vorobjovposibnik

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СИСТЕМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Астенічний: лабільність вегетативної нервової системи, дратівливість, посилення потовиділення – частіше при виразці дванадцятипалої кишки.

Клінічні особливості перебігу різних варіантів виразкової хвороби

1.Субкардіальні та кардіальні виразки:

•локалізація болю в лівій частині грудної клітки, в ділянці серця або за грудиною;

•великі розміри виразок та навколишніх перифокальних запальних змін;

•розвиток лівобічного реактивного плевриту;

•порівняно рідко дисфагічні скарги;

•найчастіше ускладнення субкардіальних та кардіальних виразок, висока частота гострих профузних кровотеч.

2.Мезогастральні виразки, до яких належать виразки великої і малої кривиз- ни тіла і згину шлунка:

•біль частіше з’являється через 0,5–1 годину після їди, локалізується в епігастральній ділянці і лівому підребер’ї, залежить від кількості і якос- ті прийнятої їжі;

•при локалізації виразки у верхньому відділі малої кривизни біль може іррадіювати у ділянку серця, іноді хворий відчуває його тільки в ділянці серця, вінпов’язанийзприйомомїжіі полегшується після прийому луж- них розчинів;

•при перкусії біль з’являється в епігастральній ділянці по середній лінії і ліворуч від неї;

•при пальпації живота можлива розлита болючість, нерідко вона розпов- сюджується на ліву долю печінки;

•періодичність загострення пов’язана з порушеннями харчування;

•сезонність загострення виразки мало характерна;

•кислотність шлункового соку частіше буває нормальною, рідше – зниже- ною, а інколи соляна кислота в шлунку відсутня, що призводить до роз- витку гіпохромної анемії;

•спостерігається тенденція до пенетрації або розвитку кальозної виразки.

3.Виразки антрального відділу і пілоричного каналу:

•найбільш характерним симптомом виразки пілоричного каналу є біль, його надзвичайна інтенсивність, поява через короткі проміжки часу, що пояснюється ураженням нервово-м’язового апарату пілоричного відділу, його тривалим спазмом та підвищенням внутрішньошлункового тиску;

•характерними рисами захворювання є відсутність сезонності загострень, незалежність болю від тривалості хвороби, наявності ускладнень, а також від прийому їжі. Це стосується як виникнення болю, так і його зникнення;

•біль найчастіше локалізується в епігастрії, переважно праворуч, значно рідше спостерігається розповсюдження болюна верхню половину живота, а також його локалізація в нижній частині грудної клітки біля мечоподібного відростка або в лівому підребер’ї;

161

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

•іррадіація болю при пілоричних виразках досить різноманітна, однак найчастіше він розповсюджується у поперек, у ділянку серця та за грудину (враховуючи, що іноді загострення виразкової хвороби починається зболю саме у зонах іррадіації, необхідно бути досить уважним при дослідженні хворого і виключити такі захворювання, як жовчнокам’яна хвороба, загострення холециститу, панкреатиту, напад стенокардії та інфаркт міокарда);

•характер болів різноманітний: вони можуть бути досить гострими: ріжучими, колючими, переймистими; або тупими: ниючими, тягнучими;

•надзвичайно характерні для виразки пілоричного каналу такі симптоми, як блювання, значна втрата ваги тіла, нудота;

•виразкам пілоричного каналу притаманна надзвичайна стійкість перебігу;

•найчастіші ускладнення пілоричних виразок – стеноз вихідника, який формується в процесі рубцювання виразки, та масивні кровотечі, зумовлені особливостями васкуляризації вихідного відділу шлунка.

4.Постбульбарна виразка:

•відсутність типової для виразки сезонності;

•локалізація болю у верхньому квадранті передньої черевної стінки праворуч або в спині;

•виникнення болів у кінці дня, які важко купіруються;

•рефлекторний пілороспазм, що супроводжується переміжними ознаками стенозу пілоруса зі стійкими болями та блюванням;

•жовтяниця, виникнення якої найчастіше пов’язане зі спазмом сфінктера Одді або набряком тканин навколо виразкового дефекту;

•найчастіші ускладнення: схильність до повторних та відносно частих кровотеч, що пояснюється особливостями васкуляризації ретробульбарного відділу дванадцятипалої кишки, портальна гіпертензія, пов’язана з ураженням ворітної вени під час рубцювання виразкового дефекту.

