Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

Характеристика начального этапа реабилитации, общего для всех программ (см. приложение 1).

I. Программа с основным методом - терапия творческим самовыражением.

Автор метода российский психиатр, психотерапевт Марк Евгеньевич Бурно, доктор

медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и медицинской психологии Российской

медицинской академии последипломного образования, вице-президент Всероссийской

профессиональной психотерапевтической лиги. Метод изучается и дополняется многими

отечественными и зарубежными авторами и широко используется в клинической практике более

тридцати лет.

Краткая характеристика основного метода.

Терапия творческим самовыражением - клинический метод терапии духовной культурой, который

является в настоящее время единственной системой планомерной клинической терапии

творчеством (Бурно М.Е., 1981-2002).

Основной психотерапевтический механизм терапии творческим самовыражением -

креативность, содержательно оживляющая и одухотворяющая индивидуальность. Отличаясь

естественно-научным мироощущением, свое лечебное воздействие метод согласует с

190

врожденными физиологическими особенностями, способствует защитно-приспособительной

работе природы, помогает больному человеку жить сообразно своему характеру.

Суть творчества в своем, индивидуальном взгляде на вещи, в самобытном отношении к ним.

Выразить себя творчески - значит выразить свое отношение к чему-то в какой-либо деятельности.

Задачи:

В офтальмологии метод терапии творческим самовыражением применен нами впервые. Выбор данного метода не случаен. У больных глаукомой отмечаются тревожность, внутренняя напряженность, повышенное внимание к своим ощущениям, низкий порог чувствительности к стрессам, пассивная, зависимая позиция личности, нарушение адаптации в течение жизни (Казачкова Л.Е.,2001; Илларионова А.Р.,2003; Вятскин В.Е.2003; Козина Е.В.,2004).

Такие психологические особенности требуют психотерапевтической помощи, направленной на повышение личностной зрелости: увеличение активности, ответственности, способности к самостоятельному выбору, саморегуляции, на освоение навыков, улучшающих качество жизни в ситуации хронического заболевания. Терапия творческим самовыражением направлена на достижение этих целей. Групповая форма работы позволяет также решать важную задачу реабилитации - создание особой целебной среды общения.

Цель терапии творческим самовыражением – формирование творческого стиля жизни у больных глаукомой: состояния почти постоянного более или менее выраженного творческого вдохновения или способности специальными выработанными творческими способами ввести себя в это состояние, целительное в высоком смысле.

Существо терапии творческим самовыражением как клинико-психотерапевтического метода

заключается в лечебном ознакомлении пациентов с элементами клинической психиатрии,

психотерапии, характерологии, естествознания в процессе разнообразного творчества. Ход

терапии делится на два этапа: 1) познание своего характера, своих душевных трудностей,

болезненных расстройств, 2) продолжение познания других и себя в творческом самовыражении.

Форма терапии: индивидуальные беседы с творческими домашними заданиями для пациентов

1-2 раза в две недели по 45 минут, еженедельные групповые занятия открытой группы творческого

самовыражения (2-7 человек) по 1,5-2 часа. Конкретные методики переплетаются между собой в

практике групповых занятий. Это: 1)терапия созданием творческих произведений, 2)творческим

общением с природой, 3)творческим общением с литературой, искусством 4)творческим

коллекционированием, 5)проникновенно-творческим погружением в прошлое, 6)ведением дневника и записных книжек, 7)творческими путешествиями, 8)творческим поиском

одухотворенности в повседневном.

Показания:

Программа предназначена для пациентов со следующими типологическими, психологическими,

клиническими особенностями.

-Психастенический склад, а также другие типы характера (астенический, циклоидный,

шизоидный) с выраженными психастеническими чертами. К психастеническим чертам относятся:

Тягостное переживание своей неполноценности, проявляющееся

неуверенностью, застенчивостью, робостью, нерешительностью, ранимым самолюбием,

совестливостью, повышенной требовательностью к себе, боязнью ответственности.

«Второсигнальность»: склонность к постоянному самоанализу,

болезненным сомнениям, к тревожным нравственно-этическим переживаниям, размышлениям,

исканиям.

