Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

при комбинации с бета-блокаторами – 2 раза в сутки

Лечение детей с врожденной глаукомой.

Лечебные мероприятия, осуществляемые в отношении рассматриваемых

пациентов, осуществляются в двух направлениях. Безусловно, врожденная глаукома является «хирургической патологией» органа зрения. Однако ее лечение

неосуществимо без медикаментозной гипотензивной терапии, проводимой как на этапе подготовки ребенка к операции, так и, зачастую, в послеоперационный период.

Медикаментозное лечение детей с врожденной глаукомой имеет

специфику, отличающую его от терапии взрослых пациентов. Главным образом,

она касается недостаточного изучения фармакологического действия офтальмогипотензивных препаратов на организм детей раннего возраста. В

принципе, применение большинства таких препаратов в детской офтальмологической практике возможно, когда ожидаемая польза терапии

90

превышает потенциальный риск развития побочных эффектов.

Вместе с тем, продолжают оставаться определенные возрастные ограничения при назначении детям с врожденной глаукомой препаратов

отдельных фармакологических групп. С этими оговорками мы и рассмотрим основные принципы медикаментозной терапии детей с врожденной глаукомой.

Она осуществляется в двух направлениях: стимуляции оттока внутриглазной жидкости и сокращения ее продукции. При этом возможности

первого направления медикаментозной терапии при врожденной глаукоме весьма ограничены органическими изменениями угла передней камеры. Лишь использование препаратов простагландинов F2 позволило «обойти»

традиционные дренажные пути, блокированные врожденными изменениями и стимулировать конкурентный увеосклеральный путь оттока водянистой влаги.

Основным же направлением медикаментозной терапии при врожденной глаукоме явилось сокращение продукции внутриглазной жидкости, за счет применения

ингибиторов карбоангидразы и бета-адреноблокаторов.

Традиционно медикаментозное лечение детей с врожденной глаукомой начинают с инстилляций бета-адреноблокаторов, которые при отсутствии стойкой нормализации офтальмотонуса дополняют инстилляциями препаратов простагландинов F2 , а также системным и местным назначением ингибиторов карбоангидразы. Именно в такой последовательности мы и рассмотрим основные группы офтальмогипотензивных препаратов, используемых в лечении детей с врожденной глаукомой.

Наиболее употребимыми офтальмогипотензивными препаратами при лечении детей раннего возраста служат бета-адреноблокаторы. Как правило,

терапию начинают с инстилляций 0.5%- бетаксолола с частотой 2 раза в сутки.

Этот препарат является селективным бета-адреноблокатором, обладающим нейропротекторными свойствами и практически не имеющим системных побочных эффектов. Вместе с тем, офтальмогипотензивный эффект 0.5%- бетаксолола

(Бетоптик, Alcon) относительно невелик. Поэтому при отсутствии стабилизации офтальмотонуса в нормальных границах, 0.5%- бетаксолол заменяют одним из неселективных бета-адреноблокаторов.

Наиболее широкое распространение среди неселективных бета-

адреноблокаторов в детской офтальмологической практике получили препараты

тимолола малеата: Офтан-тимолол (Santen), Тимоптик (MSD), Арутимол (Bausch & Lomb), Тимолол-ПОС (Ursapharm), Окумед (Promed Exports) и др.

91

Перечисленные выше препараты назначают детям с частотой 1-2 раза в сутки в концентрации 0.25% - 0.5%.

Вместе с тем, несмотря на относительно хорошую переносимость тимолола

малеата детьми, препарат остается все же небезопасным из-за возможного развития системных побочных эффектов (бронхоспазм, апноэ, брадикардия,

тревожное поведение и др.). В связи с этими обстоятельствами, детям грудного возраста, а также недоношенным детям с низкой массой тела рекомендуют

ограничиваться инстилляциями 0.25%- раствора тимолола малеата. Впрочем, и в такой концентрации неселективные бета-адреноблокаторы могут вызывать серьезные системные побочные эффекты.

Мало, чем отличается от способов применения и фармакологического

эффекта препаратов тимолола малеата препарат картеолола Окупресс (Cadila pharmaceuticals).

Другим направлением медикаментозной терапии детей с врожденной

глаукомой служит системное и местное применение ингибиторов карбоангидразы. Наиболее широкое распространение из них получили

препараты местного действия: бринзоламид (Азопт, Alcon) и дорзоламид

(Трусопт, MSD). Эффект местных ингибиторов карбоангидразы на организм ребенка пока не изучен и потому их следует применять детям с осторожностью.

Кроме того, их офтальмогипотензивный эффект также относительно невелик.

Обычно эти препараты используют в комбинации с другими офтальмогипотензивными средствами (чаще - с бета-адреноблокаторами). Нашел также применение комбинированный препарат Косопт (тимолол-дорзоламид; MSD), более эффективный, чем его составляющие, назначенные по отдельности.

