Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

пациент проходит различные фазы и стадии заболевания, то есть несколько раз переходит из одной подгруппы в другую. Естественно, что больные с нестабилизированным процессом требуют значительно большего внимания со

стороны врача, более частого и активного наблюдения, большего объема реабилитационных мероприятий.

Эта проблема поднимается многими авторами (Драгомирецкий Г.А.,

Кравченко О.А., 1973; Сидоренко С.А. с соавт., 1984; Добромыслов А.Н. с соавт.,

1986). Для её решения предлагалось, в частности, выделить внутри группы наблюдения подгруппу дестабилизации с более высокой частотой посещений,

интенсифицировать работу офтальмологов районных поликлиник, чтобы с помощью дополнительного обследования своевременно выявить

дестабилизацию.

В настоящее время такой подход выглядит механистическим, так как на практике получается, что офтальмолог городской поликлиники и ЦРБ, не имея в

распоряжении приборов для исследования центрального поля зрения (и многих других современных диагностических возможностей), не в состоянии решить вопрос о стабилизации глаукоматозного процесса, и частые посещения не оправданы ни с клинической, ни с экономической точек зрения. Для решения тактических задач диспансеризации пациент должен быть направлен в учреждение более высокого уровня, то есть на следующий этап диспансеризации.

Таким координирующим центром активной диспансеризации может быть любое ЛПУ офтальмологического профиля: лечебно-диагностический центр,

диспансер, глаукомный кабинет в составе крупной многопрофильной поликлиники,

и т.д., определенное для этой цели офтальмологической Службой региона. Это учреждение вместе с офтальмологическими стационарами формирует следующий этап диспансеризации.

Таким образом, диспансеризация пациентов с глаукомой должна осуществляться в два этапа:

-на 1 этапе: в офтальмологических кабинетах территориальных поликлиник,

ЦРБ, МСЧ и т.д., -на 2 этапе: в координирующем центре регионального или федерального

уровня, являющимся не только лечебным, но и организационно-методическим центром Службы (в зависимости от региональных условий).

161

Движение потоков пациентов в системе диспансерного наблюдения

представлено на Рисунке 1.

После установки диагноза, проведения реабилитационных мероприятий

Цели этапов диспансерного наблюдения.

Iэтап:

активное выявление больных с глаукомой и групп с факторами риска

контроль за течением глаукоматозного процесса

II этап:

ранняя диагностика глаукомы у больных, направленных с

подозрением на глаукому

162

проведение лечебных мероприятий для стабилизации процесса

Задачи I этапа:

1.Активное выявление глаукомы

–организация и контроль за качеством профосмотров (в рамках

Национального проекта «Здравоохранение»);

работа с родственниками больных глаукомой, сбор генеалогического анамнеза;

направление больных с подозрением на глаукому на второй этап диспансеризации для углубленного обследования.

2.Мониторинг больных глаукомой.

-Ежеквартальный плановый осмотр всех больных глаукомой,

закрепленных за данной территорией;

- Направление в координирующий центр впервые выявленных

пациентов с глаукомой, больных с декомпенсацией ВГД и дестабилизацией

глаукомного процесса, а так же всех больных один раз в год в плановом

порядке (на углубленный осмотр);

- Проведение плановых курсов антидистрофического и нейропротекторного лечения всем больным не реже 2 раз в год.

Задачи II этапа:

1.Углубленное обследование пациентов с применением новейших

диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы;

2.Динамическое наблюдение лиц с подозрением на глаукому;

3.Реабилитация пациентов:

с нестабильным течением процесса (проведение

подбора режима гипотоников, хирургического и лазерного лечения,

экстренной помощи при острых приступах);

проведение плановых курсов консервативного лечения и плановой хирургии катаракты

После проведения указанных действий пациенты возвращаются на первый этап диспансеризации.

2.4. Мониторинг диспансерного наблюдения больных с глаукомой. Медико-

технологические стандарты обследования на этапах диспансеризации.