Особливості фізичного дослідження хворого на виразкову хворобу

Огляд:

•хворі часто приймають вимушене, «скручене» положення з ногами, підтягнутими до грудей (у зв’язку з сильним больовим синдромом);

•схуднення;

•шкірні покриви (особливо долоні) підвищеної вологості;

•втягнення живота, рідше – здуття, при стенозуючих процесах – перистальтика та антиперистальтика у зв’язку з підсиленням моторики шлунка;

•поява білувато-жовтого нальоту на поверхні язика, ближче до кореня.

Перкусія:

•опущення нижньої межі шлунка;

•обмежений (локальний) біль при перкусії за Менделем;

•пізній «шум плеску» при перкусії передньої черевної стінки.

Пальпація (поверхнева):

•резистентність м’язів передньої черевної стінки праворуч від середньої лінії або в основі мечоподібного відростка;

•захисне напруження м’язів передньої черевної стінки в епігастрії.

162

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СИСТЕМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

При глибокій пальпації – локальний або розлитий біль в епігастральній зоні залежно від локалізації виразки: при виразці в ділянці кардії біль локалізується під мечоподібним відростком, при виразці пілоричної частини шлунка і дванадцятипалої кишки – справа від середньої лінії вище пупка, при виразці малої кривизни – зліва від середньої лінії.

Визначається також болючість точок відповідно до рефлекторних зон За- хар’їна–Геда, точки Опенховського – болючість при надавлюванні на остисті відростки хребців від Х грудного до ІІІ поперекового; точки Боаса – зліва від хребта на рівні Х–ХІІ грудних хребців.

І. Лабораторні дослідження:

1)загальні клінічні дослідження:

–загальний аналіз крові;

–аналіз крові на групу та резус-належність;

–загальний аналіз сечі;

–визначення глюкози крові;

–виявлення наявності цукру в сечі;

–копрограма;

–дослідження калу на приховану кров (обов’язковим є динамічне спостереження).

2)біохімічні дослідження:

–протеїнограма;

–дослідження електролітів крові;

–визначення білірубіну крові та його фракцій, визначення активності амінотрансфераз (АлТ, АсТ) проводиться за наявності клінічних показань (атиповий перебіг виразкової хвороби, її ускладнення, наявність супутніх захворювань).

ІІ. Інструментальні дослідження:

1)рентгенологічні методи:

–оглядова рентгеноскопія органів грудної клітки та черевної порожнини;

–рентгенографія стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки.

У результаті рентгенологічного дослідження у хворих на ВХ визначається основний симптом – «ніша» – випирання контура шлунка. Крім цієї прямої ознаки, при рентгеноскопії виявляються непрямі ознаки: симптом «вказівного пальця» – при наявності виразки в якій-небудь ділянці малої кривизни шлунка нерідко на протилежному боці виникає глибока борозенка внаслідок спастичного скорочення м’язової оболонки (ця борозенка при рентгеноскопії нагадує палець, що прямо вказує на місце розташування виразки); симптом «засувки» – зумовлений тим, що, пересуваючись по шлунку, контрастна маса іноді на короткий час зупиняється ніби в очікуванні відкриття засувки, яка знаходиться в цьому місці (затримка перистальтики); визначаються також різні деформації шлунка і дванадцятипалої кишки.

2)ендоскопічні методи:

–ФГДС з біопсією та цитологічним дослідженням одержаного матеріалу (особливо при виразці шлунка).

163

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Устадіїзагострення, якправило, виразкамає заокруглену, рідшеполігональну форму, краї її високі, рівні, чітко визначені, слизова оболонка навколо виразки має вигляд трохи піднятого валика, підвищена її ранимість і кровоточивість. Глибина виразок різна, їх дно часто укрите білуватим або жовто-сірим нальотом. У процесі загоєння периульцерозний запальний вал сплощується, виразка зменшується в глибину і набуває щілиноподібної або овальної форми, дно виразкового дефекту поступово заповнюється грануляційною тканиною. Рубцювання хронічної виразки, як правило, призводить до видимого порушення рельєфу слизової оболонки – деформацій, рубців або звужень.