И все же наиболее широкое применение среди ингибиторов карбоангидразы при лечении врожденной глаукомы получили препараты ацетазоламида, применяемые перорально. В нашей стране эта группа препаратов представлена диакарбом (Polfarma Pharmaceutical Works SA). В педиатрической практике его целесообразно применять, ориентируясь на возраст ребенка:

-до 4 мес. – в дозе 10-15 мг/кг массы тела ребенка в сутки, разделив ее на 3-4

приема;

-от 4 мес. до 2 лет – 50 мг в сутки за 1-2 приема;

-с 2 до 4 лет – 50-125 мг в сутки за 1-2 приема;

-с 4 до 18 лет – по 125-250 мг 1 раз в сутки утром.

Диакарб в приведенной выше дозировке снижает изначально повышенный

офтальмотонус на 30%-40% [Higginbotham E.J., Lee D.A., 2004]. Вместе с тем,

92

необходимо учитывать, что этот препарат не следует применять детям в дозе,

превышающей 750мг в сутки. Диакарб обладает и рядом побочных эффектов,

связанных, главным образом, с потерей калия организмом: ацидозом, диареей,

парестезиями, снижением аппетита и др.

Обычно диакарб назначают детям с выраженным повышением

внутриглазного давления на непродолжительное время в период подготовки к операции. Если же требуется длительное применение диакарба, его обязательно

комбинируют с препаратами калия. В педиатрической практике наиболее распространен калия оротат (выпускаются «детские» таблетки по 0.1г). Калия оротат назначают в дозе 10-20 мг на 1 кг веса ребенка, которую разделяют на 2-3

приема.

В последние годы в лечении детей с врожденной глаукомой все большее

внимание практикующего врача привлекают препараты, относящиеся к группе

простагландинов F2 . Несмотря на то, что их воздействие на организм ребенка еще окончательно не установлено, эффект таких препаратов при врожденной глаукоме очевиден и закономерно связан с усилением увеосклерального оттока водянистой влаги. Причем все эти препараты оказывают минимальный системный эффект. Вместе с тем, у детей простагландины F2 следует применять с осторожностью, руководствуясь правилом, когда ожидаемая польза от них превышает потенциальный риск развития побочных эффектов.

Побочные эффекты препаратов у детей, как правило, местные и соответствуют таковым у взрослых: усиление пигментации радужки, усиление роста ресниц, гиперемия конъюнктивы и пигментация кожи вокруг глаз. Однако наиболее серьезным побочным эффектом препаратов простагландинов F2 у

детей с врожденной глаукомой служит развитие увеита (чаще – иридоциклита) и,

крайне редко (у детей с афакией и артифакией), - кистозного отека макулярной

области. Эти обстоятельства ограничивают применение препаратов

рассматриваемой группы у детей с перенесенным увеитом или оперативным вмешательством на глазном яблоке.

Наиболее широкое распространение в лечении детей с врожденной глаукомой среди препаратов рассматриваемой группы получили латанопрост

(Ксалатан, Pfiser) и травопрост (Траватан, Alcon). Оба препарата назначают

однократно, по 1 капле в больной глаз вечером. По данным E.J.Higginbotham и D.A.Lee (2004), у детей с врожденной глаукомой эти препараты снижают изначально повышенное внутриглазное давление на 33% от исходного. Опыт

93

использования ксалатана и траватана в нашей клинике свидетельствует об их достаточно высокой эффективности и безопасности в терапии детей с врожденной глаукомой [Никитина Т.Н., 2005]. Эффект препаратов повышается при

их комбинации с бета-адреноблокаторами. Достаточно эффективным оказался и комбинированный препарат Ксалаком (Pfiser), содержащий латанопрост и

тимолола малеат.

Прочие фармакологические группы офтальмогипотензивных препаратов в

практике лечения детей с врожденной глаукомой широкого использования не получили.

Миотики (М-холиномиметики и антихолинэстеразные препараты) в лечении

пациентов с врожденной глаукомой практически не используются. Это связано с

тем, что сужение зрачка и оттягивание корня радужки от дренажных путей не

ликвидирует причин нарушения оттока водянистой влаги при врожденной глаукоме. К тому же сопутствующий применению этих препаратов спазм

аккомодации не является желательным у детей.

Симпатомиметики также не получили применения в лечении детей с

врожденной глаукомой из-за неубедительной эффективности и неизученной системной токсичности для детского организма, хотя, теоретически, могли бы быть полезными в комплексной терапии таких больных [Higginbotham E.J., Lee D.A., 2004].

В целом, медикаментозная терапия детей с врожденной глаукомой служит подготовительным этапом к хирургическому вмешательству. Хотя зачастую она и используется достаточно продолжительное время (как правило, после выполненной гипотензивной операции), основным методом лечения детей с врожденной глаукомой все же является хирургический.

