Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

• больные (независимо от возраста) с развитой или далеко зашедшей стадией глаукомы, без тяжелых сопутствующих заболеваний и наследственной отягощенности. Больные с начальными изменениями полей зрения, выраженными

изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, клинически значимыми сопутствующими заболеваниями и неблагоприятным семейным анамнезом.

Уровень «целевого давления» составляет 17-20 мм рт.ст. (при тонометрии). В

ходе лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 30%;

• больные с развитой и далеко зашедшей глаукомой, выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, клинически значимыми сопутствующими заболеваниями и неблагоприятным семейным анамнезом.

Уровень «целевого давления» составляет 16 мм рт.ст. (при тонометрии). В ходе

лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 35-40%.

Ориентиры длявыборацелевого давленияуконкретного пациента

1.Для 75% здоровых лиц нормальное ВГД составляет 20-21 мм рт.ст.

2.Ориентировочные цифры для снижения тонометрического ВГД от исходного в зависимости от стадии глаукомы

I° стадия – снижение ВГД на 20% (21-23 мм рт.ст.)

I*, II° , III° стадии – снижение ВГД на 30% (17-20 мм рт.ст.)

II*, III* стадии – снижение ВГД на 35-40% (16 мм рт.ст.)

° –стадиибезнаследственнойотягощенностиисопутствующихзаболеваний,

*– стадии с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями,

неблагоприятным семейным анамнезом, выраженными изменениями в ДЗН и перипапиллярной зоне.

3. Среднее значение истинного толерантного ВГД у больных первичной глаукомой равно 16,4 мм рт.ст. и в 86% случаях не превышает 18 мм рт.ст.

Зависимость толерантного ВГД (Роtl) от возраста и диастолического давления в плечевой артерии (АД диаст.):

Роtl = 14,4– 0,025 • Возраст+ 0,05• АД диаст.

4. Для расчета предполагаемого толерантного ВГД у больных глаукомой можно использовать также формулу:

ВГД=6 + 0,1 АД ср.,

где АД сред. – среднее динамическое давление, которое рассчитываете по

70

формуле (Wezler, Boger, 1936):

АД сред. = АД диаст. + 0,42 (АД сист.– АД диаст.).

5. Известны также кампиметрический, периметрический, окулографический,

тоносфиграфический методы определения толерантного ВГД, основанные на искусственном повышении или сняжении ВГД с целью определения устойчивости

зрительного нерва к изменениям офтальмотонуса по динамике зрительных функций. Индивидуально переносимым при данных тестах считается тот уровень

ВГД, при котором регистрируется максимальное улучшение зрительных функций на фоне интенсивного медикаментозного снижения офтальмотонуса.

6. Предложены также способы определения толерантного ВГД и расчёта целевого давления по соотношению ВГД со средним динамическим

артериальным давлением, с гемоликворным давлением и диастолическим

офтальмическим перфузионным давлением, определяемых при офтальмодинамометрии, основанных на зависимости прогрессирования

глаукомной оптической невропатии от кровоснабжения зрительного нерва.

Неблагоприятным для прогрессирования ГОН является увеличение градиента давления в зрительном нерве (Р зр.н.) при снижении гемоликворного давления.

Ро – Р зр.н. ≥ 10 мм рт.ст. (Р зр.н. = Р цас Ч 0,61)

– Истинное внутриглазное давление (Ро) выше переносимого уровня, если его соотношение с диастолическим перфузионным давлением – Р офт.перф. / Ро меньше 1,3.

Целевое давление рассчитывается по формуле:

ЦД Рофт.перф. 1,3

7. Если выбор целевого давления на основе вышеперечисленных факторов

затруднен, считается, что ориентировочно безопасным диапазоном можно

считать тонометрическое ВГД от 16 до 20 мм рт.ст.

Наиболее распространённая рекомендация заключается в первоначальном снижении ВГД на 20-30% ниже исходного уровня.

Дополнительное снижение ВГД до 40% и более определяется тяжестью

поражения зрительного нерва, величиной и скоростью, с которой идёт распад зрительных функций, состоянием регионарного и системного кровообращения и другими факторами риска прогрессирования глаукомы. Более выраженные

71

изменения требуют более низкого целевого давления.

Поскольку общепризнанного метода определения толерантного давления и целевого давления нет, ведётся его поиск в процессе наблюдения за

эффективностью применяемого лечения, изменяя его в зависимости от динамики поля зрения и показателей светочувствительности в центральной зоне.

Уровень целевого давления считается достигнутым в результате лечения,

если при имеющемся тонометрическом давлении не происходит дальнейшее

ухудшение поля зрения и состояния диска зрительного нерва.

Уверенность в достижении целевого давления периодически проверяется сравнительным анализом состояния зрительного нерва и поля зрения с результатами предыдущих исследований.