191

Трудности общения с людьми из-за застенчивости, ранимости,

опасения произвести плохое впечатление.

-Легкий и умеренно выраженный депрессивный синдром (тревожно-

депрессивный, астено-депрессивный, депрессивно-ипохондрический), затяжной характер психических расстройств.

-Высокий уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, незначительный и значительный уровень депрессии по шкале Зунга.

Эффекты (условно выделенные в группы), указывающие на положительную динамику в процессе групповых занятий терапией творческим самовыражением пациентов с глаукомой – в приложении 3.

II. Программа с основным методом – гипносуггестивная психотерапия.

Краткая характеристика основного метода:

Гипносуггестивная терапия - лечение внушением в гипнотическом состоянии.

Пациенты погружаются в гипноз для достижения первой степени по А. Форелю

(1928)(цитировано по Бурно М.Е.,2000) - гипнотической сонливости. У некоторых истероидных и циклоидных больных быстро наступает гипнотическая гипотаксия – II степень гипноза.

Формулы суггестии разработаны согласно этапам самовнушения в состоянии релаксации для больных глаукомой (Маркс Э., 2001) (см. приложение 5.). При этом этапы самовнушения сначала соответствуют четырем упражнениям первой ступени аутогенной тренировки И. Шульца и направлены на вызывание ощущений тяжести, тепла, нормализацию сердцебиения и дыхания.

Затем формулы суггестии направляются на регуляцию оттока водянистой влаги из задней камеры и угла передней камеры глаза, на снижение внутриглазного давления. На заключительном этапе -

на повышение устойчивости зрительного нерва.

Еще на первой встрече пациенты с помощью простых схем получают наглядное представление о работе дренажной системы глаза в норме и при глаукоме. Поэтому им нетрудно освоиться с медицинскими терминами и представить проекцию цилиарного тела, трабекулы, дренажного канала, зрительных нервов. Больным рекомендуется использовать собственные образы для большей эмоциональной включенности. Например, глаз - это озеро, цилиарное тело - это подземные родники по всей окружности озера (почувствовать окружность глаза), дренажный канал

-река, русло которой кольцом окружает озеро - в нее из озера свободно оттекает влага. Из этой реки она устремляется свободными потоками (направленными, как лучи от солнца) внутрь головы

-это влага из дренажного канала свободно уходит в вены. Зрительный нерв можно представить,

как крепкий весенний росток, который с каждым днем наливается силой, внутри него свободно движутся соки (внимание направить на заднюю часть глазного яблока, внутрь головы, представить там зрительный нерв).

После окончания гипносуггестивного сеанса выслушивается самоотчет пациента, обсуждаются особенности его самочувствия во время гипнотического состояния, с учетом этого могут вноситься коррективы в структуру сеанса.

Показания:

-Умеренные и незначительные психастенические черты характера в

сочетании с яркой эмоциональностью, впечатлительностью, повышенной внушаемостью

192

(циклоидный, астенический, шизоидный, истероидный, ананкастный, неустойчивый склад).

-Легкие и умеренно выраженные синдромы: астенический

(гиперстенический, гипостенический), ипохондрический (тревожно-ипохондрический, сенесто-

ипохондрический, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, диссоциативные расстройства) кратковремен-ный и затяжной характер психических расстройств.

-Умеренный уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, незначительный и

значительный уровень депрессии по шкале Зунга.

Форма проведения: Гипносуггестивные сеансы проводятся еженедельно в малых группах (2-3

человека) по 30-40 минут.

Рекомендуются ежедневные домашние занятия с применением аудиозаписи, аутосуггестии и/или аутотренинга.

Направленность и содержание лечебного внушения определяются особенностями офтальмологического статуса, синдромальной структурой пограничных психических расстройств,

характером сопутствующей соматической патологии, экзогенно-органическими нарушениями,

этапом психотерапии.

III.Программа с основным методом – психофармакотерапия.

