Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

позиционировать глаз пациента, а также измерить диаметр зрачка. Оптимальным является размер зрачка 3,5-4 мм. При очень узком зрачке менее 2 мм в отдельных случаях могут применяться слабые мидриатики. Однако наличие мидриаза также

является нежелательным, так как сопровождается повышением показателей светочувствительности, что может приводить к ошибочным заключениям. При

первом исследовании пациента его необходимо тщательно проинструктировать и провести пробный (demo) тест, чтобы уменьшить роль «эффекта обучения».

Оценка правильности выполнения теста.

Существует ряд показателей, позволяющих оценить качество выполнения теста пациентом. Ошибки (errors на Humphrey, catch trials на Octopus) могут быть ложно-позитивными,

когда пациент дает ответ без предъявления стимула, реагируя на звук проекционного механизма,

и ложно-негативными, когда пропускается более яркий тест-объект в той точке, где ранее пациент видел менее яркий стимул. Наличие большого числа (20% и более) ошибок того или другого рода указывает на низкую надежность полученных результатов. Периметр Octopus дает также суммарный показатель надежности (RF – reliability factor), отражающий общее число ошибок в %.

Периметр Humphrey также периодически проверяет правильность фиксации, подавая стимул в область слепого пятна и регистрируя потери фиксации – Fixation Losses, когда пациент реагирует на стимул, которого он не должен был видеть; доля потерь фиксации не должна превышать 20%. Кроме того, ведется постоянная регистрация и запись отклонений направления взора. При большой их амплитуде и частоте данные также малодостоверны. В периметре Octopus

отклонения взора не регистрируются, а приостанавливают выполнение программы до момента восстановления правильного положения глаза.

Оценка результатов.

Распечатка результатов теста содержит большой объем информации, характеризующей состояние центрального поля зрения. Пример распечатки периметра Humphrey представлен на рис.2. Черно-белая или цветная (Octopus) карта отражает светочувствительность графически.

Схемы с нанесенными числами демонстрируют количественные показатели светочувствительности и их отклонения от возрастной нормы. Наиболее информативны две нижние парные схемы «Total deviation» и «Pattern deviation» на Humphrey, «Probability» и «Corrected probability» на Octopus, практически равноценные в обоих периметрах. Эти схемы демонстрируют вероятность наличия тех или иных отклонений в норме; чем меньше вероятность отклонения, тем интенсивнее штриховка соответствующего символа. Наиболее важное значение имеют последние

(правые) из рассматриваемых парных схем - «Pattern deviation» и «Corrected probability». В этих схемах исключено влияние диффузного общего снижения светочувствительности, имеющего место, например, при наличии начальной катаракты или других помутнений оптических сред глаза.

Тем самым выделяются даже незначительные локальные дефекты, играющие важную роль в ранней диагностике глаукомы. На других схемах такие небольшие изменения часто остаются незамеченными.

40

Наряду со схемами распечатки содержат также ряд суммарных показателей (индексов),

дающих общую количественную характеристику состояния центрального поля зрения (там, где названия индексов на двух периметрах различаются, первым приведено название для Humphrey,

вторым, после знака «/» - для Octopus).

1.MD – mean deviation (среднее отклонение) – отражает среднее снижение светочувствительности.

2.PSD – pattern standard deviation (стандартное отклонение (сигма) паттерна [центрального поля зрения]) / LV – loss variance (дисперсия потери [светочувствительности]) – характеризует выраженность локальных дефектов.

3.SF – short term fluctuation (краткосрочные флюктуации, только Humphrey) – говорит о стабильности (повторяемости) измерений светочувствительности в точках, которые проверялись дважды в ходе исследования. SF>7,0 дБ рассматривается как признак ненадежности полученных результатов.

4.CPSD – corrected PSD / CLV – corrected LV – скорректированные с учетом величины краткосрочных флюктуаций значения PSD / LV (см. п.2).