Снижение ВГД до необходимого уровня целевого давления является

ключевым моментом в эффективном лечении глаукомы.

Внутриглазное давление может быть снижено медикаментозным, лазерным

и хирургическим лечением. В подавляющем большинстве случаев лечение больных глаукомой начинают с местной гипотензивной терапии.

Основные положения местной гипотензивной терапии.

1.Снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций;

2.Достижение целевого давления (в среднем понижение уровня ВГД на 2030% от исходного). При этом, чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва, тем ниже должен быть уровень целевого давления. Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления целевому давлению.

3.Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить

от.н. эффекте тахифилаксии (т.е. привыканию к лекарственным препаратам) и

необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации ВГД;

4.На Российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукомных препаратов, получившие распространение в мире. В этой связи врач имеет возможность выбирать для назначения лечения патогенетически необходимые препараты, основывая при этом, в первую очередь на клинической эффективности препаратов;

5.Постоянно имея ввиду необходимость достижения эффективного

72

лечения и имея возможность выбора препарата, следует обратить внимание на т.н. критерий «стоимость-эффективность». Этот критерий позволяет учесть и соотнести расходы и эффективность назначенной терапии. Нередко изначально

более дорогие препараты являются в конечном итоге более выгодными для пациентов в том числе и из-за более эффективного и контролируемого понижения

уровня ВГД;

Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии

до лечения определяют предполагаемое целевое давление с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

лечение начинают с назначения лекарственного средства (ЛС)

первого выбора. При его отсутствии или недостаточности эффекта данное ЛС

заменяют другим ЛС или используют комбинированную терапию;

при непереносимости или наличии противопоказаний к применению

выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС;

при проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение комбинированных ЛС;

при проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС с одинаковым фармакологическим действием;

адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состояния диска зрительного

нерва.

необходимо учитывать следующее: тип влияния на гидродинамику глаза, степень возможного снижения ВГД, противопоказания к применению,

переносимость и необходимую частоту применения; два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и в конечном итоге приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снизит эффективность

проводимой терапии;

при выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления с целевым давлением. ВГД не должно быть выше целевого давления;

лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии целесообразно менять ЛС. С этой целью 2-

3 раза в год на 1 мес изменяют терапию. Замену следует проводить на ЛС,

73

принадлежащее к другой фармакологической группе, с другим механизмом действия.

ЛС I выбора:

Ксалатан 0,005% р-р - в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1 раза в сутки, снижают ВГД до 38% от исходного уровня.

Траватан 0,004% р-р,– в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1 раза в

сутки, снижают ВГД до 38% от исходного уровня.

Тимолол 0,25-0,5% р-р или пролонгированного действия 0,1% гель – по

1 капле 1-2 раза в сутки. Снижает ВГД до 25-30% от исходного уровня.

ЛС II выбора:

Бетоптик 0,5% р-р и Бетоптик-С 0,25% – по 1 капле 2 раза в сутки,

снижает ВГД до 20% от исходного уровня.

Пилокарпин 1, 2 и 4% р-р – по 1 капле до 4 раз в сутки, снижает ВГД до 1720% от исходного уровня.

Азопт 1% р-р – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного

уровня.

Проксодолол 1-2% р-р – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20%

от исходного уровня.

Трусопт 2% р-р – по 1 капле 3 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от

исходного уровня.

Клонидин 0,125, 0,25 или 0,5% р-р – по 1 капле до 3 раз в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня.

Комбинированные ЛС:

Пилокарпин + тимолол (фотил, тимпило, фотил-форте) – по 1 капле 2 раза

в сутки, снижает ВГД до 30% от исходного уровня.

Латанопрост+тимолол (ксалаком) – по 1 капле 1 раз в день (утром),

снижает ВГД до 30% от исходного уровня

Метипранолол + пилокарпин (нормоглаукон) – по 1 капле 2 раза в сутки,

снижает ВГД до 25% от исходного уровня.

Характеристика гипотензивных лекарственных средств

Современные лекарственные препараты, предназначенные для снижения

ВГД при глаукоме, подразделяют по механизму действия на две основные

74

группы: 1) лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной

жидкости и 2) лекарственные средства, уменьшающие её продукцию.

I. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости

КЛС, улучшающим отток водянистой влаги, относятся:

простагландины F-2α, холиномиметики и симпатомиметики.

1. Простагландины F-2α

Простагландины F-2α: латанопрост (ксалатан, 0,005%), травопрост

(траватан, 0,004%). Снижают внутриглазное давление за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути.

Механизм гипотензивного действия: стимуляция простагландин-F-2α-

рецепторов. Данные ЛС обладают самым выраженным гипотензивным эффектом

среди всех других препаратов, применяемых для лечения открытоугольной

глаукомы.

