Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

Хирургическое лечение

Наиболее распространены фильтрующие (проникающие и непроникающие)

операции, такие как трабекулэктомия, синусотомия, которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока.

Поскольку различные офтальмохирурги применяют многочисленные модификации антиглаукомных вмешательств, будут приведены только

классические методы хирургии, подробное описание техники операций не является задачей данного пособия.

Конечно, отсутствие необходимости медикаментозной терапии после выполненной операции, является важным показателем ее эффективности.

На практике, если хирургическим путем не удалось достичь индивидуального

«целевого» давления, необходимо назначение местной гипотензивной терапии,

как правило, количество препаратов в этом случае значительно меньше, чем до

операции. Но основным критерием, в последующем лечении, должно быть достижение целевого давления.

Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа

Трабекулэктомия

На сегодняшний день операцией выбора при ПОУГ является трабекулэктомия с формированием фистулы под склеральным лоскутом.

Появление современных операционных микроскопов, микрохиургического инстументария и шовных материалов способствовало развитию многочисленных усовершенствований техники операции. Они включают модификации размера,

формы и толщины склерального лоскута, особенности конъюнктивального лоскута

(основанием к лимбу и основанием к своду конъюнктивы), сочетание с циклодиализом, вида склеральных швов, введение в переднюю камеру и под склеральный лоскут вискоэластичных препаратов, а также применение антиметаболитов и других препаратов, уменьшающих рубцевание.

Согласно экспертным оценкам, эффективность впервые выполненной фистулизирующей операции на ранее не оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) составляет до 85% в сроки до

2-х лет; однако критерии успеха вмешательств при этих оценках весьма

110

разнообразны.

В случае, если эффективность оперативного вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией недостаточна следует прибегать к повторному

хирургическому вмешательству.

Техника операции трабекулэктомии

Обычно формируют широкий (7 - 8 мм) конъюнктивальный лоскут с

основанием у лимба. Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба.

Производят гемостаз. Несквозными надрезами (1/3- 1/2 толщины склеры)

очерчивают треугольную (квадратную или трапециевидную) зону с основанием (5

мм шириной, 4 мм высотой) у лимба; соответственно этому производят

ламеллярное расслоение склеры. На дне расслоенной зоны обычно хорошо заметно положение склеральной шпоры (по переходу от прозрачных слоев лимба

к непрозрачным); чуть кзади от нее располагается венозный синус склеры.

Соответственно позиции синуса высекают полоску глубоких слоев склеры (1,5 мм шириной, 4 мм длиной) концентрично лимбу. Обычно производится иссечение глубоких слоев склеры алмазным ножом или одноразовым лезвием. При этом в начале намечаются границы иссекаемой полоски, а затем кончиком ножа удаляется полоска глубоких слоев склеры вместе с трабекулой. При этом в рану выпадает радужка. Производится базальная иридэктомия.

Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и подшивают обратно к ложу 1-3 швами. Шов на конъюнктиву (обычно, виржинский шелк)

должен быть наложен очень тщательно; полноценная адаптация краев разреза способствует лучшему формированию фильтрационной подушки и предотвращает наружную фильтрацию.

111

Рис. 1. Синустрабекулэктомия

Послеоперационное ведение.

В послеоперационном периоде производится закапывание антибактериальных

капель, обычно 4 раза в день, мидриатиков (атропин 1%, цикломед 1%) 1-2 раза в

день, с помощью которых поддерживается умеренно расширенный зрачок.

Кортикостероиды назначаются до купирования явлений послеоперационного ирита. В случаях, когда фильтрационная подушка не очень выражена и имеется тенденция к повышению внутриглазного давления полезен массаж глазного яблока для лучшего формирования фильтрующих путей.

Осложнения СТЭ

Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 месяца).

1.Гифема.

2.Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО).

3.Наружная фильтрация ВГЖ (гипотония).

4.Гипертензия.

5.Воспаление.

6.Зрачковый блок.

Осложнения позднего послеоперационного периода (до 6 месяцев)

1. Ускоренное прогрессирование катаракты.

112

2.Инфицирование фильтрационной подушки.

3.Гипотензия.

4.Гипертензия.

5.Избыточное рубцевание.

6.Цилиохориоидальная отслойка.

7.Рецидивирующая гифема.

Отдаленные осложнения (более 6 месяцев)

Кистозные изменения фильтрационной подушки.

Прогрессирование катаракты

Лечение послеоперационных осложнений

Гифема обычно рассасывается самостоятельно и специального лечения не требует. При длительном существовании гифемы или ее рецидивировании рекомендуется: местно - инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция,

парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25 диакарба, 100-200 мл 30%

раствора глицерина.

Цилиохориоидальная отслойка. Признаками ЦХО является синдром мелкой передней камеры, гипотония и уменьшение или отсутствие фильтрационной подушки.