(При использовании алгоритмов SITA Standard и SITA Fast индексы CF и CPSD не указываются)

На периметре Humphrey оценивается вероятность наличия данной величины индексов в норме. Например, запись «MD -9.96 dB P<0.5%» указывает, что снижение индекса MD на 9,96 дБ встречается реже, чем в 0,5% (то есть реже, чем у 1 из 200 здоровых лиц).

Суммарные индексы, особенно первые два из них, используются преимущественно в научных исследованиях, а также, у отдельных пациентов,– при оценке динамики изменений.

Однако в целом они намного менее информативны, чем схемы «Pattern deviation» или «Corrected probability».

Распечатка периметра Humphrey содержит также результат GHT –Glaucoma Hemifield Test

– Глаукомного теста полуполей (сравнения верхнего и нижнего полуполей по 5 соответственным участкам) в виде сообщений: GHT within / outside normal limits (в пределах / за пределами нормы)

или GHT borderline (на пограничном уровне).

Распечатка периметра Octopus включает кривую Bebié Curve, называемую также

Cumulative Defect Curve (кумулятивная кривая дефектов). На кривой слева направо последовательно отложена светочувствительность всех точек от наибольшей к наименьшей.

Данная кривая, если она равномерно снижена относительно кривой нормы, указывает на наличие общего (диффузного) снижения светочувствительности. При наличии же локальных дефектов левый край кривой остается на нормальном уровне, в то время, как правый край резко отклоняется книзу.

Значимыми критериями для установления диагноза глаукомы считаются следующие:

1.патологический Глаукомный тест полуполей (GHT) – при двух последовательных проверках поля зрения, или

2.наличие трех точек со снижением светочувствительности, имеющем вероятность P<5%,

ахотя бы для одной из этих точек P<1%, при отсутствии смыкания этих точек со слепым пятном

(указанные изменения также должны иметь место при двух последовательных проверках поля

зрения);

41

3. повышение вариабельности (скорректированного стандартного отклонения) паттерна центрального поля зрения (CPSD), имеющей вероятность P<5% при нормальном в остальных отношениях поле зрения (также должно наблюдаться при двух последовательных проверках поля зрения).

По мере прогрессирования глаукомы изменения в центральном поле зрения нарастают и могут выявляться уже не только с помощью компьютерной статической периметрии, но и при кампиметрии и при тщательном исследовании соответствующих участков поля зрения методами кинетической периметрии. Часто обнаруживаются характерные дефекты в области,

расположенной в 10-20° от точки фиксации (так называемой зоне Бьеррума), в виде очаговых или дугообразных скотом, которые могут сливаться со слепым пятном. Несколько реже имеет место изолированное расширение слепого пятна либо мелкие скотомы в пределах 10° от точки фиксации. Может наблюдаться так называемая «назальная ступенька», которая проявляется в виде скотомы в верхненосовых (реже – нижненосовых) отделах центрального поля зрения, строго ограниченной горизонтальным меридианом (в периметре Humphrey обнаруживается также с помощью Глаукомного теста полуполей). Подобная горизонтальная граница нередко отмечается и у дугообразных скотом в зоне Бьеррума.

Оценка динамики поля зрения. Одним из важнейших признаков

прогрессирования глаукомного процесса служит отрицательная динамика поля зрения. Для ее оценки в большинстве периметров, в том числе в стандартных периметрах содержатся специальные программы. Достаточно обоснованное суждение о характере изменений поля зрения обеспечивает сравнение не менее трех, а лучше – 5-6 последовательных измерений (учитывая субъективность

исследования, в том числе «эффект обучения»). Для обеспечения возможности

сравнения все исследования должны проводиться строго по одной и той же

программе. Повторные исследования целесообразно проводить 2 раза в год.

Не выработано жестких критериев для оценки прогрессирования глаукомы по полю зрения.

Однако считается, что снижение светочувствительности группы точек в одном полуполе на 5 дБ и более, либо одной точки, более, чем на 10 дБ, подтвержденное при двух последовательных проверках поля зрения, свидетельствует о достоверном ухудшении. Кроме того, в каждом периметре имеются собственные критерии. Например, в периметре Humphrey программа

Glaucoma Change Probability Maps оценивает и обозначает специальным символом каждую точку,

в которой имеет место достоверное снижение светочувствительности. Считается, что наличие трех таких (одних и тех же) точек при трех последовательных осмотрах четко подтверждает прогрессирование, а при двух осмотрах служит основанием для предположительного заключения.