Латанопрост (ксалатан) является производным простагландина F-2α..

Выпускается в виде 0,005% раствора во флаконах-капельницах по 2,5 мл.

Рекомендуемый режим закапывания 1 раз в сутки (вечером). Латанопрост при длительном применении по гипотензивному эффекту превосходит 0,5% раствор тимолола малеата. Длительность гипотензивного действия одного закапывания –

24 часа.

Травопрост (траватан), выпускаемый в виде 0,004%-ных глазных капель по

2,5 мл во флаконе. Травопрост – синтетический аналог простагландина FP-2α,

являясь полным агонистом простагландиновых FP-рецепторов, считается одним из самых безопасных и эффективных препаратов для лечения глаукомы. По своей эффективности он не уступает, а в ряде случаев превосходит 0,005%

латанопрост. Травопрост закапывают по 1 капле один раз в сутки, вечером.

Длительность одного закапывания – 24 часа.

В отличие от других существующих простагландинов для лечения глаукомы,

травопрост не требует специальных условий хранения. Он не теряет своих

свойств от действия температуры в интервале от +2 до +25°С и света.

Местные побочные действия: гиперемия слизистой оболочки, чувство жжения, усиление роста ресниц, обратимая пигментация кожи век, при длительном лечении более 3 мес – усиление пигментации радужки (при лечении одного глаза – постоянная гетерохромия), крайне редко – отек макулы.

Побочные действия общего характера проявляются повышением АД,

учащенным сердцебиением, брадикардия, боли в груди, нестабильность АД

75

(травопрост).

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность и кормление грудью. Не следует применять препарат у больных с вторичной

поствоспалительной глаукомой, у больных, ранее перенесших воспалительные заболевания сосудистого тракта, внутриглазные операции, связанные с

удалением хрусталика и повреждением задней капсулы, при макулярном отеке.

Взаимодействия с другими ЛС: выгодны сочетания с β-

адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы. При совместном применении с ними усиливается гипотензивный эффект. Совместное применение с пилокарпином неоднозначен из-за возможного усиления побочных действий последнего и снижения ожидаемого гипотензивного эффекта.

2. Холиномиметики

Кхолиномиметикам, или парасимпатомиметикам, применяемым в

офтальмологии, относятся пилокарпин гидрохлорид (1-2-4%) и карбохол (1,5% и 3%).

Пилокарпин – растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. Он является селективным М-холиномиметиком. Карбохол – вещество синтетического происхождения. Он с разной степенью активности действует на М- и Н-холинорецепторы.

Механизм гипотензивного действия пилокарпина: агонизм к М-

холинорецепторам вегетативной нервной системы. Данные ЛС вызывают медикаментозный миоз, сокращение цилиарной мышцы, уменьшение толщины радужки, открывают доступ к дренажной зоне и улучшают отток внутриглазной жидкости. Миотики применяют при лечении как открытоугольной, так и закрытоугольной форм глаукомы, включая острый приступ.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4-8 ч. Глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя использованы 0,5 или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5-10% растворы поливинилового спирта,

позволяют увеличить гипотензивного длительность действия до 8-12 ч при однократной инстилляции.

Из побочных действий пилокарпина следует отметить миоз, который

наступает через 10-20 мин после инстилляции и длится до 6 ч, на фоне миоза

76

может отмечаться сужение поля зрения, появление относительного спазма аккомодации через 10-30 мин после применения препарата и рост миопизации.

Возможно ухудшение зрения у лиц с ядерными помутнениями в хрусталике. При

длительном использовании у некоторых больных наблюдается аллергический дерматит век и конъюнктивит. У молодых пациентов с глаукомой и миопией

следует избегать назначения пилокарпина из-за возможного возникновения периферических разрывов сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело.

Из побочных действия общего характера возможны головная боль и боль в надбровной области, бронхоспазм, боли в эпигастрии, усиление перистальтики кишечника, слюнотечение, затруднение мочеиспускания, потливость.

Пилокарпин противопоказан при гиперчувствительности к действующему

веществу, иритах, иридоциклитах, иридоциклитических кризах, зрачковом блоке,

ранениях роговицы, а также при сердечной недостаточности, бронхиальной астме,

гипертиреозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при

сужении мочевыводящих путей с нарушением опорожнения мочевого пузыря, при беременности и кормлении грудью.

3. α- и β- адреномиметики

К данным ЛС относятся эпинефрин (адреналин гидрохлорид) 1-2%.

Механизм гипотензивного действия: агонизм к постсинаптическим α- и β-

рецепторам вегетативной нервной системы, что проявляется улучшением оттока жидкости по дренажной системе, стимуляцией увеосклерального пути оттока,

кратковременным и незначительным угнетением продукции внутриглазной жидкости.