Показания:

Программа предназначена

-для пациентов без психастенических черт в характере (эпилептоидных, истероидных,

ананкастных, циклоидных, шизоидных),

-имеющих выраженные психические расстройства непсихотического уровня,

-высокую тревожность по шкале Спилбергера - Ханина, значительный и глубокий уровень депрессии по шкале Зунга.

Задачи:

Впроцессе психофармакотерапии решаются следующие задачи:

-редукция эмоциональных нарушений, типичных для невротического уровня поражения

(гипотимия, эмоциональная лабильность, «раздражительная слабость», страхи, тревога,

напряженность),

-устранение нарушений сна,

-лечение астенических расстройств, преодоление физической и умственной истощаемости,

-регуляция вегетативных расстройств,

-лечение навязчивостей и фобий,

-коррекция характерологических особенностей.

Принципы назначения препаратов и дозы соответствуют таковым

при психических нарушениях невротического уровня (Авруцкий Г.Я., Недува А.А.,1981;Нягу А.И., Логановский К.Н.,1998; Александровский Ю.А.,2000; Семке В.Я., Одарченко С.С.,2005).

Психофармакотерапия проводится у пациентов всех групп, так как относительно быстро уменьшая выраженность психических нарушений, подготавливает почву для действия психотерапевтических методик.

Коррекция психических нарушений осуществляется на синдромологическом уровне. Указанная в приложении схема психофармакотерапии позволяет строить лечение по принципу

193

поиска удачных комбинаций препаратов при наиболее часто встречающихся у данного контингента психопатологических синдромах разной степени выраженности.

Применяемые и противопоказанные группы препаратов, схемы психофармакотерапии (см. приложение 6.).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1.

Характеристика начального этапа реабилитации,

общего для всех программ.

Форма проведения первой встречи – индивидуальная, реже (в 15% случаев) групповая (2-4 первичных пациента). Иногда в такой встрече принимают участие опытные больные глаукомой, пришедшие на очередной психотерапевтический прием.

Задачи и структура начального этапа реабилитации (первой встречи).

1.Диагностическая задача.

2.Тактическая задача. Осуществлялся выбор реабилитационной программы.

3.Задача коррекции внутренней картины болезни. Только у 15% всех больных общей группы отмечается адекватное отношение к заболеванию, диагнозу глаукомы. Эти пациенты правильно понимали суть болезни, выполняли предписания офтальмологов, старались соблюдать лечебноохранительный режим.

Всем больным предоставляется информация (с использованием цветных схем) о заболевании (строении глаза, патогенезе данной формы глаукомы, прогнозе, особенностям консервативного и оперативного лечения, вторичной профилактике).

4.Задача уменьшения страха перед болезнью и тревожных опасений неразрывно связана с коррекцией внутренней картины болезни.

Психотерапевтическая работа направлена на решение следующих задач:

- Коррекция иррациональных установок. Часто встречаются следующие психотравмирующие установки: «я скоро ослепну», «я обязательно ослепну», «я не могу повлиять на течение болезни, от меня уже ничего не зависит», «я должен оставить любимые дела, работу», «если ослепну, то буду так же мучиться, как такой-то родственник (знакомый)», «слепой не может приносить пользу», «слепой никому не нужен, он только обуза близким», «слепой беспомощен».

- Осознавание больными чрезмерности своего страха. Для этого выявляются те факторы, из-за

194

которых страх слепоты оказывается преувеличенным. Пациенты отмечают: «если бы я жила одна, было бы легче справляться», «если бы муж меня понимал, конечно, не так бы переживала», «если бы у меня был другой характер…» и т.д.

-Переключение внимания больных с будущего времени на настоящее, на умение ценить

те возможности, которые сохранились, и реализовывать их с пользой для других. В результате уменьшаются тревожные опасения.

-Прояснение системы ценностей (Гнездилов А.В., 2002). Задается вопрос о том, что

может быть страшнее слепоты. Находятся ответы, что есть и худшее страдание: страдание и смерть близких, нечистая совесть, потеря себя как личности, потеря смысла жизни. Значит можно быть слепым и оставаться собой, жить со смыслом, делать посильное добро, утешаться благополучием близких и т.д.