Заключение

Основные положения: применение современных лекарственных средств

(снижение концентрации при минимальном количестве побочных эффектов и кратности применения при сохранении максимальной эффективности);

применение политики информированности пациента о возможных побочных эффектах планируемой или проводимой терапии; обучение пациента навыкам правильных инстилляций, включая знания о времени и кратности закапываний,

продолжительности действия назначенных препаратов, степени понижения

94

уровня ВГД и необходимости своевременного и регулярного динамического обследования с целью непрерывного мониторинга зрительных функций;

убеждение пациента в необходимости выполнения назначений и способность

превратить его в союзника в лечении – это постоянные задачи, от выполнения которых будет зависеть эффективность проводимой терапии.

95

Глава 5. Лазерное лечение глаукомы.

Создание офтальмологических лазерных установок с определенными параметрами, воздействующими на различные структуры глазного яблока

(трабекулярную зону, радужную оболочку, цилиарное тело) позволило разработать и использовать в клинической практике различные методики лазерного лечения глаукомы. Лазерная хирургия является одним из этапов лечения некомпенсированной глаукомы, усиливающим, а иногда и отменяющим гипотензивную медикаментозную терапию.

4.1.Преимущества лазерных вмешательств:

•малая травматичность процедуры

•отсутствие серьезных интра - и послеоперационных осложнений

•возможность лечения в амбулаторных условиях

•возможность проведения повторных лазерных вмешательств, при снижении гипотензивного эффекта в отдалённом послеоперационном периоде

4.2.Методики лазерных операций в лечении глаукомы:

•Лазерная трабекулопластика

•Лазерная иридэктомия

•Лазерная гониопластика

•Лазерная трабекулопунктура (активация оттока)

•Лазерная десцеметогониопунктура

•Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и

бесконтактная)

Примечание: по показаниям проводятся комбинированные лазерные вмешательства, воздействующие на различные структуры глазного яблока

4.3. Лазерная трабекулопластика

4.3.1. Разновидности лазерной трабекулопластики (ЛТП):

Аргоновая и неодимовая ЛТП (514/532 нм)

Диодная инфракрасная ЛТП

Селективная ЛТП

96

Микроимпульсная инфракрасная ЛТП

4.3.2. Показания к проведению лазерной трабекулопластики:

Первичная открытоугольная глаукома 1-2-3 стадии с повышенным ВГД;

Недостаточный эффект от гипотензивной медикаментозной терапии;

Применение более 2-х гипотензивных препаратов для достижения толерантного ВГД;

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения;

Наличие противопоказаний к применению гипотензивных препаратов;

Потенциальное несоблюдение медикаментозного режима

4.3.3. Линзы, используемые для проведения ЛТП:

3-х зеркальная линза Гольдмана

OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL

Трабекулопластическая линза Рича

OCULAR RITCH TRABECULOPLASTY

гониолинза для селективной ЛТП

OCULAR LATINA SLT GONIO LASER LENS

гониолинза Магна

OCULAR MAGNA VIEW GONIO

4.3.4.Техника проведения ЛТП:

Коагуляты наносятся равномерно в передней или средней трети трабекулы на

протяжении 120-180-270-300 градусов окружности трабекулы (исключая верхний

сектор) за 1-3 сеанса. При необходимости повторного вмешательства коагуляты наносятся в необработанной зоне.

4.3.5.Осложнения:

-реактивная гипертензия

-ирит

-точечная кератопатия

97

При адекватной предоперационной подготовке, отборе пациентов, технике выполнения процедуры и послеоперационного лечения осложнения минимальны или быстро купируются.

4.3.6. Аргоновая (514 нм) и неодимовая (Nd:YAG laser 532 нм) ЛТП:

Параметры лазерного вмешательства:

Диаметр пятна = 50 - 100 мкм Время экспозиции = 0,1 - 0,2 сек Мощность = 500 - 1200 мВт Количество коагулятов = 80 - 110

Во время проведения процедуры необходимо добиваться сокращения,

побледнения ткани трабекулы или образования небольшого пузырька газа.

4.3.7. Диодная инфракрасная ЛТП (810 нм)

Параметры лазерного вмешательства:

Диаметр пятна = 75 - 100 мкм Время экспозиции = 0,1 - 0,5 сек Мощность = 500 - 1500 мВт Количество коагулятов = 100 - 130

При тестировании мощность увеличивается до появления эффекта микровзрыва и затем уменьшается на 100 мВ.

4.3.8. Селективная ЛТП (неодимовый YAG-лазер с модулируемой добротностью, удвоением частоты 532 нм).

Параметры лазерного воздействия:

Диаметр пятна = 400 мкм Экспозиция = 0,3 нс.

Мощность = 0,5 - 1,0 мДж Количество коагулятов = 70 - 130

98