Местные побочные явления при применении эпинефрина – мидриаз,

гиперемия конъюнктивы, хронические аллергические конъюнктивиты,

гиперпигментация краев век, конъюнктивы и реже роговицы, макулопатия особенно при афакии и артифакии, снижение кровоснабжения в дисках зрительных нервов.

Побочные действия общего характера проявляются повышением артериального давления, тахиаритмией, кардиалгией, цереброваскулярными расстройствами.

II. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

К этой группе ЛС относятся β-адреноблокаторы, центральные агонисты α2-

адренорецепторов, ингибиторы карбоангидразы.

1. β1- β2-адреноблокаторы

77

К неселективным β-адреноблокаторам относят тимолол. Основным представителем этой группы является тимолол-малеат (0,25 и 0,5%). Известны

следующие названия этого препарата: арутимол, ниолол, окумед, окупрес-Е,

окурил, оптимол, офтан-тимолол, офтенсин, тимогексал, тимолол-ПОС,

тимоптик, тимоптик-депо.

Механизм действия: обратимый антагонизм к β1 и β2-рецепторам вегетативной нервной системы. Данные препараты снижают образование

водянистой влаги, воздействуя на непигментированные клетки цилиарного эпителия.

Снижение внутриглазного давления наступает через 20 мин после инстилляции тимолола, достигая максимума через 2-3 ч и продолжается не менее

12 ч. Рекомендуется закапывать 1-2 раза в день.

Препараты группы могут применяются при всех формах глауком.

2. Группа β1-адреноблокаторы (селективные).

Бетоксолол (бетоптик 0,5%, бетоптик С 0,25%) является избирательным препаратом. Снижая ВГД, препарат может оказывать нейропротекторный эффект.

Из побочных явлений местного характера следует отметить возникающие сразу после закапывания кратковременный дискомфорт, жжение, резь. Редко наблюдаются снижение чувствительности роговицы.

Общие побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих перорально β-блокаторы,

резерпин; при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.

3. Группа α- и β -адреноблокаторы

Проксодолол, 1-2% р-р – отечественный бинарный α-β-адреноблокатор

выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5

мл. Снижает ВГД до 20% от исходного уровня.

Максимальное снижение ВГД до 7 мм рт.ст. наступает через 20 мин после закапывания препарата в глаз, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 12 ч. Рекомендуется закапывать 1-2 раза в день.

Механизм снижения ВГД заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости и частично улучшении ее оттока.

Местные побочные реакции β-адреноблокаторов – сухость глаза, отек

78

эпителия роговицы и точечный поверхностный кератит (особенное значение имеет для пользователей контактных линз). Данные побочные реакции возникают за счет уменьшения образования слезы и нарушения обменных процессов в

поверхностных слоях роговицы.

Встречаются побочные реакции общего характера: брадикардия, аритмия,

бронхоконстрикция, снижение артериального давления вплоть до коллапса,

головокружение, мышечная слабость, депрессивные расстройства. Данные

препараты противопоказаны больным с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, бронхиальной астмой, обструктивными заболеваниями бронхов,

синусовой брадикардией (<50 уд./мин), синдромом синусового узла,

синоатриальной блокадой, атриовентрикулярной блокадой II-III степени,

декомпенсированной сердечной недостаточностью, депрессией.

Взаимодействия

Нежелательные сочетания: с антагонистами кальциевых каналов, с

ЛС, истощающими запас катехоламинов (резерпин из-за более выраженного снижения АД, брадикардия), с другими β-адреноблокаторами (усиление β-

адреноблокирующего действия на сердечно-сосудистую систему), с

миорелаксантами и гипогликемическими лекарственными средствами

(усиление их действия).

Выгодные сочетания: с симпатомиметиками, миотиками, аналогами простагландинов F-2α, ингибиторами карбоангидразы. При одновременном использовании с ними усиливается снижение ВГД.

4. Группа ингибиторов карбоангидразы

Препараты этой группы блокируют фермент карбоангидразу, который содержится в том числе и в отростках цилиарного тела. Это приводит к уменьшению продукции внутриглазной жидкости и снижению офтальмотонуса.

Азопт – 1% раствор бринзоламида. Снижение ВГД наступает через 1520 минут после инстилляции препарата и продолжается 12 часов. Режим инстилляций – 2 раза в день. Препарат не оказывает отрицательного влияния на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. В случае необходимости,

азопт хорошо сочетается с любыми другими препаратами для лечения глаукомы. Азопт удобен и комфортен в применении, является идеальным

дополнением к простагландинам и -бетаблокаторам в том случае, когда монотерапия этими лекарственными средствами уже не дает достаточного снижения внутриглазного давления.

79