Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

Данный тест позволяет проводить косвенную оценку УПК и не может служить альтернативой гониоскопии.

Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной глауком

необходимо оценить прозрачность внутрикамерной влаги, наличие воспалительных клеток, эритроцитов, фибрина, стекловидного тела. Все признаки

воспалительной реакции необходимо фиксировать перед назначением местной

(гипотензивной) терапии.

Радужка

Осмотр радужки следует проводить до расширения зрачка. Отмечают гетерохромию, атрофию стромы и зрачковой каймы радужки,

трансиллюминационные дефекты, пигментные новообразования и отложения

псевдоэксфолиаций.

При вторичной неоваскулярной глаукоме или в терминальных стадиях возможно обнаружение сети мелких новообразованных сосудов на поверхности

радужки или по краю зрачка.

Следует обращать внимание на признаки перенесенной травмы, такие как дефекты сфинктера, иридоденез, на наличие базальной колобомы, следов лазерной иридэктомии.

Уровень пигментации радужки отмечают до назначения местной гипотензивной терапии (аналогов простагландина F2α).

При осмотре зрачка следует учесть, что его размер может изменяться под влиянием местной терапии. Так, медикаментозный миоз указывает на применение миотиков.

Степень деструкции зрачковой пигментной каймы может служить косвенной оценкой продолжительности и степени повышения офтальмотонуса. Отложения псевдоэксфолиаций свидетельствуют о наличии псевдоэксфолиативного синдрома. Изменение формы и расположения зрачка могут наблюдаться при различных формах вторичной глаукомы, при закрытоугольной глаукоме как следствие секторальной атрофии радужки.

Хрусталик

Биомикроскопия хрусталика наиболее информативна в состоянии мидриаза. Наряду с прозрачностью, размерами и формой отмечают отложения псевдоэксфолиаций, факодонез, сублюксацию и дислокацию хрусталика.

При факоморфической глаукоме чаще выявляют одностороннюю

набухающую катаракту. При биомикроскопии хрусталика в таком случае

20

наблюдаются неравномерное помутнение, водяные щели и напряженная капсула хрусталика, а также мелкая передняя камера, бомбаж периферии радужки, узкий или закрытый угол.

Белые отложения в виде небольших пятен на передней капсуле хрусталика часто обнаруживают при факолитической глаукоме, обусловленной появлением

мелких дефектов в капсуле хрусталика, через которые в камеры глаза выходят крупные белковые молекулы и макрофага с хрусталиковым веществом,

забивающие трабекулярные щели и поры.

Вывих хрусталика в переднюю камеру, в стекловидное тело и подвывих хрусталика могут осложняться факотопической глаукомой.

Различают сублюксацию и дислокацию (вывих) хрусталика. При

сублюксации происходит ослабление или частичный разрыв цинновых связок.

Хрусталик дрожит при движении глаза, но сохраняет правильное положение в задней камере. Для дислокации характерны нарушение целости цинновых связок

(полное или на значительном протяжении) и смещение хрусталика. При этом он может оказаться в передней камере, стекловидном теле или, оставаясь в задней камере, сместиться в ту сторону, где сохранились цинновы связки.

При наличии интраокулярной линзы отмечают ее тип и положение, а также состояние задней капсулы.

Гониоскопия.

В настоящее время гониоскопия является одним из базовых диагностических методов исследования при глаукоме. Осмотр угла передней камеры необходимо проводить при постановке диагноза, при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения (терапевтическое, лазерное, хирургическое), а также в послеоперационном периоде.

Как было сказано выше, без гониоскопии возможно проведение лишь косвенной оценки ширины иридокорнеального угла. Известно, что свет,

отражаемый структурами угла передней камеры, падает на границу раздела двух сред «слезная пленка – воздух» под углом 46°, полностью отражаясь от неё в строму роговицы. Этот оптический эффект препятствует возможности прямой визуализации угла передней камеры (УПК). Гониоскоп из стекла или пластика,

помещённый на поверхность роговицы, устраняет эффект отражения, а

щелевидное пространство между гониоскопом и роговичным эпителием заполняется слезой пациента, физиологическим раствором или прозрачным

гелем.