Найбільш часто виразка шлунка розташована на малій кривизні, у пілоричному і препілоричному відділах, рідше – назадній стінці, у кардіальному, субкардіальному відділах і надзвичайно рідко – на великій кривизні.

Більшість виразок дванадцятипалої кишки розташовані в цибулині, і тільки 2% є постбульбарними.

3)функціональні методи:

–дослідження секреторної і кислотоутворюючої функцій шлунка. Секреція: нормальна 50–100 мл за годину, підвищена – більше 100 мл, зменшена – менше 50 мл.

Кислотність: при травному подразникові – норма 40–60 од, при гістаміновому (пентагастрин) тесті субмаксимальному (0,5 мл 1% розчину ) – норма 70–90 од, при максимальному (1 мл 0,1 % розчину) – норма

90–110 од.

–рН-метрія: рН 0,9–1,5 – гіперацидність; рН 1,6–2 – нормоацидність; рН 2,1–5 – гіпоацидність; рН більше 6 – ахлоргідрія.

–електрогастрографія.

Диференціальний діагноз виразкової хвороби

Диференціально-діагностичні критерії виразкової хвороби шлунка (ВХШ) і дванадцятипалої кишки (ВХДПК).

У шлунку пептичні виразки розміщуються переважно на малій кривизні, в пілоричній ділянці, в дванадцятипалій кишці – у верхній горизонтальній її частині. Головним симптомом виразки є біль, який має своєрідний характер. Він майже завжди пов’язаний з прийомом їжі, час настання болю може вказувати на місцезнаходження виразки: чим раніше виникає біль, тим ближче виразка до кардіальної частинишлунка. Пізній біль вказує на парапілоричну виразку. Нічні «голодні» болі характерні для виразки дванадцятипалої кишки.

При виразці шлунка біль не є специфічним синдромом і не має чіткого ритму, характер болів не виражений (інтенсивність залежить від глибини виразки).

При виразці дванадцятипалої кишки біль має більш інтенсивний локальний характер: зразу після прийому їжі біль може заспокоїтися, а через 1,5–2 години посилитись; при виразці шлунка навпаки: біль виникає відразу після прийому їжі, а заспокоюється через 1–2 години.

Локалізація болю дозволяє також скласти уявлення про розміщення виразки. Виразка у ділянці кардіального відділу шлунка викликає біль під мечоподібним

164

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СИСТЕМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

відростком, при виразках малої кривизни біль локалізується зліва від середньої лінії вище пупка, при виразці пілоричної частини шлунка, дванадцятипалої кишки біль відчувається справа від середньої лінії біля пупка.

Диспептичний синдром стоїть на другому місці після больового. Блювання найчастіше зустрічається при ВХ, виникає на висоті травлення, блювота має кислий запах, полегшує біль. Частіше зустрічається при виразці шлунка.

Серед інших скарг: при виразці шлунка – відригування повітрям або з’їденою їжею, можливі проноси, зниження апетиту і ваги; при виразці дванадцятипалої кишки – печія, відригування кислим, закрепи, апетит не змінений або підвищений.

Астенічний синдром більше виражений при виразці дванадцятипалої кишки. Кислотоутворююча функція шлунка підвищена при виразці дванадцятипалої кишки, не змінена або знижена при виразці шлунка.

Кінцеву локалізацію виразки допомагає виявити рентгенологічне і ендоскопічне дослідження.

Холецистит, жовчнокам’яна хвороба характеризується нападами печінкової кольки, яка виникає після прийому жирної їжі, з іррадіацією у праву лопатку. Шлункова секреція знижується, в жовчі – лейкоцити, кристали солей. На холецистограмі – камені. Зміни жовчного міхура при УЗД.

Панкреатит характеризується болями, які виникають після прийому жирної їжі, локалізуються у правому, лівому підребер’ях, можуть мати оперізуючий характер. Часто супроводжуються ознобом, підвищенням температури, блюванням, яке не приносить полегшення, атакож нудотою, здуттям живота, проносами. Характерною ознакоюєбіль припальпації вточках Дежардена, Губергріца, Мейо–Робсона. В крові – лейкоцитоз, підвищення ШОЕ і амілази, зміни підшлункової залози при УЗД.

