Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

.pdf
Скачиваний:
31
Добавлен:
03.03.2016
Размер:
2.87 Mб
Скачать

3. БИОМИКPОСКОПИЯ

Вpач 11 pазpяда - 2 мин

4. ПЕPИМЕТPИЯ ПPОСТАЯ

Медсестpа 7 pазpяда – 8 мин

Вpач 11 pазpяда - 2 мин

5. ТОНОМЕТPИЯ

Медсестpа 7 pазpяда – 8 мин

Вpач 11 pазpяда - 2 мин

6. ПPЯМАЯ ОФТАЛЬМОСКОПИЯ*

Вpач 11 pазpяда - 2 мин

7. ОБPАТНАЯ ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

Вpач 11 pазpяда - 3 мин

8. ГОНИОСКОПИЯ*

Вpач 11 pазpяда - 6 мин

9. ЗАПИСЬ В АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЕ

Вpач 11 pазpяда - 5 мин

10. БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

Вpач 11 pазpяда - 5 мин

* - медицинские услуги не входят в минимальный ежеквартальный осмотр.

2.3. Подходы к обследованию контингента больных глаукомой, этапы

диспансеризации, их цели и задачи.

Любая группа пациентов с хроническим заболеванием неоднородна. В ней можно выделить несколько подгрупп с разными стадиями заболевания и фазами

патологического процесса (обострение, ремиссия). В течение жизни каждый

160

пациент проходит различные фазы и стадии заболевания, то есть несколько раз переходит из одной подгруппы в другую. Естественно, что больные с нестабилизированным процессом требуют значительно большего внимания со

стороны врача, более частого и активного наблюдения, большего объема реабилитационных мероприятий.

Эта проблема поднимается многими авторами (Драгомирецкий Г.А.,

Кравченко О.А., 1973; Сидоренко С.А. с соавт., 1984; Добромыслов А.Н. с соавт.,

1986). Для её решения предлагалось, в частности, выделить внутри группы наблюдения подгруппу дестабилизации с более высокой частотой посещений,

интенсифицировать работу офтальмологов районных поликлиник, чтобы с помощью дополнительного обследования своевременно выявить

дестабилизацию.

В настоящее время такой подход выглядит механистическим, так как на практике получается, что офтальмолог городской поликлиники и ЦРБ, не имея в

распоряжении приборов для исследования центрального поля зрения (и многих других современных диагностических возможностей), не в состоянии решить вопрос о стабилизации глаукоматозного процесса, и частые посещения не оправданы ни с клинической, ни с экономической точек зрения. Для решения тактических задач диспансеризации пациент должен быть направлен в учреждение более высокого уровня, то есть на следующий этап диспансеризации.

Таким координирующим центром активной диспансеризации может быть любое ЛПУ офтальмологического профиля: лечебно-диагностический центр,

диспансер, глаукомный кабинет в составе крупной многопрофильной поликлиники,

и т.д., определенное для этой цели офтальмологической Службой региона. Это учреждение вместе с офтальмологическими стационарами формирует следующий этап диспансеризации.

Таким образом, диспансеризация пациентов с глаукомой должна осуществляться в два этапа:

-на 1 этапе: в офтальмологических кабинетах территориальных поликлиник,

ЦРБ, МСЧ и т.д., -на 2 этапе: в координирующем центре регионального или федерального

уровня, являющимся не только лечебным, но и организационно-методическим центром Службы (в зависимости от региональных условий).

161

Движение потоков пациентов в системе диспансерного наблюдения

представлено на Рисунке 1.

Этапы диспансеризации и схема движения потоков пациентов с первичной глаукомой в системе диспансеризации

 

Впервые выявленные пациенты

 

для уточнения диагноза

I этап

Пациенты с

Территориальные

нестабилизированной глаукомой

поликлиники (МСЧ,

 

ЦРБ)

 

 

Ежегодный углубленный осмотр

 

Отбор на хирургию

 

 

Рисунок №1

II этап

Офтальмологический центр (диспансер, стационары и др.)

После установки диагноза, проведения реабилитационных мероприятий

Цели этапов диспансерного наблюдения.

Iэтап:

активное выявление больных с глаукомой и групп с факторами риска

контроль за течением глаукоматозного процесса

II этап:

ранняя диагностика глаукомы у больных, направленных с

подозрением на глаукому

162

проведение лечебных мероприятий для стабилизации процесса

Задачи I этапа:

1.Активное выявление глаукомы

организация и контроль за качеством профосмотров (в рамках

Национального проекта «Здравоохранение»);

работа с родственниками больных глаукомой, сбор генеалогического анамнеза;

направление больных с подозрением на глаукому на второй этап диспансеризации для углубленного обследования.

2.Мониторинг больных глаукомой.