21

Методика гониоскопии. После стерилизации гониоскопа и инстилляционной анестезии голову пациента плотно фиксируют за щелевой лампой. Установку гониоскопа желательно производить после ориентации

щелевой лампы на глаз пациента для облегчения центровки прибора. Пациента просят смотреть прямо. Осветитель отводят в сторону. При пользовании

гониоскопами с гаптической частью, ее вначале вводят за веки. Гониоскоп с гаптикой следует вводить до фиксации головы за щелевой лампой, после

предварительной настройки лампы на исследуемый глаз.

Контактную поверхность гониоскопа приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают пальцами одной руки (чаще левой) на протяжении всего исследования. Вторая рука

управляет щелевой лампой.

Однозеркальные гониоскопы обычных типов позволяют видеть в каждый момент только противолежащий участок иридокоренального угла. Для осмотра

УПК на всём протяжении необходимо вращать гониоскоп вокруг его продольной оси.

Как правило, при скриннинговом осмотре достаточно исследовать только нижний и верхний участок угла передней камеры.

Опознавательные зоны угла. Зоны УПК рассматривают в узком

оптическом "срезе", поскольку при диффузном освещении в широком пучке света детали УПК сглаживаются.

К опознавательным зонам угла относят: переднее пограничное кольцо Швальбе, вырезку, трабекулу, шлеммов канал (ШК), склеральную шпору,

цилиарное тело и корень радужки.

22

меняющейся окраски, большей частью бледно-серая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в зависимости от возраста или заболевания глаза.

4. Шлеммов канал в большинстве случаев представляется в виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется при узкой щели.

При просачивании в ШК крови, он отсвечивает красным цветом. Данное явление возможно при повышении давления в эписклеральных венах выше уровня офтальмотонуса, чаще – при компрессии эписклеральных вен гаптической частью гониоскопа. Также наблюдается при гипотонии глаза и при патологическом повышении давления в эписклеральных венах (каротидно-

кавернозный анастомоз, синдром Стерджа-Вебера).

5.Склеральная шпора – довольно резкая белая линия, отграничивающая трабекулу от полоски цилиарного тела. Склеральная шпора или заднее пограничное кольцо Швальбе неодинаковой ширины и не всегда одинаково светла. Её цвет зависит от плотности покрывающей шпору ткани.

6.Полоска цилиарного тела серо-коричневого цвета, слегка блестит. Иногда на ней определяют неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом, а также при глаукоме она становится матово-серой, рыхлой и более узкой. Кроме того, на ней также могут наблюдаться патологические отложения в виде пигмента и эксфолиаций.

7.У корня радужки образуются две или три циркулярно расположенные складки.

Последняя складка ("борозда Фукса") является периферической частью корня радужки. Обычно циркулярные складки более или менее выражены. Но иногда, как вариант физиологической нормы, они могут и отсутствовать. В нормальных условиях периферия корня радужки занимает различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: она может располагаться непосредственно и напротив шпоры, и напротив ШК, и напротив переднего пограничного кольца Швальбе. Эти различные положения периферии корня радужки не всегда означают наличие патологических изменений УПК.

У некоторых лиц можно увидеть идущие поперёк полоски цилиарного тела тонкие волоконца гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужки, которые тянутся от её корня к трабекуле, приблизительно в области склеральной шпоры и доходят до области ШК.

Если гребенчатая связка не является патологическим признаком, то

образование гониосинехий или передних синехий в области УПК наблюдается при первичной и вторичной глаукоме и может быть связано с воспалительными

процессами. Можно наблюдать спаяние корня радужной оболочки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулой, кольцом Швальбе и роговицей. В зависимости от этого гониосинехии разделяются на цилиарные,

трабекулярные и корнеальные. По сравнению с гребенчатой связкой

гонеосинехии внешне как правило более плотные и широкие, и могут частично закрывать иридокорнеальный угол.

Важным диагностическим признаком является пигментация шлеммова

24

канала и трабекулы, развивающаяся вследствие оседания пигментных гранул,

поступающих в водяную влагу при распаде пигментного эпителия радужки и цилиарного тела. Интенсивность пигментации увеличивается с возрастом и

выражена в большей степени у лиц с густопигментированной радужкой. Часто отложение пигмента носит сегментарный характер с преимущественной

локализацией в нижнем секторе.

При скоплении пигмента в самом ШК говорят об эндогенном или

внутреннем характере пигментации. При этом пигмент визуализируется как однородная светло-коричневая полоска, расположенная внутри канала. При отложении пигмента на самой трабекуле со стороны передней камеры (экзогенная или внешняя пигментация), отмечают слегка выступающую тёмно-коричневую или

чёрную пигментную цепочку или коврик. При сочетании обоих типов пигментации

говорят об ее смешанном характере.