163

Сроки наблюдения пациентов на 2 этапе:

- пациенты с нестабилизированным течением глаукомы – до стабилизации

заболевания;

-пациенты с подозрением на глаукому - до снятия подозрения или

установления диагноза, но не более 2 лет; - пациенты с впервые выявленной глаукомой – до подбора медикаментов или

проведения хирургического лечения и достижения стадии компенсации

2.5. Критерии оценки эффективности диспансеризации

Качество медицинской помощи в современном понимании – это степень соответствия медицинской помощи заранее установленным критериям и стандартам (Д.М. Малинский, 1980; О.П.Щепин, Г.И. Царегородцев, В.Г. Ерохин,

165

1985; Лазук В.А., Мустаев И.А., Малахова Л.А. и др., 1994; Галанова Г.И., 2000).

Ежегодно врачи-офтальмологи, работающие с пациентами на 1 этапе,

подводят итоги диспансеризации и предоставляют их по инстанции – городским и

областным главным специалистам.

В основе анализа полученных данных лежит оценка индивидуальной и

групповой эффективности диспансеризации.

Индивидуальные критерии эффективности диспансеризации на 1

этапе:

-сохранение остроты зрения (с учётом прозрачности преломляющих сред

глаза);

-отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;

-уровень ВГД по Маклакову, в соответствии с «давлением цели» (смотри главу____ стр._____ );

-стабильные границы поля зрения.

Все эти данные должны быть зафиксированы в ежегодном эпикризе.

Эпикриз удобно печатать на обороте индивидуальной программы диспансеризации пациента на соответствующий год и эти планы – эпикризы помещать в начале амбулаторной карты, что позволит подвести итог качества диспансеризации за годы наблюдения пациента.

Индивидуальные критерии медицинской реабилитации на 2 этапе:

-стабилизация остроты зрения (повышение);

-отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;

-компенсация ВГД в соответствии с давлением цели;

-стабилизация на протяжении 6 месяцев поля зрения по данным

кинетической и статической периметрии и (или) кампиметрии

- повышение (стабилизация) электрофизиологических показателей;

Групповые критерии эффективности диспансеризации на уровне

поликлиники:

В настоящее время эффективность диспансеризации для группы пациентов рассчитывается по формуле:

кол-во пациентов со стабилизированным заболеванием ∙100%

166

Такой коэффициент используется, поскольку в статистических отчетах службы за единицу наблюдения принят пациент, хотя для данной нозологии,

учитывая разные стадии процесса на двух глазах, более информативным будет

следующий коэффициент:

2.6. Документооборот при диспансеризации больных с глаукомой

Для преемственности в лечебно-диагностическом процессе в системе поэтапной диспансеризации при переходе пациента на другой этап обязательной становится передача информации о его состоянии.. Связь между этапами

диспансерного наблюдения должна быть надёжной и полноценной. Она

осуществляется с помощью документов - направлений, выписок, заключений и

т.д. - чтобы не было потерь информации в процессе движения пациента.

Стандартные документы, делающие запись более полноценной представлены в следующих Приложениях:

1. Амбулаторная карта глаукомного больного в кабинете офтальмолога (для офтальмологов поликлиник) - приложение 1

2. Индивидуальный план диспансерного наблюдения

глаукомного больного (для офтальмологов поликлиник - I этап) -

приложение 2

3.Эпикриз диспансерного наблюдения (для поликлиник - I этап) –

приложение 3

4.Направление в координирующий центр – приложение 4

5.Результат консультации (заключение координирующего центраII этап) – приложение 5

6.Протокол запущенного случая глаукомы (для координирующего центраII этап) – приложение 6

7.Схема квартального отчета по выполнению планов профосмотров и диспансеризации больных с глаукомой для поликлиник –

приложение 7.

167

Приложение 1

Рекомендуемая схема амбулаторной карты пациента с глаукомой (для офтальмологов ЦРБ, районных поликлиник, МСЧ– I этап)

Дата взятия на учет:

Жалобы: Снижение зрения, боли, затуманивание, радужные круги

Анамнез: Выявлен на профосмотре, при обращении____________________________

Наследственность

Родственники старше 40 лет, проживающие на территории обслуживания ЛПУ

Сопутствующие заболевания : бронхиальная астма, ГБ, ИБС, нарушения

сердечного ритма, шейный остеохондроз, сахарный диабет_____________________________

Ознакомлен с памяткой для пациентов (роспись)

169