При сохранении передней камеры проводится консервативное лечение ЦХО. С этой целью назначаются кофеин 0,5 мл 5% раствора, мидриатики

(атропин 1%). В большинстве случаев это приводит к восстановлению передней камеры и фильтрации под конъюнктиву. При отсутствии передней камеры или сохранении признаков ЦХО в течение 3-х суток выполняется операция задней трепанации склеры.

При гипотонии связанной с наличием наружной фильтрации (диагностика осуществляется с помощью пробы с флюоресцеином 0,5%) необходимо герметизировать края раны. В некоторых случаях дает эффект наложение давящей повязки на область фильтрации.

В случаях послеоперационной гипертензии и отсутствии фильтрационной

подушки эффективным может быть массаж глазного яблока. При отсутствии

113

эффекта производится ревизия области оперативного вмешательства для определения причин ретенции влаги.

Для купирования послеоперационного воспаления назначаются

инстилляции мидриатиков и кортикостероидов, под конъюнктиву вводится дексазон 0,5 мл до купирования признаков воспаления.

В отдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после многих других антиглаукоматозных операций) отмечается ускоренное прогрессирование

катарактальных изменений хрусталика; о возможности этого больной должен быть

внекоторых случаях заблаговременно поставлен в известность.

Вслучае повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде могут выполняться следующие мероприятия:

При наличии кистозной подушки - субэпителиальное вскрытие (нидлинг).

При блокаде интрасклеральных путей – закрытая ревизия с помощью шпателя-

ножа.

При нарушении оттока в области внутреннего отверстия фистулы - ревизия внутренней фистулы «ab interno».

При полной облитерации - повторная антиглаукоматозная операция в другом секторе глазного яблока.

Непроникающие вмешательства при глаукоме

I. Непроникающая глубокая склерэктомия.

II. Вискоканалостомия.

Объединенные одним термином "непроникающие вмешательства" эти техники различаются размером и глубиной разреза и резекцией второго лоскута в склере.

Однако, поскольку принцип операций сходен, то и осложнения и тактика ведения пациентов не имеют значительных различий.

Показания:

Первичная открытоугольная глаукома у пациентов с давлением цели ≤20

мм рт.ст., которого не удается достичь медикаментозными средствами.

Преимущества:

114

более низкий, относительно трабекулоэктомии, уровень интра- и

постоперационных осложнений;

возможность восстановления оттока внутриглазной жидкости по естественным путям при вискоканалостомии.

Недостатки:

гипотензивный эффект уступает таковому при трабекулоэктомии (в среднем на 2-4 мм рт.ст.);

техническая сложность, требующая более высокой квалификации хирурга;

возможность развития эписклерального фиброза, приводящего к неудовлетворительному эффекту.

Предоперационная подготовка:

противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и нестероидных или стероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 дней перед операцией;

гемостатическая терапия: пероральный прием препаратов (аскорутин,

дицинон) в течение 7 дней до операции;

гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции;

коррекция сопутствующей патологии;

в ходе операции используются стандартные методики местной анестезии с потенцированием или без такового.

Глубокая склерэктомия В процессе выполнения операции удаляют глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружную стенку шлеммова канала под поверхностным склеральным лоскутом.

Также удаляется эпителиальный слой внутренней стенки шлеммова канала и передние отделы десцеметовой мембраны.

Фильтрация осуществляется сквозь поры оставшейся трабекулярной сети и десцеметову мембрану.

После репозиции поверхностного лоскута под эписклеральным лоскутом

формируется «склеральное озеро».

115

Вариантами операции может быть использование дренажей с размещением их под склеральным лоскутом.

Рис. 2. Непроникающая глубокая склерэктомия

Осложнения:

интраоперационные: гифема (≈1% случаев), микроперфорация трабекулы

со вставлением радужки или без него;

послеоперационные: отслойка сосудистой оболочки (≈2% случаев),

эписклеральный/конъюнктивальный фиброз (для профилактики развития

данного осложнения могут применяться варианты операций с

использоваением различных дренажей либо препаратов цитостатического ряда);

повторное повышение ВГД или недостаточный гипотензивный эффект.

Послеоперационное ведение:

Внеосложненных случаях:

противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней после операции с последующим переходом на нестероидные

противовоспалительные сроком на 2 недели;

послеоперационные осмотры на 1, 3 и 7 сутки, контрольные инструментальные исследования через 1 и 6 месяцев после операции.

Восложненных случаях:

гифема: местно - инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция,

парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно - 20 мл 40% раствора

116

глюкозы и 10мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25г диакарба,

100-200 мл 30% раствора глицерина.

отслойка сосудистой оболочки: комплекс традиционных лечебно-

профилактических мероприятий, включающий субконъюнктивальное введение дексаметазона, кофеина, мезатона, эмоксипина, а также

метилурацил, аскорутин, индометацин в таблетках per os. При отсутствии эффекта – задняя трепанация склеры (задняя склерэктомия);

при недостаточном гипотензивном эффекте операции могут быть использованы:

o Nd: YAG-лазерная гониопунктура;

o медикаментозная гипотензивная терапия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ.

