- •Задания по выполнению практических навыков Задание № I-а. Исследование при помощи влагалищных зеркал.
- •Задание № I-б. Бимануальное (влагалищно-брюшностеночное) исследование.
- •Задание № I-в. Катетеризация мочевого пузыря.
- •Задание № I-г. Наружные Приемы акушерского исследования Леопольда (левицкого).
- •Задание № I-д. Исследование сердцебиения плода.
- •Задание № I-е. Исследование размеров таза.
- •Задание № I-ж. Ручное пособие по защите промежности при головном предлежании плода.
- •Задание № I-з. Признаки отделения плаценты.
- •Задание № I-и. Методы выделения последа.
- •Задание № I-к. Восстановление проходимости дыхательных путей новорожденного
- •Задание № I-л. Первичный туалет новорожденного.
- •II. Ситуационные задачи по неотложным состояниям в акушерстве и гинекологии Ситуационная задача № 1
- •Ситуационная задача №2
- •Ситуационная задача № 3
- •Ситуационная задача № 4
- •Ситуационная задача № 5
- •Ситуационная задача № 6
- •Ситуационная задача № 7
- •Ситуационная задача № 8
- •Ситуационная задача № 9
- •Ситуационная задача № 10
- •Ситуационная задача № 11
- •Ситуационная задача № 12
- •Ситуационная задача № 13
- •Ситуационная задача № 14
- •Ситуационная задача № 15
- •Ситуационная задача № 16
- •Ситуационная задача № 17
- •Ситуационная задача № 18
- •Ситуационная задача № 19
- •Ситуационная задача № 20
- •Ситуационная задача № 21
- •Ситуационная задача № 22
- •Ситуационная задача № 23
- •Ситуационная задача № 24
- •Ситуационная задача № 25
- •Ситуационная задача № 26
- •Ситуационная задача № 27
- •Ситуационная задача № 28
- •Ситуационная задача № 29
- •Ситуационная задача № 30
- •Ситуационная задача № 31
- •Ситуационная задача № 32
- •Ситуационная задача № 33
- •Ситуационная задача № 34
- •Ситуационная задача № 35
- •Ситуационная задача №36
- •Ситуационная задача № 37
- •Ответы на ситуационные задачи по неотложным состояниям в акушерстве и гинекологии
- •III. Задачи – крок II-III по неотложным состояниям в акушерстве и гинекологии
- •Задача № 42
- •Задача № 49
- •Задача № 50
- •Ответы на задачи крок II
- •IV. Типовые ситуационные задачи по акушерству и гинекологии
- •Ответы на ситуационные задачи:
- •Задача № 4 а
- •Задача № 5 а
- •Задача № 6 а
- •Задача № 7 а
- •Задача № 8 а
- •Задача № 9 а
- •Задача № 10 а
- •Задача № 11 а
- •Задача № 12 а
- •Задача № 13 а
- •Задача № 14 а
- •Задача № 15 а
- •Задача № 16 а
- •Задача №17 а
- •Задача № 18 а
- •Задача №19 а
- •Задача №20 а
- •Задача №21 а
- •Задача №22 а
- •Задача №23 а
- •Задача №24
- •Задача №25 а
- •Задача №26 а
- •Задача №27 а
- •Задача №28 а
- •Задача №29 а
- •Задача №30 а
- •Эталоны Ответов на задачи (а) ситуационные по диагностике в акушерстве и гинекологии
- •III -б. Задачи ситуационные по диагностике в акушерстве и гинекологии задача № 1 б
- •Задача № 2 б
- •Задача № 3 б
- •Задача № 4 б
- •Задача № 5 б
- •Задача № 6 б
- •Задача № 11 б
- •Задача № 12 б
- •Задача № 13 б
- •Задача № 14 б
- •Задача № 15 б
- •Задача № 16 б
- •Задача №17 б
- •Задача № 18 б
- •Задача №19 б
- •Задача №20 б
- •Задача №21 б
Задания по выполнению практических навыков Задание № I-а. Исследование при помощи влагалищных зеркал.
Обычное повседневно производимое гинекологическое исследование не может считаться законченным до тех пор, пока влагалище и влагалищная часть шейки матки не будут осмотрены зеркалами. Данное исследование является абсолютно необходимым, так как даже опытный врач с высокоразвитой тактильной чувствительностью пальцев не всегда может обнаружить такие патологические изменения стенок влагалища и шейки матки, как эрозии, полипы, влагалищные кисты мягко-эластичной консистенции и др., что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Можно не заметить элементы эндометриоза, начальные формы рака шейки матки и влагалища, узелки хорионэпителиомы. При исследовании зеркалами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наличие патологических процессов в области шейки и влагалища (воспаление, повреждение, изъязвление, опухоли, свищи).
Осмотр производят при помощи специальных зеркал. Вводят зеркала при положении больной на гинекологическом кресле.
Пластинчатые, ложкообразные (Симпсона) и двустворчатые зеркала (Куско) изготавливаются из нержавеющей стали или в пластмассовой версии и в стерильной упаковке для одноразового использования.
