Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

Параметры лазерного воздействия:

Экспозиция = 1 - 5 сек.

Мощность = 0,8 - 2,0 Вт Количество коагулятов = 20 - 30

Коагуляты наносятся на расстоянии 1,5 - 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела.

Примечание: в случаях недостаточного снижения ВГД после транссклеральной циклофотокоагуляции возможно повторное ее проведение через 2 - 4 недели, а

при «болящей» терминальной глаукоме - через 1 - 2 недели.

4.4.3. Одномоментная комбинированная транссклеральная циклофотокоагуляция и лазерная трабекулопластика.

Параметры лазерного воздействия для ЛТП (см. раздел ЛТП).

Параметры лазерного воздействия ТЦФК:

Экспозиция – 1 сек.

Мощность – 1,5-2,0 Вт Количество коагулятов - 24-30

Зона воздействия 360 градусов окружности лимба; ТЦФК проводится через 10

минут после ЛТП.

Показание: некомпенсированная первичная открытоугольная глаукома 3 стадии с ВГД более 35 мм рт.ст. на максимальном миотическом режиме.

4.5. Лазерная иридотомия - иридэктомия

4.5.1.Показания к проведению лазерной иридэктомии:

узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком

профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса

плоская радужка

иридовитреальный блок

100

подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм)

4.5.2.Противопоказания к проведению лазерной иридэктомии:

врождённые или приобретённые помутнения роговицы

выраженный отек роговицы

щелевидная передняя камера

паралитический мидриаз

4.5.3. Виды лазерных иридэктомий

Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн.

Виды лазерной иридэктомии:

Иридотомия с помощью моноимпульсного Nd:YAG - лазера

Одномоментная комбинированная аргоновая или диодная и YAG -лазерная иридэктомия

Примечание: рекомендуется применение комбинированных методик для снижения энергетической нагрузки и снижения риска развития послеоперационных осложнений.

4.5.4. Техника проведения

Иридотомия проводится в зоне от 10 до 2 часов с целью избежания светорассеяния после операции. Следует выбирать максимально тонкий участок

(крипты) радужки и избегать видимых сосудов. При перфорации радужки визуализируется ток жидкости с пигментом в передней камере. Оптимальный размер иридэктомии 200-300 мкм.

Используемые линзы:

линза Абрахама (OCULAR ABRAHAM IRIDECTOMI)

101

линза Вайса (OCULARWISE IRIDOTOMI)

4.5.5. Иридотомия с помощью моноимпульсного неодимового лазера

Неодимовый Nd:YAG - лазер (1064нм)

Параметры лазерного вмешательства:

Мощность = 1,0 - 5,0 мДж Количество импульсов = 3 - 10

Примечание: необходима точная фокусировка лазерного луча на строме радужки и проведение вмешательства с использованием минимальной энергии.

Существует повышенная опасность возникновения микрогеморрагий из зоны воздействия, которые рассасываются в течение суток.

4.5.6. Поэтапная аргон - лазерная иридэктомия (514 нм)

Параметры лазерного вмешательства:

1 этап: диаметр пятна = 200 - 300 мкм Время экспозиции = 0,05 - 0,3 сек Мощность = 200 - 600 мВт

Примечание: необходимо контролировать точность фокусировки, чтобы не допустить расширения зоны коагуляции.

4.5.7. Поэтапная аргон - лазерная иридэктомия

2 этап (вскрытие пигментного листка):

Диаметр пятна уменьшается до 50 мкм Время экспозиции = 0,02 - 0,05 сек

4.5.8. Инфракрасная диодная иридэктомия (810 нм)

Параметры лазерного вмешательства

102

Диаметр пятна = 75 - 100 - 125 мкм Время экспозиции = 0,2 - 0,5 сек Мощность = 500 - 1500 мВт

Примечание: в послеоперационном периоде существует риск заращения перфорационного отверстия, поэтому предпочтительно при наличии соответствующего оборудования всегда выполнять комбинированную иридэктомию.

4.5.9. Комбинированная одномоментная диодная и YAG-лазерная иридэктомия

При наличии в лазерном кабинете коагулирующего (с длиной волны 532 нм или

810 нм) и YAG-лазера для проведения иридэктомии всегда рекомендуется проведение комбинированной одномоментной иридэктомии.