Сине-желтая периметрия, называемая также коротковолновой автоматической периметрией (Short Wavelength Automated Perimetry – SWAP), доступна на стандартных и некоторых других современных периметрах. От обычной (white-on-white «белой-по-белому»)

периметрии внешне ее отличает только использование желтой окраски фона (100 кд/м²) и

стимулов синего цвета (максимум в области 440 нм, размер V по Гольдману). Однако указанные условия стимуляции позволяют выделить и изолированно оценить функцию так называемых

42

«синих» колбочек, а также соответствующих им ганглиозных клеток (мелких бистратифицированных) и вышележащих отделов зрительных путей.

Показано, что сине-желтая периметрия обеспечивает наиболее раннее выявление изменений поля зрения при глаукоме. Вместе с тем метод весьма чувствителен к расфокусировке,

помутнениям оптических сред глаза и поэтому имеет несколько меньшую специфичность

(надежность), чем обычная статическая периметрия. Повышенная вариабельность результатов затрудняет оценку прогрессирования глаукомы. Кроме того, не внедрены алгоритмы сокращающие время исследования (типа SITA или TOP), поэтому сине-желтая периметрия требует значительных затрат времени, что ограничивает ее использование в практике.

Периметрия с удвоением частоты (frequency doubling technology perimetry – FDT perimetry) основана на оптической иллюзии, заключающейся в том, что черно-белая решетка,

альтернирующая (изменяющая окраску черных полос на белую, а белых – на черную) с

определенной частотой, создает иллюзию наличия вдвое большего числа полос. Данная иллюзия использована в оригинальном приборе – Humphrey FDT периметре фирмы Carl Zeiss Meditec.

Прибор исследует центральное поле зрения размером 20° (программа C-20; возможно расширение дополнительно до 30° с носовой стороны – программа N-30). Используют 16 стимулов в виде квадратов размером 10° по 4 в каждом квадранте и 17-й в виде круга 5° в центре (рис.3).

Продолжительность стимула 720 мс, пространственная частота решетки с синусоидальным профилем освещенности – 0,25 цикла на градус, частота альтернирования – 25 Гц, средняя яркость – 50 кд/м². Контраст решетки последовательно изменяется до момента, когда ее замечает испытуемый. Так же, как при обычной статической периметрии используются надпороговая и пороговая стратегии. Важно, что надпороговое исследование занимает всего 35 с, а пороговое –

3,5-4 минуты. Скорость исследования, а также слабая зависимость от расфокусировки и размеров зрачка позволяют использовать метод и прибор для скрининговых исследований на глаукому.

Использую два варианта скрининговой программы C-20-1 и C-20-5, отличающиеся тем, что в первом случае 99%, а во втором – 95% здоровых людей замечают решетки при исходном уровне контраста. Показана высокая чувствительность и специфичность метода в диагностике глаукомы;

хорошее соответствие получаемых результатов данным обычной статической периметрии.

Подписи к рисункам: (файлы Isle, Hump, PDT)

Рис.1. «Остров» поля зрения. А. Объемная модель. Б. Вид сверху (границы поля зрения). В. Карта светочувствительности центрального поля зрения (30°).

Рис.2. Распечатка периметра Humphrey (программа 30-2, SITA standard).

Рис.3. Периметрия с удвоением частоты.

Кампиметрия относится к наиболее простым и старым методам исследования поля зрения. Широко использовалась в нашей стране для ранней диагностики глаукомы в 40-70-е годы прошлого века.