ПОКАЗАНИЯ к хирургическому лечению:

-некомпенсированное внутриглазное давление при остром приступе закрытоугольной глаукомы;

-хроническая закрытоугольная глаукома в межприступном периоде;

-измельчение передней камеры при «ползучей» закрытоугольной глаукоме;

-витрео-хрусталиковый блок.

А. ИРИДЭКТОМИЯ.

Подготовка. Анестезия.

На ночь перед операцией внутрь анксиолитики (феназепам 0,5 мг) и

антигистаминные препараты (дифенгидрамин 0,05).

Утром перед операцией больные не завтракают и пероральные препараты не

принимают. За 30-45 минут больным производят премедекацию, включающую анксиолитики (диазепам 5 мг – 2,0 мл). Атаральгезию поддерживают дробным введением опиоидных анальгетиков (фентамин 0,05-0,1 мг).

Для местной анестезии используется введение в субтеноново пространство

2% раствора лидокаина 1-2 мл.

Обработка операционного поля осуществляется 1% спиртовым раствором

хлоргексидина – двухкратная обработка кожи. Конъюнктивальную полость промывают 0,9% раствором хлористого натрия, инстиллируют 2 капли

117

иридэктомия ab externo. Конъюнктива рассекается по лимбу в меридиане 10-2

часа, отсепаровывается от лимба на 5 мм, выкраивается поверхностный лоскут склеры треугольной формы основанием к лимбу высотой 4 мм,

основанием 4 мм. Лоскут склеры у вершины ½ толщины, к лимбу углубляется до базальной мембраны. До вхождения в переднюю камеру целесообразно

провести окончательный гемостаз. На вершину склерального лоскута накладывается предварительный шелковый шов 8-0. Переднюю камеру вскрывают металлическим или алмазным лезвием (длина разреза 3 мм,

область разреза 12-2 часа для правого глаза, 10-12 часов левого глаза).

Выпавший корень радужной оболочки захватывают пинцетом и отсекают

склеральными ножницами ближе к склеральной губе (бранши параллельны лимбу). Если радужная оболочка не выпадает, то можно спровоцировать это

легким нажатием склеральной губы раны. Для заправления радужки в переднюю камеру, если она не заправилась сама, легким надавливанием на склеральную губу производят незначительное опорожнение передней камеры,

после чего радужка вправляется сама или вследствие осторожного поглаживания по роговице. Завязывают предварительный шов на склере.

Конъюнктиву у лимба натягивают и фиксируют узловыми шелковыми швами 8- 0 или термокаутером. Под конъюнктиву вводят 0,5 мл антибиотика и 2 мг дексазона.

118

Рис. 3. Разрез ab externo при иридэктомии металлическим лезвием.

Осложнения.

1)Разрез через цилиарное тело может вызвать гемофтальм, ирит, отслойку сетчатки.

2)Роговичный разрез может привести к затруднению выпадения радужной оболочки.

3)Кровотечение из радужки после иридэктомии требует гемостаза механического

(надавливанием на место кровотечения ватным тампоном), фармакологического

(местно: аминокапроновая кислота, охлажденный физиологический раствор,

этамзилат внутривенно). Давление на глаз осуществляется не менее одной

минуты.

4) Упорная гипертензия после иридэктомии при мелкой передней камере может свидетельствовать о циклохрусталиковом блоке. Начинать следует с

консервативной терапии: атропин 1% раствор местно, глицерин, мочевина внутрь

(1,5 г на кг массы тела больного). При неэффективности консервативного лечения следует переходить к хирургическому лечению – закрытой витрэктомии.

5) Субарахноидальное кровоизлияние (незавершившаяся экспульсивная геморрагия) может дать подобную симптоматическую гипертензию. Требуется выпускание субарахноидальной крови через трепанационное отверстие в склере в

6-8 мм от лимба. В некоторых из этих случаев развивается резкий отек хориоидеи,

так называемая массивная хориоидальная эфрузия, которая диагностируется с помощью двухмерной эхографии. В качестве лечебных мероприятий используются диуретики (ацетазоламид до 1 г в сутки) и кортикостероиды парабульбарно и внутривенно (дексаметазон 4 мг и 12 мг соответственно).

Послеоперационное ведение. Воспалительные (тем более инфекционные)

осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается традиционной терапии: местно кортикостероиды (дексазон в каплях) и ингибиторы синтеза простагландинов (диклофенак 0,1% раствор или индометацин 0,1% раствор). С целью профилактики развития задних синехий

(особенно после длительного применения миотиков) рекомендуется проведение

«массажа» зрачка назначением кратковременных мидриатиков и миотиков попеременно в течение первых 5-7 дней.

В случае плохо рассасывающейся гифемы, особенно если она достигает

119