В наборе всегда должно быть не менее 3-5 пар таких зеркал различных размеров: малые – для нерожавших женщин, средние – для рожавших, большие – для многорожавших с широким влагалищем и опущением его стенок.
Пластинчатые и ложкообразные зеркала Симпсона легко вводятся во влагалище. Врач берет в правую руку одно из зеркал и, раздвигая левой рукой малые и большие половые губы, вводит во влагалище, располагая его плоскостью несколько косо от линии половой щели. Продвигая пластину вглубь и при этом опуская рукоятку зеркала книзу, подводит ее под шейку матки. Приподняв теперь переднюю стенку влагалища пластиной второго зеркала (или подъемника), введенного в открывшийся просвет влагалища, обнажают как шейку матки, так и все стенки влагалища, делая их доступными для осмотра.
Створчатые зеркала (Куско)
Раздвинув левой рукой, половые губы и установив «клюв» зеркала вдоль половой щели, бережно вводят его вглубь влагалища, надавливая им на промежность и постепенно переводя в горизонтальное положение. Раздвигая и сдвигая пластинки, что достигается сжиманием и разжиманием их рукоятки, и в то же время то, вводя зеркало вглубь, то выводя его несколько наружу, обнажают шейку матки и фиксируют зеркало в этом положении винтом. Осмотрев шейку матки и боковые стенки влагалища, развинчивают замок? и пластинки зеркал осторожно переводят в стороны. Постепенно выводя зеркало наружу и, одновременно приоткрывая его, осматривают стенки влагалища.
При известном навыке, который легко приобретается, пользование створчатыми зеркалами очень удобно и практично.
Задание № I-б. Бимануальное (влагалищно-брюшностеночное) исследование.
Влагалищное исследование производится в положении беременной на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника наружные половые органы исследуемой обрабатываются дезинфицирующим средством. Тщательно вымыв руки, врач надевает стерильные перчатки. Осматривает наружные половые органы, промежность и область заднепроходного отверстия, нет ли здесь каких-либо патологических изменений – отека вульвы, геморроидальных шишек и др. После этого двумя пальцами левой руки раздвигают малые половые губы и осматривают преддверие влагалища, состояние слизистой, преддверия и влагалища. При этом обращают внимание на его окраску (цианоз, гиперемия), состояние уретры, ходов Скене (малых желез преддверия), бартолиновых желез, остатков девственной плевы.
Методика влагалищного исследования. Указательным и большим пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы. Во влагалище вводят фалангу среднего пальца правой руки и ею изучают состояние леваторов – анатомическое и функциональное (рефлексы). Рефлекс леваторов легко определяется, если приложить к ним кончик пальца и сделать им движение, сходное с тем, какое делают при извлечении звука из струны. Оттянув после этого находящийся во влагалище фалангой пальца заднюю стенку последнего книзу, вводят во влагалище второй палец – указательный.
Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище, тыльная сторона безымянного пальца и мизинец упирается в промежность, большой палец отведен кверху. Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища (отечность, складчатость и другие особенности).
В дальнейшем обследуют шейку матки. При этом определяют ее форму (коническая, цилиндрическая); существует, укорочена, сглажена; расположена (центрирована, отклонена кзади); консистенция – «зрелость» (мягкая, ригидная); наличие на ней рубцов и разрывов; состояние наружного зева (закрыт, форма, куда обращен, степень раскрытия). Обследуют влагалищные своды: их выраженность, болезненность и др.
Затем приступают к двуручному (бимануальному ) исследованию. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в передней части свода влагалища.
Сближая пальцы рук определяют тело матки и когда вся матка становится доступной для пальпации, определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность.
После этого пальцы исследующих рук перемещают от углов матки к боковым стенкам таза и исследуют маточные трубы и яичники.
Обследуют также все доступные пальпации внутренние поверхности таза и измеряют внутренние его размеры (кости таза гладкие, емкость таза).
Приставив к мысу (промонторию) конец вытянутого среднего пальца руки, находящегося во влагалище, отмечают указательным пальцем наружной руки то место на внутренней руке, где она соприкасается с нижним краем лонного сочленения.
Не отнимая отмечающего пальца, выводят внутреннюю руку из влагалища и измеряют тазомером расстояния между сделанной отметкой и кончиком вытянутого среднего пальца. Это расстояние – от самой выдающейся точки мыса до нижнего края лонного сочленения – называется диагональной конъюгатой. В нормальных тазах она равняется 12,5-13см или немного больше. Вычитая из полученной длины 1,5-2см определяют размер истинной конъюгаты.
Обследуя предлежащую часть, необходимо указать, что прощупывается и ее отношение к тазу (над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в широкой части полости таза, в узкой части полости таза, в плоскости выхода из таза). Соответствующее отношение предлежащей части к тазу должно быть подтверждено описанием опознавательных точек тазовой полости. При раскрытии шейки матки: при затылочном предлежании необходимо указать расположение стреловидного шва и родничков, а при ягодичном предлежании - межвертельной линии. После этого исследуют состояние околоплодного пузыря (выпячен, плоский, напряжен, дряблый). Или плодный пузырь отсутствует, подтекают околоплодные воды (светлые, бурые, зеленые, с большим количеством мекония).