Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

рецепторов на Т- и В-лимфоцитах, повышается фагоцитарная активность нейтрофилов).

Фармакокинетика:

Ретиналамин достаточно медленно накапливается в сетчатке – время достижения максимальной концентрации составляет около 2 часов. При этом он

медленно покидает сетчатку – период полувыведения 2,3 часа. При оценке фармакокинетических параметров ретиналамина был выявлен эффект

пептидного каскада – повторное нарастание эффекта в сроки превышающие время удержания препарата в тканях.

Данные о фармакокинетике кортексина отсутствуют.

Способ введения и дозы:

Ретиналамин вводят парабульбарно или внутримышечно 1 раз в день, курс

лечения составляет 10 дней. Курсы лечения следует проводить 1 раз в 6 месяцев.

Кортексин вводят внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней. Можно

сочетать Парабульбарное введение ретиналамина и внутримышечное введение кортексина.

Противопоказания

гиперчувствительность

беременность.

При необходимости применения во время лактации следует прекратить

грудное вскармливание.

Данных о безопасности применения в педиатрии нет.

Побочные эффекты

Аллергические реакции

Умеренная болезненность при парабульбарном введении.

Препараты

Кортексин (Cortexin) (ООО «Герофарм», Россия) - лиофилизированный порошок во флаконах по 10 мг.

Ретиналамин (Retinalamin) (ООО «Герофарм», Россия) -

лиофилизированный порошок во флаконах. В каждом флаконе содержится

5 мг активного вещества и 17 мг глицина.

Для коррекции гемодинамических нарушений применяют спазмолитики и ангиопротекторы.

Спазмолитики

150

Применяют несколько групп спазмолитиков – производные пуринов,

индольные и пуриновые алколоиды.

Сосудорасширяющий эффект производных пуринов связан с повышением

концентрации цАМФ в сосудистой стенке. Кроме того, эти препараты ингибируют агрегацию тромбоцитов. К этой группе препаратов относятся теофиллин и

ксантинола никотинат. Теофиллин применяют внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 недель. Ксантинола никотинат применяют внутрь по 150 мг 3 раза в

день после еды в течение не менее 2 месяцев или в/м 15% раствор по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней.

Индольные алколоиды оказывают антиоксидантное, антигипоксантное и антиагрегантное действие. Их сосудорасширяюший эффект не сопровождается

синдромом обкрадывания. Однако их следует с осторожностью применять у

пациентов ИБС, аритмией, неустойчивым АД, пониженным сосудистым тонусом.

Среди препаратов этой группы используют Винпоцетин (кавинтон), который

вводят внуть по 5 мг 3 раза в день в течение 1 месяца, далее по 5 мг один раз в день длительно. Курс лечения можно начинать с внутривенного капельного введения 20 мг (растворяют в 500 мл физ. р-ра) в течение 10 дней.

Пуриновые алколоиды улучшают микроциркуляцию, снижают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, повышают эластичность эритроцитов. Их следует с осторожностью применять у пациентов ИБС, гипотонией, сахарным диабетом.

Кроме того, следует снижать дозу у пациентов применяющих антигипертензивные

исахароснижающие лекарственные средства. К этой группе относится

пентоксифиллин (трентал) и дипиридамол (курантил). Пентоксифиллин назначают внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2

недель, далее 2 раза в день в течение 2 недель. Дипиридамол применяют внутрь по 75-600 мг/сут в несколько приемов за 1 час до еды. Дозу дипиридамола подбирают индивидуально.

Ангиопротекторы

Препараты этой группы улучшают микроциркуляцию, нормализуют проницаемость сосудистой стенки, уменьшают отечность тканей сосудистой стенки, регулируют метаболические процессы в сосудистой стенки, улучшают геологические свойства крови и уменьшают активность плазматических кининов.

Применяют такие препараты как добесилат кальция (доксиум) – внутрь по 0,25 г 3-4 раза в день 3-4 недель; пармидин (продектин) – по 0,25 г 3-4 раза в

день в течение 2-4 недель; этамзилат (дицинон) - по 0,25 г 3 раза в день в

151

течение 2-3 месяцев

Для коррекции метаболических нарушений применяют ноотропы и

витамины.

Ноотропные препараты

Среди ноотропных препаратов наиболее часто применяют пирацетам

(ноотропил).

Он улучшает метаболические процессы и микроциркуляцию в нервной ткани,кроме того он повышает утилизацию глюкозы.

Побочное действие Со стороны пищеварительной системы: редко – диспепсия, боли в

животе;

Со стороны ЦНС: редко – нервозность, раздражительность, расстройство сна, головокружение, головная боль, тремор, иногда – слабость, сонливость;

Прочие – повышение сексуальной активности.