А.П.Нестеров предлагает оценивать степень пигментации трабекулы в

баллах от 0 до 4-х. Отсутствие пигмента в трабекуле обозначают цифрой "0";

слабую пигментацию её задней части – 1 балл; интенсивную пигментацию той же части – 2; интенсивную пигментацию всей трабекулярной зоны – 3 балла;

интенсивную пигментацию всех структур передней стенки УПК – 4 балла. В

здоровых глазах пигментация чаще появляется в среднем и пожилом возрасте и выраженность её по приведенной шкале оценивается в 1-2 балла.

В норме в УПК изредка могут встречаться кровеносные сосуды. Это ветви передних цилиарных артерий или артериального круга цилиарного тела,

ориентированные либо радиально по радужке, или идущие змеевидно вдоль цилиарного тела. Новообразованные тонкие сосуды, идущие по поверхности радужки, через склеральную шпору к трабекуле, носят патологический характер.

Новообразованные сосуды при гетерохромном циклите Фукса тонкие ветвистые и извитые. Для сосудов при неоваскулярной глаукоме характерен прямой ход по поверхности цилиарного тела через склеральную шпору к трабекуле с множественным ветвлением в зоне последней. Считается, что сокращение миофибробластов в этих сосудах может приводить к развитию синехий.

Формы угла передней камеры. Ширина УПК определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой.

При определении формы УПК необходимо пользоваться узкой щелью,

25

стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. При этом можно наблюдать, как в области вырезки происходит раздвоение падающего пучка света с образованием так называемой «вилки». Форма угла определяется по степени

закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по степени отстояния корня радужной оболочки от вилки. Последним признаком целесообразно

пользоваться в случаях, когда опознавательные зоны бывают нечетко выраженными, стушеванными. Следует учесть, что правильная оценка ширины

УПК при гониоскопии возможна только в том случае, если пациент смотрит прямо перед собой, а гониоскоп расположен по центру роговицы. Изменяя положение глаза или наклон гониоскопа, можно увидеть все опознавательные зоны даже при узком угле.

Существует несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В

отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена

(1965):

1.Широкий или открытый угол, в форме канавки или тупого клюва – видны все указанные выше опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий УПК чаще встречается при миопии и афакии.

2.Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва – видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Угол средней ширины встречается гораздо чаще других форм.

3.Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнеосклеральной трабекулы. Узкий угол чаще всего наблюдается у пациентов с гиперметропической рефракцией.

4.Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная обо-

лочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света – «вилки»; последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки.

Закрытая форма угла является патологической и встречается при остром при-

ступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и пр.

Часто при осмотре узкого или закрытого УПК необходимо решение вопроса

– носит ли его блокада функциональный или органический характер.

26

Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) позволяет решить,

в какой степени корень радужки фиксирован к фильтрующей зоне и в какой мере он поддаётся репозиции.

Проба Форбса может быть проведена в рамках обычной гониоскопии с помощью гониоскопа без гаптической части. Наблюдая за углом передней камеры

(обычно за верхним его сектором), довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу. Появляющиеся складки задней пограничной пластинки при еще более

сильном давлении несколько разглаживаются и наблюдение за углом передней камеры становится возможным. Жидкость передней камеры при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Если синехии выражены нерезко, то при отхождении корня радужки назад открывается большая

часть фильтрующей зоны; если же синехии обширные, то экскурсия корня

незначительна или отсутствует.

Ультразвуковая биомикроскопия.

Ультразвуковая биомикроскопия (предложена Charles Pavlin в 1990 году) –

Б-сканирующая ультразвуковая иммерсионная диагностическая процедура с линейным сканированием, которая предоставляет количественную и качественную информацию о структуре переднего сегмента глаза.

Позволяет детально визуализировать переднюю и заднюю камеры глаза без нарушения целостности глазного яблока, провести качественную и количественную оценку его структур, уточнить пространственные взаимоотношения роговицы, цилиарного тела, радужки, хрусталика при непрозрачных преломляющих средах, оценить состояние хирургически сформированных путей оттока.

Исследование проводили в иммерсионной среде под местной инстилляционной анестезией раствором 1% дикаина в положении больного лежа на спине.

