит, кардіоміопатія, міокардіодистрофія);

–показання і протипоказання для проведення функціональних проб (ЕКГкритерії).

Атакож уміти:

–зібрати анамнез і дати інтерпретацію больового синдрому;

–провести огляд, пальпацію грудної клітки, перкусію і аускультацію легень і серця;

–записати і дати інтерпретацію ЕКГ.

Привсійбагаточисленності причин, які викликаютьбіль у грудній клітці, больові синдроми можна умовно згрупувати в 6 основних груп:

1. Болі, зумовлені захворюваннями серця – коронарогенні (в результаті ураження і дисфункції коронарних судин) та некоронарогенні:

•коронарогенні:

–гострий ІМ;

–стенокардія (типова і атипова);

5

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

•некоронарогенні:

–міокардити;

–кардіоміопатії;

–міокардіодистрофія;

–нейроциркуляторна дистонія;

–перикардити;

–вади серця.

2.Болі, зумовлені патологією великих судин (аорти, легеневої артерії та її розгалужень): ТЕЛА, розшаровуюча аневризма аорти, аортит.

3.Болі, зумовлені патологією бронхолегеневого апарату і плеври: плеврит, плевропневмонія, спонтанний пневмоторакс.

4.Болі, пов’язані з патологією хребта, передньої грудної стінки і м’язів легеневого поясу: остеохондроз хребта, плексити, міозити, синдром Тітце, оперізуючий лишай.

5.Біль при патології органів середостіння.

6.Біль при захворюваннях органів черевної порожнини і патології діафрагми: гострий панкреатит, гострий холецистит, перфоративна виразка, діафрагмальна грижа.

Характеристика болю:

1.Локалізація і «глибина» (поверхневий чи глибокий).

2.Інтенсивність.

3.Характер.

4.Умови виникнення (посилення) і припинення.

5.Тривалість (короткий, тривалий, інтермітуючий).

6.Супутні симптоми.

7.Іррадіація.

8.Давність болю (гострий або існує тривалий час).

Дослідження органів черевної порожнини інколи дозволяє виявити патологічні зміни, але цього недостатньо для ідентифікації причини болю в грудній клітці. Принципова відмінність коронарогенних болів від некоронарогенних полягає в зв’язку болю з ходьбою або фізичним навантаженням, швидкому припиненні його в спокої, також швидкому ефекті нітрогліцерину при спонтанних або емоційно зумовлених нападах.

Характеристика основних больових синдромів

І. Больовий синдром, зумовлений захворюваннями серця:

1.Прекардіальна або загрудинна локалізація, звичайно з досить обширною іррадіацією. Біль при цьому відчувається глибоко всередині грудної клітки.

2.Стискуючий, ниючий відтінок болю.

3.Виникнення болю в зв’язку з фізичним навантаженням і особливо на фоні психоемоційного стресу.

4.Іррадіація в ліву руку і під лопатку.

5.Наявність супутніх симптомів (відчуття нестачі повітря, серцебиття, слабкість, пітливість, нерідко страх смерті).

6.Переконання хворого в ефективності «серцевих» препаратів (валідолу, валокордину, нітрогліцерину).

6

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

ІІ. Синдром легенево-плевральних болів:

1.Виникнення або посилення болю при глибокому вдиху або кашлі.

2.Гострий короткочасний характер больових відчуттів. Біль має обмежений характер без тенденції до іррадіації.

3.Наявність інших легеневих симптомів (кашель, виділення мокротиння, задишка або різного роду диспное).

4.Анамнез гострого або хронічного легеневого захворювання, наявність шуму тертя плеври, сухих або вологих хрипів і т. ін.

ІІІ. Синдром м’язово-фасціальних або реберно-хребетних болів:

1.Досить постійна локалізація болю.

2.Безумовний зв’язок болю з напруженням відповідних м’язових груп і положенням тулуба.

3.Мала інтенсивність больових відчуттів, відсутність загальних симптомів при хронічному перебігу або чітка зумовленість початку при гострій травмі.

4.Чіткі дані пальпації, які дозволяють ідентифікувати патологію: місцевий біль (обмежений при пальпації відповідних м’язових груп, м’язовий гіпертонус, наявність тригерних зон).

5.Зменшення або зникнення болю при різних місцевих впливах (гірчичники, перцевий пластир, масаж і т. д.).

IV. Синдром радикулярного болю (в т. ч. міжреберна невралгія):

1.Гострий початок хвороби або чітке загострення при хронічному перебігу.

2.Чіткий зв’язок з рухами тулуба (при радикуліті, невралгії).

3.Переважна локалізація болю в зоні відповідного нервового корінця.

4.Неврологічна симптоматика шийного або грудного радикуліту.

5.Різкий місцевий біль у місцях виходу міжреберних нервів.

V. Синдром болю, зумовленого захворюваннями стравоходу:

1.Поява болю при проходженні їжі через стравохід.

2.Дисфагія, відрижка, печія.

3.Припинення болю після відрижки повітрям або блювання, іноді в вертикальному положенні хворого.

Методи дослідження, які використовуються для діагностики захворювань, що є причиною кардіалгій:

1.Електрокардіографія: некроз міокарда, гостраабо хронічна ішемія, патологія міокарда, гіпертрофія відділів серця, неспецифічні і псевдокоронарні зміни ЕКГ.

2.Рентгенологічне дослідження: патологія легень, хребта, стравоходу і шлунка, скелетних утворень грудної клітки.

3.Лабораторні методи дослідження спрямовані на виявлення наступних синдромів:

а) резорбційно-некротичного при некрозі міокарда; б) синдрому неспецифічних запальних змін і т. д.

4.До спеціальних методів дослідження належать:

а) методи виявлення ішемії міокарда (радіонуклідні та ультразвукові); б) коронарографія; в) додаткові інструментальні методи досліджень стравоходу і т. д.

7

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ОСНОВНІ КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ВІДМІННОСТІ МІЖ КАРДІАЛГІЯМИ І АТИПОВОЮ СТЕНОКАРДІЄЮ

8

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

ОСНОВНІ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ, ЯКІ ДОЗВОЛЯЮТЬ ПОСТАВИТИ ДІАГНОЗ ПРИ ВИНИКНЕННІ ГОСТРОГО БОЛЮ В ГРУДНІЙ КЛІТЦІ

9

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ СТЕНОКАРДІЇ ТА ІНФАРКТУ МІОКАРДА

10