- Сообщение о положительном опыте других пациентов. В случае групповой встречи специально выделяется время для того, чтобы больные могли поделиться своими переживаниями («вентиляция» чувств), собственным опытом, задать друг другу вопросы.

Стимулируется групповое обсуждение.

Как правило, пациенты в конце беседы с облегчением признают, что ситуация болезни не так трагична, как им представлялось: «У меня появилась надежда», «значит, с этим можно жить», «еще поживем».

Если отмечается беспечное отношение к болезни (у 11,2%), недооценка ее серьезности, приводящая к нарушению лечебного режима, то на это обращается внимание пациента и создается мотивация для выполнения необходимых требований. Сообщается о печальном опыте пациентов, игнорирующих советы офтальмологов. Когда такие больные оказываются в группе, они сами эмоционально высказываются, убеждают других не повторять их ошибок. Говорится о защитной роли тревоги, страха, об «умении» болеть, которому можно научиться, об особенностях собственного характера, способствующих такому отношению к болезни.

5.Задача повышения осознания больным степени собственной ответственности за характер течения болезни. Обосновывается необходимость соблюдения рекомендаций (принципиально важных и трудно выполняемых): режим закапывания, исключение наклонов и поднятия тяжестей и т.д.

6.Формируется активная позиция по отношению к своему заболеванию. С этой целью предоставляется информация о дополнительной помощи немедикаментозными средствами (сборы трав, лечение медом, соляризация, пальминг, гимнастика для глаз, самомассаж). Больные информируются о влиянии эмоционального состояния на внутриглазное давление. Обосновывается необходимость осознанной заботы о своем душевном равновесии. Пациенты знакомятся с аутотренингом при глаукоме.

7.Задача демонстрации целебной силы творческого соприкосновения

с природой, произведениями искусства. Пациенты с психастеническими чертами характера информируются о терапии творческим самовыражением. Используются элементы данного метода.

8.Задача помощи в принятии психотравмирующей реальности, роли больного.

9.Преодоление больным чувства одиночества в ситуации болезни, изменение отношения к своим переживаниям, как к уникальным.

10.Предоставление пациенту руководства к действию в жизни с болезнью. Он начинает для себя отвечать на вопрос «как мне теперь жить», получает представление о конкретных и простых шагах.

11. Осуществление потребности быть нужным. Больным дается возможность поделиться опытом, подбодрить тех, кому еще хуже, дать совет.

Во время первой встречи осуществляется формирование целебного эмоционального контакта, который становился базисом всего последующего лечения. «Существо эмоционального контакта с пациентом состоит в том, что, выказывая интерес к его душевной, личностной особенности, мы открываем ему и свою индивидуальность»; в таком контакте с врачом «пациент учится быть самим собой, раскрепощая для этого с помощью врача свои скрытые эмоциональные резервы» (Бурно М.Е.,1981).

Приложение 2.

Примеры групповых занятий терапии творческим самовыражением на втором этапе реабилитации.

Занятие «Доброе царство души своей» (поэзия Эдуарда Асадова). Задачи:

195

-Дать участникам возможность почувствовать суть и силу циклоидной природной защиты (М.Е. Бурно ,1999.)

-Поселить и укрепить у тревожных пациентов, находящихся под угрозой снижения

ипотери зрения, веру в возможность оптимистического настроя, активной творческой жизни с болезнью.

-Побудить пациентов активно помогать себе с помощью методик терапии творческим самовыражением, следовать своему, создавать «доброе царство души своей».

Ход занятия:

-Ведущий кратко рассказывает об армянском поэте, фронтовике Эдуарде Асадове, который был ранен в бою под Севастополем в 1944 году и потерял зрение («…И мне ведь когда-то давнымдавно, в кровавых дымах рассвета, на вечный на отдых было дано нелегкое право это.»). Участники рассматривают его фотографии до войны, после. Перед чтением стихов предлагается «слушать душой», попробовать проникнуться мироощущением этого человека, сравнивая со своим: «я также чувствую или подругому», «что ему дает силу, и подходит ли это мне».