-Ежеквартальный плановый осмотр всех больных глаукомой,

закрепленных за данной территорией;

- Направление в координирующий центр впервые выявленных

пациентов с глаукомой, больных с декомпенсацией ВГД и дестабилизацией

глаукомного процесса, а так же всех больных один раз в год в плановом

порядке (на углубленный осмотр);

- Проведение плановых курсов антидистрофического и нейропротекторного лечения всем больным не реже 2 раз в год.

Задачи II этапа:

1.Углубленное обследование пациентов с применением новейших

диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы;

2.Динамическое наблюдение лиц с подозрением на глаукому;

3.Реабилитация пациентов:

с нестабильным течением процесса (проведение

подбора режима гипотоников, хирургического и лазерного лечения,

экстренной помощи при острых приступах);

проведение плановых курсов консервативного лечения и плановой хирургии катаракты

После проведения указанных действий пациенты возвращаются на первый этап диспансеризации.

2.4. Мониторинг диспансерного наблюдения больных с глаукомой. Медико-

технологические стандарты обследования на этапах диспансеризации.

163

Мониторинг (от лат. monitor – надзиратель) – это наблюдение, оценка и

прогноз глаукоматозного процесса. Мониторинг является частью диспансерных

мероприятий и представляет собой комплекс диагностических методов, необходимых для уточнения степени глаукоматозного поражения органа зрения и

скорости течения патологического процесса.

В современных условиях, в связи с усилением экономической и юридической

ответственности врачей за исход лечения, возникает необходимость контроля качества диспансеризации, реализуемая через применение медикотехнологических стандартов диагностики и лечения.

На первом этапе диспансеризации, исходя из имеющегося на сегодняшний день уровня оснащения большинства поликлиник и требований нормативных

документов (Приказ МЗ СССР № 770 от 30.05.86) необходимым объемом обследования на глаукому в условиях поликлиники или ЦРБ является следующий:

-Визометрия – 4 раза в год;

-Офтальмоскопия - 4 раза в год;

-Периметрия – 2 раза в год кинетическая и 1 раз статическая;

-Тонометрия – 4 раза в год;

-Биомикроскопия – 4 раза в год;

-Гониоскопия – 1 раза в 2 года;

-Консультации специалистов (в случае наличия у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину);

-Сбор генеалогического анамнеза.

Возможности мониторинга на 2 этапе диспансеризации зависят от

материально-технической базы координирующего центра и особенностей региона.

Примерный медико-технологический стандарт обследования представлен в Таблице№1.

Таблица 1

Медико-технологический стандарт обследования пациентов с

установленным диагнозом глаукомы на втором этапе

Исследования

Обязательные

Дополнительные (проводятся по

 

 

показаниям)

 

 

 

Острота зрения

Визометрия,

скиаскопия

 

 

 

164

 

оптическая

авторефрактометрия

 

коррекция

 

 

 

 

Измерение ВГД

тонометрия по

суточная тонометрия и др.

 

Маклакову,

 

 

тонография

 

 

 

 

Исследование

Биомикроскопия,

осмотр глазного дна с линзой

морфологически

гониоскопия,

Гольдмана, исследование слоя

х изменений

офтальмоскопия

нервных волокон, компьютерная

 

ретинальная томография,

 

 

кератометрия, кератопахиметрия,

 

 

эхобиометрия, эхография

 

 

 

Поля зрения

периметрия

компьютерные программы «Окуляр»

 

кинетическая на

«OFF-ON» и др,

 

ПРП-60

 

компьютерная периметрия: скрининг-

 

 

 

 

тесты, пороговые тесты, прочие

 

 

 

Электрофизиоло

 

ЗВКП, электрофосфен, ЭРГ, прочие

гические

 

 

 

 

 

Клинические

разгрузочные

нагрузочные пробы:

методы

пробы

 

 

 

 

Сроки наблюдения пациентов на 2 этапе:

- пациенты с нестабилизированным течением глаукомы – до стабилизации

заболевания;

-пациенты с подозрением на глаукому - до снятия подозрения или

установления диагноза, но не более 2 лет; - пациенты с впервые выявленной глаукомой – до подбора медикаментов или

проведения хирургического лечения и достижения стадии компенсации

2.5. Критерии оценки эффективности диспансеризации

Качество медицинской помощи в современном понимании – это степень соответствия медицинской помощи заранее установленным критериям и стандартам (Д.М. Малинский, 1980; О.П.Щепин, Г.И. Царегородцев, В.Г. Ерохин,

165

1985; Лазук В.А., Мустаев И.А., Малахова Л.А. и др., 1994; Галанова Г.И., 2000).

Ежегодно врачи-офтальмологи, работающие с пациентами на 1 этапе,

подводят итоги диспансеризации и предоставляют их по инстанции – городским и

областным главным специалистам.

В основе анализа полученных данных лежит оценка индивидуальной и

групповой эффективности диспансеризации.