Гастралгічна форма інфаркту міокарда може мати перебіг, подібний виразковій хворобі. У цьому випадку велике значення має електрокардіографічне дослідження (зі зміноюзубця Т ісегментаST, комплексом QRS, характерним для інфаркту міокарда), а також наявність «симптому ножиць» у загальному аналізі крові, підвищеннярівня фібриногену, ферментів (АлТ, АсТ, КФК, ЛДГ). Навпаки, у хворих на виразкову хворобу вирішальними є знаходження симптомів виразки або «ніші» і відсутність типових електрокардіографічних змін.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ВИРАЗКИ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

165

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ОСНОВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШЛУНКА

166

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СИСТЕМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Лікування виразкової хвороби

Режим лікування визначається тяжкістю перебігу хвороби. При вираженому больовому синдромі і ускладненнях (кровотеча, пенетрація, перфорація) призначається суворий ліжковий режим (№ 1). При поліпшенні стану і зниженні загрози для життя пацієнта переводять на режим № 2 (ліжковий). Із зникненням суб’єктивних проявів захворювання призначається режим № 3 (напівліжковий). Наявність тенденції до повного рубцювання виразки створює умови для переведення на загальний режим (№ 4).

Противиразкова дієта повинна сприяти нормалізації порушеного функціонального станукориголовногомозку, оберіганнюшлункаідванадцятипалоїкишки. Томуцілком заслужено найбільшимпоширенням користується у насдієта1а, 1б, 1.

Медикаментозне лікування

При лікуванні виразки дванадцятипалої кишки:

•транквілізатори (еленіум 0,01 г, седуксен, реланіум 0,005 г 2–3 рази на добу) – призначають один із цих препаратів 2–3 рази на день;

•М-холінолітики (атропін 0,1% 0,5 мл підшкірно або платифілін 0,2%

1мл);

•селективні холінолітики (гастроцепін 0,025 г 2 рази на добу);

•блокатори Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин 0,3 г на добу та ін.) або протонної помпи (омепразол 20 мг 2 рази на добу);

•антациди (вікалін 1–2 таблетки 3 рази на день після їди з 1/4 склянки води, альмагель 1–2 чайні ложки за 30 хвилин до їди, де-нол 2 таблетки 2 рази на добу за 30 хвилин до їди, перед сніданком і ввечері перед сном);

•антимікробні (амоксицилін 0,5 г через 6 годин + фуразолідон 0,1 г через

8годин + метронідазол 0,25 г через 8 годин) протягом 10–14 днів;

•дипромак (димексид, прополіс, кукурудзяна олія, аєвіт) по 1 столовій

ложці за годину до їди і перед сном.

Фізіотерапія: електрофорез з новокаїном або платифіліном на ділянку епігастрію, електросон, КВЧ-терапія, бальнеотерапія.

Санаторно-курортне лікування: Березівські Мінеральні Води.

При лікуванні виразки шлунка:

•в’яжучі і обволікаючі (де-нол, вікалін, сукралсфат);

•регенераторні (неробол 0,005 г 2–3 рази на день або ретаболіл 5% 1 мл внутрішньом’язово – 1 раз на тиждень), для поліпшення мікроциркуляції (солкосерил 2 мл внутрішньом’язово 1–2 рази на добу або актовегін);

•дипромак (димексид, прополіс, кукурудзяна олія, аєвіт) по 1 столовій ложці за годину до їди і перед сном;

•репаративні (метилурацил 0,5 г 3 рази на день, пентоксил 0,25 г 3 рази на день);

•антимікробні (амоксицилін + метронідазол + фуразолідон);

•залежно від стану хворого використовують малі транквілізатори або тонізуючі засоби (елеутерокок та ін.);

•при пілоричних виразках блокатори Н2-гістамінових рецепторів або протонної помпи (омез).

167

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Фізіотерапія: електрофорез із нікотиновою кислотою, ендоназальний електрофорез, синусоїдально-модульовані струми, ультразвук, бальнеотерапія, пелоїдотерапія.