- Читается несколько стихотворений (3-4), например,:«Доброе царство» – (1975), «Дорожите счастьем, дорожите!» - (1968) «Ах, как все относительно в мире этом!» – (1971), «Всю жизнь вперед!»

- ( 1978). «Живу неспокойно» – (1966). «Запоминайте нас, пока мы есть» (1975) После каждого стихотворения участники могут коротко высказаться о том, на что здесь сердце откликнулось.

Вконце – более подробное обсуждение.

Групповая дискуссия:

На примере творчества Э. Асадова происходит знакомство с природной защитой людей циклоидного склада, разъясняется, как она помогает, как можно более осознанно, специально ее использовать:

1.«Растворение тоски» в живой практической жизни: конкретных полезных делах, общении:

Пациенты с глаукомой с радостью подчеркивают, как им близко написанное Эдуардом Асадовым: «…Допустим, пилот перестал летать, Теряет свой дар певица, Рубанком столяр устает шуршать, Так что же, «козла» теперь забивать, Зевать и всю жизнь лечиться? И если к кому-то пришла беда, Седины или раненье, Пассивность не выведет никуда, А жажда быть нужным, смена труда – Единственное спасенье. … …Сходите на шаг, если труден бег, Все взвесьте и соизмерьте. Но я лишь в одном убежден навек, Что делать полезное человек Должен до самой смерти! … …Я верю в это и тем дышу, Как жизнью всей в человеке. А если когда-нибудь руки сложу, То это уже навеки!»

Пациенты отмечают: « Да, я тоже не могу без дела сидеть, я

не понимаю, как это людям бывает скучно и нечем заняться…. Я тогда и о себе забываю, некогда о болезнях думать», «мне домашние специально покой создают, говорят: «Отдыхай, отдыхай!», но точно - от покоя только хуже, вот сажусь я в тишине отдохнуть, и слабость какаято появляется и тоска… лучше, когда полон дом народа», «Соседки пришли и здоровье принесли». «Похоже на меня то, что и я не люблю о болезнях думать, стараюсь делом заняться, дело лечит».

Говорится о том, что синтонные, находясь в гуще событий, занимаясь множеством дел, чувствуют себя здоровее, свежее.

Рекомендуется искать себе посильные полезные дела, создавать свою среду для общения. Говорится о нужности другим своей душой, своим опытом.

2.Использование природной тяги к ярким цветам, свету,

веселью, помогающей «вытаскивать» себя из тоскливого настроения.

Пациенты сразу обращают внимание на эмоциональную насыщенность, естественную выразительность, «сочность», «живость» поэтического языка: «Так стихи написаны, будто он видит, такие яркие краски, образы», «послушаешь и не скажешь, что он слепой», «душевный», «оптимист», «очень живой», «как просто пишет», «все прочувствовано, все через сердце пропускает».

Говорится о природной хорошей переключаемости циклоидов, о их способности отдаваться ярким ощущениям, впечатлениям, «растворяться», забываться в них. Говорится о том, что настроение их вообще изменчиво, а, значит, и плохое оно может быть нестойким. Рекомендуется эмоционально «встряхивать» себя, специально обращая внимание, например, на красивые вещи, цветы в магазине, на «звонких» синичек, на маленьких детей, на снег,

196

который «блестит, как костюмы артистов» и т.д. Пересматривать любимые фотографии (например, своих внуков, себя в молодости, цветов на даче т.д.), открытки, репродукции. Специально коллекционировать интересные впечатления (запоминать, записывать, фотографировать, зарисовывать), радостные воспоминания, чтобы обращаться к ним.

3.«Очищение» от негативных эмоций, «вентиляция чувств»

путем «выплескивания» их в творчестве.

Объясняется, что эмоциональная разрядка очень важна: приносит облегчение, восстанавливает душевное равновесие.

Рекомендуется не удерживать свои чувства, а давать им возможность вылиться, в том числе в процессе творчества.

Здесь ведущему можно приводить в пример опыт пациентов (или сами участники начинают рассказывать о себе). Например, как больная (имеет инвалидность II группы в связи с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью) на высоте плохого настроения разговаривает с цветами, при плохом самочувствии рисует, лежа в постели и, как она сама считает, благодаря этому обходится без «скорой».

