Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
K2 LD dla studen / Акушерство и г / гинекология / Задачи, рус.яз , ПОГЭ.doc
Скачиваний:
465
Добавлен:
05.03.2016
Размер:
879.1 Кб
Скачать

Задания по выполнению практических навыков Задание № I-а. Исследование при помощи влагалищных зеркал.

Обычное повседневно производимое гинекологическое исследование не может считаться законченным до тех пор, пока влагалище и влагалищная часть шейки матки не будут осмотрены зеркалами. Данное исследование является абсолютно необходимым, так как даже опытный врач с высокоразвитой тактильной чувствительностью пальцев не всегда может обнаружить такие патологические изменения стенок влагалища и шейки матки, как эрозии, полипы, влагалищные кисты мягко-эластичной консистенции и др., что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Можно не заметить элементы эндометриоза, начальные формы рака шейки матки и влагалища, узелки хорионэпителиомы. При исследовании зеркалами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наличие патологических процессов в области шейки и влагалища (воспаление, повреждение, изъязвление, опухоли, свищи).

Осмотр производят при помощи специальных зеркал. Вводят зеркала при положении больной на гинекологическом кресле.

Пластинчатые, ложкообразные (Симпсона) и двустворчатые зеркала (Куско) изготавливаются из нержавеющей стали или в пластмассовой версии и в стерильной упаковке для одноразового использования.

В наборе всегда должно быть не менее 3-5 пар таких зеркал различных размеров: малые – для нерожавших женщин, средние – для рожавших, большие – для многорожавших с широким влагалищем и опущением его стенок.

Пластинчатые и ложкообразные зеркала Симпсона легко вводятся во влагалище. Врач берет в правую руку одно из зеркал и, раздвигая левой рукой малые и большие половые губы, вводит во влагалище, располагая его плоскостью несколько косо от линии половой щели. Продвигая пластину вглубь и при этом опуская рукоятку зеркала книзу, подводит ее под шейку матки. Приподняв теперь переднюю стенку влагалища пластиной второго зеркала (или подъемника), введенного в открывшийся просвет влагалища, обнажают как шейку матки, так и все стенки влагалища, делая их доступными для осмотра.

Створчатые зеркала (Куско)

Раздвинув левой рукой, половые губы и установив «клюв» зеркала вдоль половой щели, бережно вводят его вглубь влагалища, надавливая им на промежность и постепенно переводя в горизонтальное положение. Раздвигая и сдвигая пластинки, что достигается сжиманием и разжиманием их рукоятки, и в то же время то, вводя зеркало вглубь, то выводя его несколько наружу, обнажают шейку матки и фиксируют зеркало в этом положении винтом. Осмотрев шейку матки и боковые стенки влагалища, развинчивают замок? и пластинки зеркал осторожно переводят в стороны. Постепенно выводя зеркало наружу и, одновременно приоткрывая его, осматривают стенки влагалища.

При известном навыке, который легко приобретается, пользование створчатыми зеркалами очень удобно и практично.

Задание № I-б. Бимануальное (влагалищно-брюшностеночное) исследование.

Влагалищное исследование производится в положении беременной на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника наружные половые органы исследуемой обрабатываются дезинфицирующим средством. Тщательно вымыв руки, врач надевает стерильные перчатки. Осматривает наружные половые органы, промежность и область заднепроходного отверстия, нет ли здесь каких-либо патологических изменений – отека вульвы, геморроидальных шишек и др. После этого двумя пальцами левой руки раздвигают малые половые губы и осматривают преддверие влагалища, состояние слизистой, преддверия и влагалища. При этом обращают внимание на его окраску (цианоз, гиперемия), состояние уретры, ходов Скене (малых желез преддверия), бартолиновых желез, остатков девственной плевы.

Методика влагалищного исследования. Указательным и большим пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы. Во влагалище вводят фалангу среднего пальца правой руки и ею изучают состояние леваторов – анатомическое и функциональное (рефлексы). Рефлекс леваторов легко определяется, если приложить к ним кончик пальца и сделать им движение, сходное с тем, какое делают при извлечении звука из струны. Оттянув после этого находящийся во влагалище фалангой пальца заднюю стенку последнего книзу, вводят во влагалище второй палец – указательный.

Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище, тыльная сторона безымянного пальца и мизинец упирается в промежность, большой палец отведен кверху. Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища (отечность, складчатость и другие особенности).

В дальнейшем обследуют шейку матки. При этом определяют ее форму (коническая, цилиндрическая); существует, укорочена, сглажена; расположена (центрирована, отклонена кзади); консистенция – «зрелость» (мягкая, ригидная); наличие на ней рубцов и разрывов; состояние наружного зева (закрыт, форма, куда обращен, степень раскрытия). Обследуют влагалищные своды: их выраженность, болезненность и др.

Затем приступают к двуручному (бимануальному ) исследованию. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в передней части свода влагалища.

Сближая пальцы рук определяют тело матки и когда вся матка становится доступной для пальпации, определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность.

После этого пальцы исследующих рук перемещают от углов матки к боковым стенкам таза и исследуют маточные трубы и яичники.

Обследуют также все доступные пальпации внутренние поверхности таза и измеряют внутренние его размеры (кости таза гладкие, емкость таза).

Приставив к мысу (промонторию) конец вытянутого среднего пальца руки, находящегося во влагалище, отмечают указательным пальцем наружной руки то место на внутренней руке, где она соприкасается с нижним краем лонного сочленения.

Не отнимая отмечающего пальца, выводят внутреннюю руку из влагалища и измеряют тазомером расстояния между сделанной отметкой и кончиком вытянутого среднего пальца. Это расстояние – от самой выдающейся точки мыса до нижнего края лонного сочленения – называется диагональной конъюгатой. В нормальных тазах она равняется 12,5-13см или немного больше. Вычитая из полученной длины 1,5-2см определяют размер истинной конъюгаты.

Обследуя предлежащую часть, необходимо указать, что прощупывается и ее отношение к тазу (над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в широкой части полости таза, в узкой части полости таза, в плоскости выхода из таза). Соответствующее отношение предлежащей части к тазу должно быть подтверждено описанием опознавательных точек тазовой полости. При раскрытии шейки матки: при затылочном предлежании необходимо указать расположение стреловидного шва и родничков, а при ягодичном предлежании - межвертельной линии. После этого исследуют состояние околоплодного пузыря (выпячен, плоский, напряжен, дряблый). Или плодный пузырь отсутствует, подтекают околоплодные воды (светлые, бурые, зеленые, с большим количеством мекония).