Противопоказания

Геморрагический инсульт, тяжелая почечная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату.

С осторожностью следует применять у пациентов с выраженным нарушением гомеостаза.

Способ применения и дозы

Применяют внутрь по 30-160 мг/кг/сут в течение 6-8 недель.

Особый интерес представляет комбинированный препарат который помимо пирацетама содержит блокатор кальциевых каналов циннаризин – препарат

Фезам. Его применяют внутрь по 1-2 капс. 3 р/сут в течение 1-3 месяцев

Другими наиболее часто используемым препаратами являются производные гамма-аминомаслянной кислоты. Используют пикамелон, который является никотиновым эфиром гамма-аминомаслянной кислоты, поэтому он имеет свойства как ГАМК, таки никотиновой кислоты. Пикамелону свойственно ноотропное (улучшение метаболизма и функции головного мозга) и

непродолжительное сосудорасширяющее действие.

Противопоказания

гиперчувствительность

острые и хронические заболевания почек

152

Побочные эффекты

Аллергические реакции – сыпь, зуд кожных покровов.

Со стороны ЦНС – раздражительность. Возбуждение, ощущение тревоги, головокружение, головная боль.

Со стороны ЖКТ – тошнота.

Способ применения и дозы

Препарат применяют внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день.

Используется также другой аналог ГАМК - деанола ацеглумат

(нооклерин).

Побочное действие

Аллергические реакции. У пациентов пожилого возраста – депрессия.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, инфекционные

заболевания ЦНС, лихорадка, заболевания крови, психотические состояния,

тяжелые нарушения функции печени и почек, I триместр беременности, лактация.

Способ применения и дозы

Препарат применяют внутрь по 1-2 ч.л. 20% раствора 2-3 р/сут в течение

1,5-2,5 месяцев. Курс лечения проводят 2-3 раза в год.

Для лечения поражений зрительного нерва различной этиологии, в том

числе и глаукомной оптиконейропатии применяют синтетический аналог

фрагмента кортикотропина (АКТГ) – препарат Семакс.

Препарат улучшает энергетические процессы и увеличивает адаптационные возможности, повышая устойчивость к повреждению и гипоксии,

нервной ткани, в том числе голоного мозга.

Фармакокинетика: при закапывании в нос препарат хорошо всасывается в сосуды слизистой. Около 60-70% введенной дозы попадает в системный кровоток.

Противопоказания

гиперчувствительность

острые психические расстройства, сопровождающиеся тревогой,

беременность,

лактация,

эндокринные заболевания.

Данных о безопасности применения в педиатрии нет.

153

Побочные эффекты: не выявлены

Способ применения и дозы

Семакс применяется интраназально. В одной капле содержится 50 мкг активного вещества. Разовая доза составляет 200-2000 мкг (из расчета 3-30

мкг/кг). Обычно вводится 2-3 капли препарата в каждую ноздрю. Курс лечения составляет 5-14 дней.

Кроме того, препарат можно вводить в виде эндоназального электрофореза. При этом препарат вводится с анода 1 раз в день. Доза препарата составляет 400-600 мкг/сутки.

154

Глава 8. Организационно-методические основы диспансеризации и мониторинга больных глаукомой.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ.

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И

МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ С ГЛАУКОМОЙ.

1.Организация ранней диагностики глаукомы.

1.1.Контингент обследуемого населения, кратность обследования

Обследованию на глаукому подлежат:

1.1.1.Все лица в возрасте 40 лет и старше;

1.1.2.Все лица старше 35 лет, имеющие факторы риска:

-миопия и гиперметропия любых степеней;

-лица с общей патологийсахарный диабет, гипертоническая болезнь, различные виды нарушения общего кровообращениямерцательная аритмия, экстрасистолия,системная гипотензия, обменные и другие

нарушения, аутоиммунные заболевания;

1.1.3.Лица, имеющие родственников , страдающих глаукомой;

1.1.4.Лица, ранее перенесшие операции на глазном яблоке.

Обследование перечисленных выше лиц, входящих в группу 1.1.1.,

проводится 1 раз в три года, а лиц, входящих в группу риска – 1 раз в год.