Пациенты с выраженной неуверенностью, с угнетенным настроением могут говорить, что такая активная, творческая жизнь им не доступна: « Это уж у него просто характер такой, оптимистический», «ну, бывают такие сильные люди», «он же молодой был, когда зрение потерял, а в молодости и силы и настроение другое», «у него жена хорошая», «он - поэт, у него талант, вот он и смог так жить, а я что могу?».

Здесь могут помогать дальнейшие разъяснения психотерапевта и отклики опытных участников группы. Ведущий говорит о том, что Э. Асадов помогает себе постоянной душевной работой и призывает других также помогать себе ( ведь для этого не обязательно иметь поэтический талант): «Дорожите счастьем, дорожите, Замечайте, радуйтесь, берите. Радуги, рассветы, звезды глаз, Это все для вас, для вас, для вас ….Сколько песне суждено продлиться? Все ли в мире может повториться? Лист в ручье, снегирь, над кручей вяз… Разве будет это тыщу раз ? … Если это чудо пропустить, Как тогда уж и на свете жить?! Все, что мимо сердца пролетело, ни за что потом не возвратить! … Красоту увидеть в некрасивом, Разглядеть в ручьях разливы рек! Кто умеет в буднях быть счастливым, Тот и впрямь счастливый человек!». В этих строчках говорится о важности активного душевного поиска всего того, что трогает и просветляет душу, об отношении к своим находкам - впечатлениям как к чуду. Можно выбирать свое из окружающего мира каждый день, чтобы этим целиться. Так мы продолжаем создавать «доброе царство души своей», без которого «нельзя, наверное, человеку» - свой мир.

Можно добавить (особенно для пациентов с ипохондрической настроенностью), что у слепого поэта Эдуарда Асадова очень ясно звучит: «Цените то, что имеете» (например, в стихотворении «Ах, как все относительно в мире этом!»). Да, есть болезнь, есть немощность, но я живу и есть еще здоровье. Важно определить для себя: «сколько у меня сейчас здоровья?», « что я могу делать полезного?» и все что могу, стараться делать по-своему, творчески. Здесь можно упомянуть еще и слова слепоглухонемой американской писательницы Хелен Келлер: «Когда одна дверь счастья закрывается, открывается другая, но мы часто не замечаем ее, уставившись взглядом в закрытую дверь.». «Хотя мир полон страданий, он также полон примеров преодоления страданий.».

Участники групп, уже почувствовавшие целебную силу творчества, охотно делятся своим опытом: «Вот Асадов так себе помогает, а у меня другое творчество. Я подбираю себе упражнения для гимнастики, дневник веду. Психологическую литературу читаю, выбираю, что мне подходит…».

Дается домашнее задание в конце занятия. Тут можно вновь обратиться к строчкам Э. Асадова: «…И где – нибудь на бульваре Сядь и зажмурь глаза. Потом посмотри на ветви, На солнце, на старый дом. И вспомни о чем-то светлом, Милом и дорогом… …И, будто бы вновь рожденный, Ударит в тебя как свет Радостно-изумленный Голос далеких лет….И нежность из сердца брызнет, И молодость не прошла! Вот видишь , как важно в жизни Забыть хоть на час дела…» («Суета» , 1974).

Пациентам предлагается последовать этому совету Асадова буквально. Или, например, вспомнить, о чем мечтали в детстве, что радовало, утешало, какие были любимые занятия. Или принести вещь, которая возвращает в детство, в «доброе царство души» и т.д.

Наблюдаемый эффект:

197

После такого занятия увеличивается инициативность, творческая активность пациентов, интерес к себе. Повышается настроение. Пациенты начинают лучше понимать смысл творческих заданий, вообще занятий терапией творческим самовыражением: исчезают вопросы типа «Что это нам дает?». Происходящее на группах начинает заметно больше цениться.

Рекомендуется проводить данное занятие одним из первых в группах больных с циклоидным характером.