43

Для проведения кампиметрии требуется ровная черная поверхность размером 2×2 м с равномерным освещением. Пациента усаживают на расстоянии 1 м от этой плоскости с закрытым неисследуемым глазом и просят фиксировать метку в виде светлого кружка или креста в центре данной поверхности. Затем тестовый объект в виде белого кружка диаметром 5 мм на длинной темной палочке ведут от периферии к центру в разных меридианах и отмечают мелом или булавкой место появления метки. Полученные таким образом границы поля зрения пересчитывают в угловые градусы. Для этого следует измерить расстояние от точки фиксации до отметки мелом в сантиметрах и разделить его на 100. Это тангенс угла, под которым пациент видит объект. Затем по логарифмическим таблицам нужно найти значение соответствующего угла по его тангенсу.

В практике применялись кампиметр с двумя пантографами (для правого и левого глаза)

профессора А.И. Горбаня с прозрачным транспортиром В.С. Красновидова для определения угловых размеров скотом без пересчетов и кампиметр фирмы «Bausch & Lomb».

Диагностика врожденной глаукомы.

При обследовании ребенка с врожденной глаукомой следует обращать внимание

на следующие признаки, характерные для этого заболевания.

Отек роговицы. Чаще он представлен микрокистозным отеком ее эпителия, реже

(при разрывах задней пограничной пластинки) – выраженным отеком стромы. Для врожденной глаукомы характерна асимметрия отека на парных глазах.

Для дифференциации отека роговицы на почве врожденной глаукомы от

сходной по внешним признакам физиологической опалесценции роговицы (в

первые недели жизни ребенка), следует воспользоваться следующим приемом. В

конъюнктивальную полость исследуемого глаза закапывают 1-2 капли осмотического препарата (40%- раствор глюкозы, глицерин и т.п.). Если помутнение роговицы связано с ее отеком (на почве врожденной глаукомы), то плотность его уменьшится, либо помутнение исчезнет вовсе. Если эта процедура не изменяет плотности помутнения роговицы, то причина его кроется в

физиологической опалесценции роговицы новорожденного, которое через несколько дней самостоятельно исчезнет.

Растяжение роговицы. Величина горизонтального диаметра роговицы,

превышающая 9.5мм у новорожденных и 11.5мм – у двухгодовалых детей,

свидетельствует о ее растяжении.

Дифференцируют растяжение роговицы с мегалокорнеа. У детей с врожденной глаукомой процесс растяжения роговицы, как правило, асимметричен на парных глазах. На роговице у них часто обнаруживают следы разрывов задней пограничной пластинки (т.н. стрии Гааба). Кроме того, для рассматриваемого

44

заболевания более характерно растяжение лимба. И, наконец, дальнейшее растяжение роговицы, зарегистрированное по результатам динамического наблюдения, склоняет врача к диагнозу врожденной глаукомы.

Рефлекторное слезотечение и светобоязнь являются следствием микроэрозий эпителиальной поверхности роговицы, возникающих на почве нарастающего

отека и буллеза эпителия.

Клиническая рефракция глаза ребенка с врожденной глаукомой чаще

миопическая. Характерен рост степени миопии, по мере прогрессирования глаукомного процесса.

Рассмотренная взаимосвязь врожденной глаукомы и миопии имеет и другой практически значимый аспект: при обследовании детей с миопией следует

обращать внимание на возможность наличия у них врожденной глаукомы,

имеющей следствием развитие симптоматической миопии.

Увеличение глубины передней камеры, с вялой реакцией зрачка на свет служат

дополнительным подтверждением развития в глазу глаукомного процесса.

Повышение офтальмотонуса (или его асимметрия на парных глазах)

новорожденного свидетельствует о наличии у него врожденной глаукомы. Вместе с тем, достоверно измерить внутриглазное давление у ребенка первых месяцев жизни становится возможным лишь под наркозом: традиционное пальпаторное исследование ВГД, как правило, не информативно. Измерение же офтальмотонуса с помощью пневмотонометра или тонометра ИГД весьма проблематично из-за измененной эластичности растянутой роговицы и склеры.

Экскавация и «растяжение» головки зрительного нерва служат важными признаками глаукомного процесса, позволяют оценить его выраженность и функциональные перспективы лечения ребенка с врожденной глаукомой.