Индивидуальные критерии эффективности диспансеризации на 1

этапе:

-сохранение остроты зрения (с учётом прозрачности преломляющих сред

глаза);

-отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;

-уровень ВГД по Маклакову, в соответствии с «давлением цели» (смотри главу____ стр._____ );

-стабильные границы поля зрения.

Все эти данные должны быть зафиксированы в ежегодном эпикризе.

Эпикриз удобно печатать на обороте индивидуальной программы диспансеризации пациента на соответствующий год и эти планы – эпикризы помещать в начале амбулаторной карты, что позволит подвести итог качества диспансеризации за годы наблюдения пациента.

Индивидуальные критерии медицинской реабилитации на 2 этапе:

-стабилизация остроты зрения (повышение);

-отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;

-компенсация ВГД в соответствии с давлением цели;

-стабилизация на протяжении 6 месяцев поля зрения по данным

кинетической и статической периметрии и (или) кампиметрии

- повышение (стабилизация) электрофизиологических показателей;

Групповые критерии эффективности диспансеризации на уровне

поликлиники:

В настоящее время эффективность диспансеризации для группы пациентов рассчитывается по формуле:

кол-во пациентов со стабилизированным заболеванием ∙100%

166

К=

всего на «Д» учете

Такой коэффициент используется, поскольку в статистических отчетах службы за единицу наблюдения принят пациент, хотя для данной нозологии,

учитывая разные стадии процесса на двух глазах, более информативным будет

следующий коэффициент:

 

кол-во глаз со стабилизированным процессом ∙100%

Кг=

всего глаз с I-III стадией глаукомы

2.6. Документооборот при диспансеризации больных с глаукомой

Для преемственности в лечебно-диагностическом процессе в системе поэтапной диспансеризации при переходе пациента на другой этап обязательной становится передача информации о его состоянии.. Связь между этапами

диспансерного наблюдения должна быть надёжной и полноценной. Она

осуществляется с помощью документов - направлений, выписок, заключений и

т.д. - чтобы не было потерь информации в процессе движения пациента.

Стандартные документы, делающие запись более полноценной представлены в следующих Приложениях:

1. Амбулаторная карта глаукомного больного в кабинете офтальмолога (для офтальмологов поликлиник) - приложение 1

2. Индивидуальный план диспансерного наблюдения

глаукомного больного (для офтальмологов поликлиник - I этап) -

приложение 2

3.Эпикриз диспансерного наблюдения (для поликлиник - I этап) –

приложение 3

4.Направление в координирующий центр – приложение 4

5.Результат консультации (заключение координирующего центраII этап) – приложение 5

6.Протокол запущенного случая глаукомы (для координирующего центраII этап) – приложение 6

7.Схема квартального отчета по выполнению планов профосмотров и диспансеризации больных с глаукомой для поликлиник –

приложение 7.

167

168

Приложение 1

Рекомендуемая схема амбулаторной карты пациента с глаукомой (для офтальмологов ЦРБ, районных поликлиник, МСЧ– I этап)

Дата взятия на учет:

Жалобы: Снижение зрения, боли, затуманивание, радужные круги

Анамнез: Выявлен на профосмотре, при обращении____________________________

Наследственность

Родственники старше 40 лет, проживающие на территории обслуживания ЛПУ

Сопутствующие заболевания : бронхиальная астма, ГБ, ИБС, нарушения

сердечного ритма, шейный остеохондроз, сахарный диабет_____________________________

Ознакомлен с памяткой для пациентов (роспись)

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ

Правый глаз

Левый глаз

КОНЪЮНКТИВА :

КОНЪЮНКТИВА:

СКЛЕРА: цилиарные вены в норме,

СКЛЕРА: цилиарные вены в норме,

расширены,фильтрационная подушка

расширены,фильтрационная

подушка

 

РОГОВИЦА: прозрачная, помутнения

РОГОВИЦА: прозрачная,

помутнения

 

РАДУЖКА: норма субатрофична,

РАДУЖКА: норма субатрофична,

сегментарная атрофия, н/о сосуды,

сегментарная атрофия, н/о сосуды,

деструкция , атрофия зрачковой каймы,

деструкция, атрофия зрачковой

каймы,

 

псевдоэксфолиации, синехии.

псевдоэксфолиации, синехии.

ХРУСТАЛИК: прозрачный, помутнение

ХРУСТАЛИК:

прозрачный,помутнение

 

в кортикальных слоях, ядре, задней капсуле

в кортикальных слоях,

ядре,заднейкапс.

 

СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО: прозрачное,

СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО:

прозрачное,

 

помутнения, деструкция.

помутнения, деструкция

ГЛАЗНОЕ ДНО: ДЗН бледно-розовый,

ГЛАЗНОЕ ДНО: ДЗН бледно-

розовый,

 

деколорация, серый, сосудистый пучок в

деколорация, серый, сосудистый

пучок в центре, сдвинут к носу, экскавация

в центре, с двинут к носу,

экскавация

 

ДИАГНОЗ:

 

Назначен режим гипотоников:

 

169

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]