Занятие: Творчество Исаака Ильича Левитана

Задачи:

-Познакомиться с циклоидным характером с психастеническими чертами

-Познакомиться с циклоидными расстройствами настроения

-Почувствовать целебную силу творческого общения с природой.

-Обратиться к прошлому, целебно соприкоснуться с собой в прошлом

Ход занятия:

- Пациенты слушают рассказ ведущего (по прозе К. Паустовского) о биографии И. Левитана, рассматривают его портреты в детстве, в конце жизни. Сравнивают с собой его характер. Отмечается мягкость, доверчивость, искренность, застенчивость. Ранимость: «У Левитана не было психической выносливости. Он приходил в отчаянье от несоответствия между тем, чего он ожидал, и тем, что видел в действительности». Живость, впечатлительность, импульсивность, переменчивость настроения : «Временами приходила хандра. Тогда он бежал от людей. Они казались ему врагами. Он становился груб, дерзок, нетерпим. Со злобой соскабливал краски со своих картин. Уходил с собакой Вестой на охоту, но не охотился, а без цели бродил по лесам….Когда хандра проходила, было даже стыдно вспоминать о ней. …Левитан возвращался к людям, снова писал, любил, верил, запутывался в сложности человеческих отношений, пока его не настигал новый удар хандры.»

Затем пациенты высказываются о том, что в характере И. И. Левитана оказалось им близко. У многих вызывает отклик его тяжелая жизнь.

- Знакомство с картинами И. Левитана (2-3 произведения. Например, «Над вечным покоем», «У омута», «Березовая роща»). Групповое обсуждение.

Участники высказывают свое мнение : «какое здесь настроение», «что меня трогает», «что на меня похоже». После сравнивают свои впечатления с тем, что написано об этих картинах. Например, пациентка рассматривает «Над вечным покоем»: «Ну, это просто мое! Небо мрачное, дождь вон там, ветер…. А все равно, посмотрите, окошко-то светится!». Затем с радостным выражением лица слушает описание этой картины, в котором говорится другими словами то же, что почувствовала она : «… В то же время чувство одиночества и бессилия в картине не является подавляющим. Небо высоко и величественно и к нему возносит главу часовенка с теплящимся в оконце огоньком, привносящим в картину наряду с чувством одиночества и покоя могил «сердечную мысль художника о «свете, который тьма не объят», о вечной жажде тепла, веры, надежды, огонек которой вновь и вновь из века в век, «как свеча от свечи» зажигают люди.»

Можно вместо обсуждения заданных картин дать участникам альбом с репродукциями и они сами выбирают близкое себе в настоящий момент, а затем делятся этим со всей группой. Например, больная, переживающая смерть сына говорит: «Мне очень нравятся картины Левитана. Мы с сыном гуляли в таких местах под Самарой. Возле вот такой деревеньки, когда была «золотая» осень. (Плачет). Картины Левитана очень грустные и напоминают мне мою грусть. Но, он рисовал по настроению – есть картины, где больше света, радости…. Переменчивый характер.» Увлекаясь, показывает всем особенно близкие ей своей грустью, тоскливостью, одиночеством картины последних лет жизни И. Левитана и радуется созвучию («Лунная ночь. Деревня»,1897., «Летний вечер», 1900., «Лунная ночь. Большая дорога»,1897): «…и все равно у него свет! Действительно, синтонный!…». Другая больная, помимо глаукомы, страдающая онкологическим заболеванием : « что мне глаукома, это для меня капля в море!» ; высказывается: «Мне это так близко будто сама нарисовала. Близко моему духу. Вот здесь луна. Я разговариваю с луной. Люблю темное время : утро, вечер…Тоже жизнь тяжелая. …У Левитана нет ярких красок. Картины простые, близкие. Да посмотрите на его глаза, сразу все ясно! (показывает на портрет) …Природу тоже очень люблю. Мне помогает, что я разговариваю с цветами.»

В процессе знакомства с творчеством Левитана циклоидные пациенты встречаются с собой: обращаются к собственной трудной жизни, узнают свою «теплую реалистичность», естественность, «родную» эмоциональность, расстройства настроения, свою любовь к живой природе, способность «сливаться» с природой, «растворяться» в ней.