Гониоскопия позволяет дополнить сведения, полученные при клиническом обследовании ребенка. Обычно удается визуализировать в углу передней камеры мезодермальную ткань, а также признаки гониодисгенеза радужно-роговичного угла. С учетом того, что в большинстве случаев гониоскопия у детей раннего возраста осуществима лишь в условиях наркоза, ее целесообразно планировать одновременно с хирургической операцией (ориентированной на результаты гониоскопии).

Эхобиометрия дополняет сведения о прогрессировании глаукомного процесса,

путем регистрации темпов физиологического роста (или растяжения при

глаукоме) глазного яблока.

45

Рефрактометрия также позволяет косвенно оценить динамику растяжения фиброзной капсулы глаза, о котором свидетельствует постепенное усиление клинической рефракции глаза от гиперметропии к миопии.

В целом, рассмотренные направления комплексной диагностики врожденной глаукомы достаточно результативны. Особое значение при этом

имеет асимметрия и отрицательная динамика выявляемых изменений,

свидетельствующие в пользу глаукомы. Безусловно, при обследовании детей с

врожденной глаукомой диагностические сведения позволяют дополнить и другие инструментальные методы оценки ВГД, диска зрительного нерва и других структур органа зрения. Однако у детей раннего возраста они применимы лишь в условиях наркоза и потому требуют обоснования к их использованию.

АЛГОРИТМЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА

ГЛАУКОМУ И ГЛАУКОМОЙ

Обнаружение повышенного ВГД при отсутствии характерных изменений в

ГЗН и в состоянии поля зрения не позволяет поставить диагноз глаукомы. Вместе

с тем ГОН зрительного нерва может возникать и при нормальном уровне ВГД. Во

время динамического наблюдения за больным ставится диагноз

«офтальмогипертензия» или «преглаукома». Диагноз «подозрение на глаукому» не клинический диагноз и выставляется на период обследования, которое не должно быть растянуто во времени. Решение о назначении гипотензивного лечения при этих диагнозах принимается индивидуально.

При подозрении на глаукому целью диагностики является определения наличия либо отсутствия у пациента характерных для глаукомы признаков

нарушения гидродинамики глаза и развития глаукомной оптической нейропатии

ипоследующей атрофии головки зрительного нерва (с экскавацией),

сопровождающейся характерными функциональными изменениями в виде

типичных дефектов поля зрения. Как правило, диагноз «подозрение на глаукому» выставляется на момент обследования, которое должно продолжаться не более 1-1,5 месяцев.

1. Наличие нескольких из перечисленных ниже признаков у пациента старше 40 лет (старше 35 лет, если имеются прямые родственники, страдающие

первичной глаукомой):

46

Жалобы пациента на дискомфорт, затуманивание зрения;

ВГД выше толерантного, либо имеется асимметрия ВГД на двух глазах 5

ммрт. ст. и более;

Поле зрения, подозрительное в плане наличия ранних глаукоматозных изменений (скотомы в центральном поле зрения, в зоне Бьеррума и др.);

Изменения ДЗН, которые могут рассматриваться как признаки начинающейся глаукомы, в том числе:

расширение экскавации ДЗН, особенно в верхних или нижних

его отделах больше 0,5ДД;

асимметрия экскавации ДЗН на двух глазах;

кровоизлияние в слое нервных волокон по краю ДЗН;

Характерные для глаукомы биомикроскопические и гониоскопические изменения:

атрофические изменения стромы радужной оболочки и пигментной

каймы зрачка, выраженная их асимметрия на двух глазах, элементы

псевдоэксфолиаций;

клювовидный или узкий УПК; наличие гониосинехий;

интенсивная пигментация трабекул.

Факторами риска развития глаукомы при этом являются:

-наследственная предрасположенность,

-возраст старше 65 лет,

-тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм),

-отношение Э/Д по вертикали больше 0,5,

-снижение общей чувствительности или наличие специфических скотом в

зоне Бьерума, расширение слепого пятна при обследовании на компьютерном

периметре.

При обследовании следует учитывать также наличие других менее значимых факторов риска – артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, близорукости, мигрени и других вазоспастических состояний,

диабета, склонность к артериальной гипотонии.