Исследование внутриглазного давления и гидродинамики глаза

Важнейшее значение в установлении диагноза глаукомы имеет состояние офтальмотонуса. Нормальное ВГД – понятие статистическое.

Для интегральной оценки офтальмотонуса нужно различать:

статистическую норму ВГД,

его индивидуальный уровень,

понятие толерантного ВГД,

27

давление «цели»

Статистическая норма истинного ВГД составляет от 10 до 21 мм Hg.

Толерантное ВГД – термин, введенный А.М.Водовозовым в 1975 году. Он

уже относится непосредственно к глаукоматозному процессу и обозначает уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на

внутренние структуры глазного яблока. Толерантное ВГД определяется при помощи специальных разгрузочных функциональных проб.

И, наконец, термин «уровень «давления цели» введен в практику только в

последнее время. «Давление цели» определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного, и так же, как

толерантное, не должно оказывать на глазное яблоко повреждающего действия.

Определение «давления цели» является результатом детального обследования каждого конкретного больного.

В настоящее время для целей ранней диагностики мы рекомендуем основное внимание уделять проведению суточной тонометрии. Для исследования используются тонометр Маклакова, аппланационный тонометр Гольдмана или различные типы бесконтактных тонометров.

Для скрининговых целей или для домашнего использования самим больным может быть рекомендован транспальпебральный тонометр типа ПРА-1 (Рязанский приборостроительный завод).

При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры ВГД,

суточные колебания и разницу офтальмотонуса между глазами. Суточные

колебания ВГД, а также его асимметрия между двумя глазами у здоровых лиц, как правило, находится в пределах 2-3 мм рт.ст. и лишь в редких случаях достигает 4- 6 мм рт.ст.

При подозрении на глаукому суточная тонометрия проводится без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, составляет не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней.

При проверке эффективности медикаментозного режима у больных с установленным диагнозом глаукомы суточная тонометрия производится с соблюдением следующих условий: ВГД измеряется утром и вечером до

инстилляции гипотензивных препаратов для определения уровня давления в конце действия капель.

В настоящее время мы рекомендуем основное внимание уделять

28

проведению суточной тонометрии. При анализе суточной многоразовой тонометрии учитывают абсолютные цифры ВГД, суточные колебания и разницу ВГД между глазами. Суточные колебания ВГД, а также асимметрия

офтальмотонуса между глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2-3 мм рт. ст. и лишь в редких случаях достигают 4 мм рт. ст.

При подозрении на глаукому суточная тонометрия проводится без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Количество измерений,

как правило, составляет не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней.

При тонографических исследованиях наибольшее значение имеют данные истинного ВГД (норма до 21 мм рт.ст.) и коэффициента легкости оттока (норма

для пациентов старше 50 лет - более 0,13).

Водно–питьевые или позиционные пробы используются для косвенной оценки легкости оттока ВГЖ. Пациента просят выпить определенное количество

жидкости (обычно 0,5 литра) за короткий промежуток времени (обычно за 5

минут), затем укладывают на живот с закрытыми глазами на 30-40 минут и измеряют ВГД в течение первого часа. Если ВГД повышается на 5 и более единиц, пробу считают положительной.

Влияние анестезии на измерение ВГД Измерение ВГД методом аппланационной тонометрии требует местной

анестезии, которая не влияет на давление. Однако у детей обычно применяется общая анестезия. Как правило, галотан снижает ВГД, а кетамин может приводить к преходящему подъему ВГД. При применении кетамина, ВГД обычно на 4 мм рт.ст выше, чем при применении галотана. Кислород, используемый во время наркоза, обладает гипотензивным эффектом, а двуокись углерода – гипертензирвным. Сукцинилхолин и оксид азота может вызывать преходящую гипертензию до 15 мм рт.ст.

Норма ВГД у детей ВГД возрастает приблизительно на 1 мм рт.ст. за 2 года в период от

рождения до 12-летнего возраста, увеличиваясь от 12-14 мм рт.ст при рождении до 18 ± 3 мм рт.ст. к 12 годам.

Факторы, влияющие на уровень ВГД Одним из факторов, влияющих на уровень измеряемого ВГД, является

степень ригидности роговицы. Тонкая роговица (менее 510 мкм), состояние

после ФРК и ЛАСИК может привести к ошибочно низкому измерению ВГД.

29