Задание № I-д. Исследование сердцебиения плода.

Аускультацию сердечных тонов плода проводят во 2-й половине беременности специальным акушерским стетоскопом, широкий раструб которого устанавливают на животе беременной. Сердечные тоны плода могут быть глухими вследствие большой толщины передней брюшной стенки, многоводия. Место наилучшего выслушивания сердечных тонов зависит от положения, предлежания, вида и позиции плода.

Чаще сердцебиение лучше выслушивать со стороны спины, а при лицевом предлежании -- со стороны груди плода. При первой позиции сердцебиение лучше выслушивать слева, при второй — справа; при головном предлежании — ниже пупка, при тазовом - выше пупка. Во время родов, в связи с продвижением предлежащей части плода и постепенным поворотом спины кпереди, место наилучшего выслушивания его сердцебиения меняется. Если голова находится в полости малого таза или на тазовом дне — сердцебиение плода лучше всего выслушивать в области лобкового возвышения. При наличии двойни выслушивают два фокуса четкого сердцебиения.

Во время аускультации живота беременной и роженицы в 10—15% случаев прослушивается шум пупочного канатика, имеющий частоту сердцебиений плода. В 90% случаев можно слышать "маточный шум", возникающий в расширенных маточных сосудах (чаще в месте расположения плаценты) во 2-й половине беременности и в родах, частота его совпадает с пульсом матери.

Вследствие частого пульса роженицы или брадикардии плода может возникнуть необходимость дифференцировать сердцебиение плода от пульсации брюшного отдела аорты матери. При задержке дыхания беременной на фоне глубокого вдоха у нее происходит замедление пульса, а ЧСС плода при этом не изменяется.

ЧСС зрелого плода в норме составляет 120 — 160 в 1мин. Движения плода способствуют увеличению ЧСС — спонтанным акцелерациям. ЧСС плода обычно подсчитывают в течение 30 —60 с. Во время родовых схваток сердцебиение может замедляться (децелерации ЧСС вследствие кратковременного нарушения маточно-плацентарного кровотока) с последующим восстановлением в паузах между схватками. Если ЧСС не восстанавливается на протяжении всей паузы между схватками, то это свидетельствует об асфиксии (гипоксии) плода. Современным объективным методом оценки состояния плода при беременности и в родах является кардиотокография. Методы электро- и фонокардиографии применяют ограниченно.

Задание № I-е. Исследование размеров таза.

Производится путем осмотра, пальпации и измерения его тазомером (циркуль со шкалой). Акушера интересуют главным образом размеры и строение малого таза, имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки. Но так как непосредственно его измерить нельзя, о нем судят по размерам большого таза.

Пельвеометрия. Измерять размеры большого таза удобнее всего в положении обследуемой на спине. Акушер сидит сбоку и лицом к ней.

Определяют следующие поперечные размеры таза:

Distantia spinarum (D. sp.) — расстояние между наиболее отдаленными наружными точками передне-верхних остей подвздошных остей. В нормальном тазу она равна 25—26 см.

Distantia cristarum (D. cr.) — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. В норме она равна 28—29см.

Distantia trochanterica (D. tr.) — расстояние между наиболее отдаленными точками больших вертелов бедренных костей. Ввиду значительной толщины прикрывающей их клетчатки пуговки тазомера следует плотно прижимать к этим точкам. В норме она равна 31—32см.

Conjugata externa (диаметр Боделока) – прямой размер большого таза – расстояние между срединой верхне-наружного края симфиза и остистым отростком 5 поясничного позвонка (верхний угол ромба Михаэлиса) – 20- 21см.

Для измерения наружной коньюгаты исследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Одну из пуговок тазомера приставляют к середине верхне-наружного края лонного сочленения, а вторую—к верхнему углу ромба Михаэлиса.

Перечисленные размеры дают возможность определить форму таза и размер входа в малый таз.

Conjugate diagonalis externae (Levre) – расстояние между задне-верхней остью крыльев одной подвздошной кости и переднее-верхней остью крыла другой подвздошной кости с обеих сторон – 20 – 21см.

Conjugata vera (obstetrica) – расстояние от верхне-внутреннего края симфиза до верхушки мыса – 11cм; вычисляется вычитанием 1,5 - 2см от показателей диагональной конъюгаты.

Conjugata anatomica (прямой размер плоскости входа в малый таз) – расстояние от середины верхнего края симфиза до мыса – 11,5см

Conjugata diagonalis – расстояние от нижнего наружного края лонного сочленения до верхушки мыса). Вычитая из наружной конъюгаты 9 см, получаем ориентировочный размер истинной конъюгаты, которая в норме равняется 11 см, но более точно ее величину можно определить при влагалищном исследовании по диагональной конъюгате (кончик среднего пальца фиксируют на мысе и измеряют расстояние от верхушки пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза). При нормальном тазе диагональная конъюгата равна 12,5-13см, вычитая из этого показателя 1,5 – 2см, определяют размер истинной конъюгаты.

Conjugata lateralis – боковая конъюгата Кернера – это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5 – 15см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и ассиметрических тазах.

Ромб Михаэлиса – представляет собою площадку на крестцовой области. Верхний угол ромба – углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и первого крестцового.Боковые углы ромба соответствуют задне-верхним подвздошным остям таза. Нижний угол образован местом схождения больших ягодичных мышц. При нормальном тазе ромб приближается к квадрату и имеет следующие размеры: горизонтальная диагональ ромба – 10см, вертикальная 11см.

Вертикальный размер ромба Михаэлиса (размер Тридондани) Distantia Tridondani – это расстояние между ямкой под остистым отростком пятого поясничного позвонка и началом межягодичной складки. В норме он равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.

Поперечный размер ромба Михаэлиса (размер Литцмана) Dimensio transversurs rhombus Michaelis Litzmani – расстояние между заднее-верхними остями подвздошных костей.

Индекс Соловьева. Для получения представления о толщине костей женщины в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой).

Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости — тем больше индекс. У женщин с нормальным телосложением индекс Соловьева равняется 14,5 — 15,0см. В этом случае для определения величины истинной конъюгаты от наружной вычитают 9см. Если окружность запястья равна 15,5см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины наружной конъюгаты вычитают 10см. Если окружность запястья составляет 14см или меньше, то емкость таза и его внутренние размеры окажутся больше. Для определения истинной конъюгаты, в этих случаях, следует вычитать из величины наружной конъюгаты 8см.

Окружность живота. Определяют сантиметровой лентой наибольшую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90—100 см).

Высота стояния дна матки. Высоту стояния дна матки над лонным сочленением вычисляют наложением сантиметровой лентой от верхнего наружного края лонного сочленения до дна матки (обычно прикладывая ребро ладони параллельно верхушке матки). В последние 2—3 недели беременности высота эта равна 35 см, а к началу родов, когда дно матки опускается,—30см. Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером, которым может быть также определен и размер головки плода.