-В конце занятия врачом подчеркивается, что важно пользоваться целебной близостью с

198

природой осознанно, как лекарством, особенно, когда плохо. Дается домашнее задание: в окружающей природе искать специально (как ищут грибы в лесу) свои картинки-впечатления- ощущения в обычной привычной обстановке: на улице, в магазине, в поликлинике, глядя в окно, общаясь с домашними растениями или животными. Записывать их в виде миниатюр, запоминать. Отметить, как меняется настроение, на следующем занятии поделиться этим.

Наблюдаемый эффект:

Самораскрытие пациентов благодаря переживанию созвучия: спонтанное высказывание своего мнения, своеобразные монологи – исповеди.

Узнавание участниками своего депрессивного настроения, творческое выражение его. Например, больная, переживающая смерть сына, при общении с картиной «У омута» говорит: «Мне хочется на нее смотреть. А я обращаю внимание на воду. Вот здесь справа вода спокойная, она стоит, ничто ее не приводит в движение. Когда я смотрю на нее, она мне говорит, что ничто нельзя изменить. Ни-че-го не изменишь. Что бы я ни делала, я не верну сына, даже если себя…все равно его не верну. Когда так думаю, мне становится легче». Здесь ведущий упоминает о впечатлении М. Пришвина от этой картины : она «мрачна», «одностороння» и лишена столь присущего художнику чувства очищающего растворения в красоте природы. Лицо пациентки сразу оживляется, взгляд «светится», она восклицает: «Вот, вот! Это так, как я говорю!».

Уменьшение трагичности восприятия прошлого («оказывается, не только у меня была тяжелая жизнь, но и у знаменитого Левитана, а затем, как выясняется, и у других участников группы»). Открытие доступа к прошлому опыту, а значит к самому себе :

После знакомства с биографией И. Левитана даже те участники, которые категорически отказываются вспоминать свое прошлое, потому что «ничего там кроме горя не было», чувствуя близкое себе, начинают спонтанно делиться воспоминаниями с группой: тоже были бедность, тяжелый труд, одиночество, несправедливость, унижения (в том числе, связанные с национальностью - еврейской, татарской).

-Повышение творческой активности участников: рассматривание репродукций картин Левитана дома, срисовывание картин, поиск близких себе репродукций в магазинах, поиск созвучного в природе.

-Стимулирование групповой динамики.

Приложение 3.

Эффекты (условно выделенные в группы), указывающие на положительную динамику в процессе групповых занятий терапией творческим самовыражением пациентов с глаукомой.

По отношению к другим участникам группы:

1.Появление невербальных признаков включенности в то, что делают другие участники (заинтересованный, сопереживающий взгляд, изменение эмоционального состояния, появление слез, поворот корпуса, наклон в сторону говорящего, внимательное, а не беглое рассматривание творческого произведения другого).

2.Появление вопросов и предложений к другим участникам 3.Сообщение о своем душевном отклике кому-то из участников занятий. 4.Желание последовать примеру кого-либо из участников занятий.

5.Установление и поддержание контактов с другими участниками “школы” вне психотерапевтических занятий.

6.Желание помочь другим, поддержать.

7.Желание поблагодарить других.

8.Переживание созвучия с произведениями чужого характерологического склада, который раньше из-за чуждости, непонятности воспринимался негативно, критически.

По отношению к себе:

1.Появление интереса к своему душевному состоянию (сравнивание своего характера с особенностями участников, ведущего, известных творцов, появление вопросов о своем душевном состоянии, о том, как себе помогать)

2.Самораскрытие: Переход от молчания, отказа говорить и формальных высказываний к спонтанным высказываниям. Рассказывают о себе, приносят значимую вещь, свои творческие произведения.

3.Самоузнавание, самопонимание (об этом говорят спонтанные высказывания, моменты вдохновения, появление творческой продукции)

4.Появление желания находить опору в себе. Появление надежды на собственные душевные силы. Повышение самооценки.

199