Санаторно-курортне лікування: Трускавець, Моршин, Миргород.

Показання для хірургічного втручання

І. Абсолютні:

1)перфорація виразки;

2)профузна шлунково-кишкова кровотеча;

3)стеноз та рубцеві деформації шлунка та дванадцятипалої кишки, які супроводжуються порушенням евакуаторної функції;

4)малігнізація виразки.

ІІ. Відносні:

1)безуспішність медикаментозного лікування;

2)неодноразові кровотечі в анамнезі;

3)кальозні виразки, що тривалий час не рубцюються;

4)пенетруючі виразки, які не піддаються консервативному лікуванню;

5)рецидиви виразкової хвороби після ушивання перфоративної виразки.

Приклади формулювання діагнозу

•Виразкова хвороба І ст., Нр-позитивна, вперше виявлена гостра мала виразка дванадцятипалої кишки, типовий варіант, з нормальною секреторною і кислотоутворюючою функцією шлунка (К 26.3).

•Виразкова хвороба І ст., Нр-негативна, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки, юнацький варіант, легкий перебіг, з нормальною (підвищеною, зниженою) секреторною і зниженою (нормальною, підвищеною) кислотоутворюючою функцією шлунка, період помірного загострення (К 26.7).

•Виразкова хвороба ІІ ст., Нр-позитивна, хронічна велика виразка цибулини дванадцятипалої кишки (гостра фаза), типовий варіант, перебіг середньої тяжкості, знормальною(підвищеною, зниженою) секреторною і зниженою (нормальною, підвищеною) кислотоутворюючою функцією шлунка, період вираженого загострення (К 26.7).

•Виразкова хвороба ІІІ ст., Нр-позитивна, хронічна велика виразка цибулини дванадцятипалої кишки (гостра фаза), типовий варіант, тяжкий перебіг, з нормальною (підвищеною, зниженою) секреторною і зниженою (нормальною, підвищеною) кислотоутворюючою функцією шлунка, період вираженого загострення. Кровотеча (25.01.02) (К 26.4).

•Виразкова хвороба ІІІ ст., Нр-негативна, хронічна велика виразка пілоричного відділу шлунка (гостра фаза), гастритичний варіант, тяжкий перебіг, з нормальною (підвищеною, зниженою) секреторною і зниженою (нормальною, підвищеною) кислотоутворюючою функцією шлунка, період вираженого загострення. Стеноз пілоричного відділу шлунка (К 31.2).

•Хвороба оперованого шлунка (резекція шлунка за Більрот-2 27.02.99): дем- пінг-синдром середньої тяжкості, період загострення (К 91.1).

168

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗТАЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СИСТЕМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

•Виразкова хвороба IV ст. Постваготомічний синдром: хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки (підгостра фаза рецидиву), велика, типовий варіант, період вираженого загострення, тяжкий перебіг, Нр-асоційова-

на (К 26.3).

•Виразкова хвороба IV ст. Постгастрорезекційний синдром (резекція шлунка за Більрот-1 25.05.99), пептична виразка анастомозу середніх розмірів, змішаний варіант, період загострення, тяжкий перебіг, Нр-негативна (К 28.3).

СИНДРОМ ПОРУШЕННЯ ВСМОКТУВАННЯ

ІТРАВЛЕННЯ КИШЕЧНИКА

Убагатьох країнах світу кожен десятий мешканець звертається за медичною допомогою з приводу захворювання органів травлення (П. Я. Григор’єв, 1997). Особливого поширення набули захворювання кишечника, суть яких полягає у виникненнізапальнодистрофічних змініз подальшим порушенням секреторної імоторної його функції. Для вивчення патологічних станів та встановлення діагнозу лікареві необхідно знати:

–анатомічні і фізіологічні особливості кишечника;

–класифікацію синдромів всмоктування і травлення;

–методи діагностики (лабораторні, інструментальні), що використовують

удиференціальній діагностиці;

–основні принципи терапії при порушенні травлення і всмоктування.

Атакож уміти:

–зібрати анамнез;

–провести огляд, фізичне обстеження хворого;

–дати інтерпретацію результатам лабораторних і інструментальних методів обстеження.