офтальмогипертензии: Соответствие пациента всем перечисленным ниже критериям:

- ВГД постоянно выше 25 мм рт. ст.(истинное ВГД выше 21 мм рт.

ст.) при повторных измерениях в разные дни;

47

-ВГД симметрично или асимметрия ВГД на обоих глазах не более 2 -

3мм рт. ст.;

-отсутствие признаков глаукоматозной оптической нейропатии –

характерных изменений поля зрения и/или ДЗН;

-открытый УПК;

-отсутствие установленных факторов, выступающих в качестве возможных причин вторичной глаукомы, например, травматической

рецессии угла передней камеры, подвывиха хрусталика и т. п.

Целью диагностики является подтверждение диагноза офтальмогипертензии, определение ее причин, исключение возможных признаков первичной или вторичной глаукомы. Трудности ранней диагностики

глаукомы в значительной степени связаны с существованием

доброкачественной офтальмогипертензии, к которой относят всякое неглаукоматозное повышение ВГД, выходящее за пределы общепризнанных

нормативов.

Обязательными условиями офтальмогипертензии являются открытый угол передней камеры и отсутствие характерных для глаукомы изменений поля зрения и ДЗН, не только при первом исследовании, но и при длительном в течение нескольких лет наблюдении за пациентом.

Особое внимание при офтальмогипертензии (включая более частые осмотры) должно быть уделено пациентам с наличием одного или более признаков, которые рассматриваются, как основные факторы риска развития глаукомы. К таким факторам относятся:

-ВГД выше 28 мм рт. ст. ;

-наследственная предрасположенность;

-возраст старше 65 лет;

-тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм);

-отношение Э/Д по вертикали больше 0,5;

-наличие скотом в поле зрения;

-суточные колебания ВГД более 5 мм рт. ст.

При регулярном наблюдении у ряда пациентов выявляются симптомы первичной или вторичной глаукомы. При наличии патологии щитовидной железы, патологического климакса, диэнцефального синдрома проводится необходимое лечение у эндокринолога и невропатолога. В случае стероидной

гипертензии необходимо снизить дозировку ГКС или отменить их, если это

48

возможно. Все медицинские услуги оказываются амбулаторно.

Необходимый минимум обследования при офтальмогипертензии:

1.тонометрия проводится во время первичной диагностики

неоднократно, при дальнейшем наблюдении при каждом контрольном осмотре

гиперсекреции и отсутствия нарушения оттока внутриглазной жидкости на обоих глазах.

3 . суточная тонометрия проводится амбулаторно в течение 3-5 дней. 4 . нагрузочные пробы для исследования регуляции ВГД информативны в

дифференциальной диагностике глазной гипертензии и глаукомы (преглаукомы)

[Волков В.В. и соавт., 1985].

5. компьютерная периметрия проводится при первичной консультации

офтальмолога; в дальнейшем по необходимости применяется повторно 1-2

раза в год. Используются для дифференциальной диагностики офтальмогипертензии с глаукомой. В учреждениях, не оборудованных компьютерным периметром, центральное поле зрения исследуют методом кампиметрии.

6. кератопахиметрия позволяет более правильно оценивать данные тонометрии глаза. Данные тонометрии на глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 570 км, нуждаются в коррекции в сторону понижения.

Тонометрическое ВГД 26-28 мм рт. ст. на таких глазах во многих случаях может рассматриваться как вариант нормы.

Частота повторных обследований индивидуальна и зависит от причины гипертензии, степени повышения ВГД и наличия или отсутствия факторов риска развития глаукомы. При симптоматических или эссенциальных гипертензиях с невысоким уровнем ВГД необходимо проводить обследование один раз в 6

месяцев, а при длительном, свыше 1 года, стабильном течении – 1 раз в год.

Пациенты с факторами риска требуют обследования 1 раз в 3 месяца.

Ведущее значение в диагностике глаукомы придается периметрии

(оптимально – использование компьютерной статической периметрии),

исследованиям ВГД и гидродинамики глаза (с учетом данных кератопахиметрии),

исследованиям глазного дна (желательно с использованием методов

визуализации).

49