1.2.Штатный состав для обследования на глаукому

-Доврачебный этап: медицинские сестры-тонометристки – измеряют ВГД по Маклакову. Программа подготовки медсестер прилагается (Приложение №1);

-Врач общей практики проверяет остроту зрения, ВГД, (возможен осмотр

глазного дна при наличии надлежащих навыков)

(Приказ МЗ РФ № 237 от 1992г. и № 350 от 2002г.);

-Врачи офтальмологических оптических салонов, частных глазных кабинетов осуществляют измерение ВГД, офтальмоскопию;

-Врач-офтальмолог районной, городской поликлиники проводит все

необходимые офтальмологические обследования;

- Врачи специализированных глаукомных кабинетов и

155

консультативный прием пациентов, отбор для глаукомного центра

(консультативная помощь, стационарное консервативное и оперативное лечение)

1.3.Виды ранней диагностики глаукомы

1.3.1.Активная

-проводимая в рамках Национального проекта «Здоровье нации» всех работающих лиц в возрасте до 55 лет;

заболеваниями, когда осмотры врача офтальмолога являются обязательными;

-при проведении осмотров лиц, работающих во «вредных» условиях;

-при приемах в оптических салонах и частных кабинетах;

-при бригадных выездах с участием врачей офтальмологов для осмотров

населения в рамках различных программ;

-в кабинетах доврачебного осмотра средним мед.персоналом

1.3.2.По обращаемости

-при обращении к врачу офтальмологу или врачу общего приема по поводу различных глазных заболеваний, или появлении каких-либо жалоб со стороны глаз.

1.4Документооборот системы ранней диагностики глаукомы

-все сведения о проведенных исследованиях при всех видах активного выявления (п.1.3) вносятся в соответствующий маркированный журнал

При выявлении хотя бы одного из признаков глаукомного поражения –

повышение ВГД, характерные изменения глазного дна, сужение поля зрения при периметрии – пациент направляется в глазной кабинет поликлиники по месту жительства или в приписанный по страховому полису кабинет.

Врач офтальмолог в глазном кабинете, после соответствующего более углубленного обследования заполняет амбулаторную карту и «Контрольную карту

диспансерного наблюдения» (форма 30). Последняя хранится в кабинете у

156

офтальмолога.

Все сведения о больных глаукомой окулисты поликлиник передают либо в

глаукомные кабинеты города, района, либо в межрайонные глаукомные центры.

1.5 Нормативы профилактических осмотров на глаукому (сроки, частота

обследования)

Один раз в три года всех лиц, отмеченных в п 1.1 и один раз в год для всех лиц группы риска (1.1.2 – 1.1.4.)

В годовой план профилактических осмотров на глаукому следует включить не менее 1/3 лиц, отмеченных в п.1.1.

2. Организационно-методические основы диспансеризации и мониторинга больных с глаукомой.

2.1.Определение понятия диспансеризация.

Под диспансерным методом понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения

(здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего

выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболеваний, проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения заболеваний,

восстановлению трудоспособности и продлению периода активной

жизнедеятельности (ЛисицынЮ.П., 1992, 1999; ЮрьевВ.К., КуценкоГ.И., 2000; и

др.).

Диспансеризация, представляющая синтез лучшего метода профилактики и лечения, была заложена в основу направлений государственной системы организации медицинской помощи населению СССР в 1927 г. Н.А.Семашко.

157

путем массовых профосмотров населения старше 40 лет. С изменением социально-экономических условий, введением страховой медицины, этот приказ устарел, а нового не последовало. Поэтому в настоящее время назрела

необходимость восстановить порядок обязательных профилактических осмотров на глаукому, закрепить существование диспансерных дней в поликлиниках,

определить объемы диспансерной работы врача-офтальмолога. В России в настоящее время рекомендованный объем обследования для больных глаукомой

содержится в приказе МЗ СССР № 770 от 30.05.86 года, но он носит рекомендательный характер

В регионах РФ сохраняется правило введения в расписание поликлинического офтальмолога «диспансерного дня » для пациентов с

глаукомой. Однако реальная нагрузка текущего приёма врача-офтальмолога с

установленной нормой времени на пациента – 8-12 минут не позволяет врачу выполнить медико-технологический стандарт в процессе диспансеризации.

Для того, чтобы обосновать затраты рабочего времени на работу с диспансеризируемым, мы рекомендуем применять разработанную в Областном офтальмологическом диспансере г.Тюмень в 1995-97 гг. методологию хронометража и созданные технологические карты на каждую медицинскую услугу (Приложение №1). Таким образом определяется время, необходимое врачу в среднем на работу с больным глаукомой, оно составляет от 20 до 30 минут на одно посещение.

Хронометраж и разработанные технологические карты являются доказательной базой, положенной в обоснование необходимости законодательного оформления нормы рабочего времени на одного пациента в процессе диспансерного посещения врача офтальмолога (Коновалова Н.А.).

Приложение №1

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

ДИСПАНСЕРНОГО ОСМОТРА БОЛЬНОГО С ГЛАУКОМОЙ

1. ВИЗОМЕТРИЯ

Медсестpа 9 pазpяда – 2 мин

2. ПPОСТАЯ ОПТИЧЕСКАЯ КОPPЕКЦИЯ Медсестpа 7 pазpяда – 2 мин

Вpач 11 pазpяда - 3 мин

159