Анатомічні та фізіологічні особливості кишечника

Поверхня тонкої кишки дуже велика (у дорослої людини вона становить понад 3,5 м2). Крім того, треба враховувати особливості внутрішньої поверхні стінки тонкої кишки, в якій знаходяться ворсини змікроворсинками(приблизно 2×10 мм). Моторика кишечника – важливий процес, який забезпечує тісний контакт нутрієнтів з кишковими клітинами. Виділяють два типи моторики: загальна рухова активність самої кишки та рух окремих кишечних ворсин. Надходження харчових субстратів у загальну циркуляцію відбувається через капіляри портальної системи або через лімфатичні судини брижі тонкої кишки.

Всмоктування відбувається шляхом транспортування харчових речовин через кишкову мембрану і включає:

а) активний транспорт, що полягає в просуванні харчових субстратів через клітини проти градієнта електричного і хімічного потенціалів;

б) пасивну дифузію, яка здійснюється по хімічному або електричному градієнту без допомоги медіаторів;

в) полегшену дифузію з участю переносника; г) ендоцитоз подібний до фагоцитозу (частіше у новонароджених).

169

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

У проксимальній ділянці кишки всмоктуються іони заліза, кальцію, водорозчинні вітаміни і жири. Цукор абсорбується в проксимальній і середній ділянці, амінокислоти – в середній ділянці або в тонкій кишці. У дистальній ділянці тонкої кишки всмоктуються в основному жовчні кислоти та вітамін В12. У товстому кишечнику всмоктується вода, електроліти (особливо у сліпій кишці). В прямій кишці абсорбуються деякі препарати (саліцилати, стероїдні гормони).

Синдром недостатності травлення (мальдигестії) – це сукупність клі-

тинних проявів порушення розщеплення білків, жирів, вуглеводів їжі або одного чи двох із цих компонентів, яке спричинене недостатністю травних ферментів.

Синдром недостатності всмоктування (мальабсорбції) виникає внаслідок порушення всмоктування одного чи (частіше) кількох харчових інгредієнтів слизовою оболонкою тонкої кишки.

Поєднання розладів розщеплення та всмоктування деякі клініцисти позначають одним терміном – мальасиміляція, але в кожному конкретному випадку може превалювати один із них. Їх співвідношення залежить від характеру розладу моторної, травної та всмоктувальної функції як самої тонкої кишки, так і інших органів травлення.

Етіологія

Синдром мальабсорбції може бути зумовлений як порушенням функції ентероцитів або зменшенням їх кількості, так і розладом процесів травлення в порожнині кишки і поза її межами. Причинами ентероцитарної мальабсорбції найчастіше бувають виключення понад 70–80% тонкої кишки при накладанні єюноілеального анастомозу або її резекції, а також при значній атрофії ворсинкового апарату кишки. Такаатрофія спостерігається при багатьох захворюваннях та патологічних станах: в усіх варіантах целіакії, спру, пухлинах тонкої кишки, сальмонельозі, паразитарнихінвазіях (стронгілоїдоз, лямбліоз, ураження стьожковимиглистами) та інших; при непереносності молока, тривалому прийомі антибіотиків, цитостатичних препаратів, бігуанідів, проносних засобів. Атрофія слизової оболонки кишок може спостерігатися при системній склеродермії і амілоїдозі.

До генетично зумовлених розладів всмоктування належать такі:

а) порушення транспорту амінокислот (хвороба Хартнупа), цистинурія та інші;

б) дефект формування хіломікронів, без яких неможлива абсорбція жирів; в) непереносність дисахаридів; г) первинна глютенова ентеропатія, поряд із якою може спостерігатись і

вторинна, що виникає при хронічному ентериті, виразковому коліті, термінальному ілеїті, виразковій хворобі шлунка, а також після його резекції.

Останнім часом виявили, що до розвитку синдрому мальабсорбції можуть призвести імунні порушення (гіпогаммаглобулінемія), хвороба альфа-ланцюгів, селективна недостатність імуноглобулінів класу А тощо. У виникненні розладів всмоктування, зумовлених дефектами ентероцитів, велику роль відіграють оклю-

170