Параметры лазерного вмешательства

1 этап:

Коагулирующий лазер с длиной волны 532 нм или 810 нм Диаметр пятна = 50 - 125 мкм Время экспозиции = 0,1 - 0,5 сек

Мощность для «зеленого» лазера = 200 - 600 мВт Мощность для инфракрасного лазера = 500 - 1500 мВт Количество импульсов = 10 - 40

Примечание: инфракрасный диодный лазер предпочтителен для тёмно коричневых и карих радужных оболочек. «Зеленый» лазер - при пигментированных радужных оболочках может приводить к образованию струпа в поверхностных слоях, препятствующему дальнейшему лазерному воздействию.

2 этап:

Nd:YAG-лазер с удвоением частоты излучения Используется линза Абрахама

Параметры лазерного вмешательства:

103

Мощность = 1,0 - 2,0 мДж

Примечание: одномоментная комбинированная методика позволяет снизить энергетическую нагрузку на глаз, получить иридэктомическое отверстие с ровными краями и снизить риск заращения отверстия в радужной оболочке.

4.5.10. Осложнения лазерной иридэктомии

кровотечение из зоны вмешательства (купируется компрессией линзы на роговицу)

реактивная гипертензия

ирит

повреждение заднего эпителия роговицы

очаговые помутнения хрусталика

Примечание: при адекватной технике - осложнения минимальны и легко купируются.

4.6. Лазерная гониопластика

Аргоновый лазер (514 нм)

Неодимовый Nd:YAG-лазер (532 нм)

Диодный лазер (810 нм)

Параметры лазерного вмешательства:

Диаметр пятна = 100 - 300 мкм Время экспозиции = 0,2 сек Мощность = 200 - 500 мВт Количество коагулятов = 20 - 30

Вмешательство проводится в прикорневой зоне радужки по всей окружности (360

градусов), оставляя между коагулятами по 2 диаметра пятна и избегая видимых радиальных сосудов.

Примечание: самостоятельно используется крайне редко, чаще в сочетании с лазерной иридэктомией и лазерной трабекулопластикой.

104

4.7.2. Используемые линзы

•3-х зеркальная линза Гольдмана

OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL

•гониолинза Магна

OCULAR MAGNA VIEW GONIO (оптимальный вариант)

4.7.3. Осложнения лазерной десцеметогониопунктуры

кровотечение из сосудов корня радужки

микрогеморрагии в зоне воздействия

отслойка сосудистой оболочки

4.8.Предоперационная подготовка больных перед лазерными операциями

3-х кратная инстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов в течение часа до операции

инстилляция препаратов миотического действия за 30 минут до операции

инстилляции местных анестетиков перед операцией

ретробульбарная анестезия при выраженном болевом синдроме перед операцией

4.9.Послеоперационная терапия

инстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов 3 - 4 раза в день в течении 5-7 дней и/или пероральное их применение в течении 3 - 5

дней

ингибиторы карбоангидразы (в инстилляциях 7-10 дней или перорально 3

дня с 3-х дневным перерывом в течение 3 - 9 дней)

гипотензивная терапия под контролем ВГД

Примечание: требуется тщательный контроль ВГД в раннем послеоперационном

периоде в случаях высокого ВГД перед операцией, при далекозашедшей глаукоме

свыраженными дефектами поля зрения и при глаукоме на единственном глазу.

Взависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и

106

стабилизации глаукомного процесса проводятся: корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вмешательства.

При отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств решается вопрос о хирургическом лечении.

107

Глава 6. Хирургическое лечение глаукомы

Общие принципы

Различные типы антиглаукоматозных операций имеют свои показания в

зависимости от формы глаукомы. Так, при закрытоугольной форме глаукомы применяется периферическая иридэктомия и иридоциклоретракция, при

врожденной – гониотомия или варианты синустрабекулэктомии, при открытоугольной форме глаукомы многочисленные модификации проникающих и непроникающих оперативных вмешательств. При повторных оперативных вмешательствах с использованием дренажей и антиметаболитов. При

терминальных стадиях различные виды циклодеструктивных операций.

Выбор вмешательства связан с рядом факторов:

1.Неэффективность других методов лечения.

2.Невозможность осуществления других методов лечения (в том числе,

несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии.

3. Невозможность достижения требуемого индивидуального «целевого» ВГД местными гипотензивными средствами или лазерной терапией.

4. Наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-

либо другим методом лечения, кроме хирургического.

5.Уровень риска при проведении той или иной операции.

6.Индивидуальные предпочтения хирурга.

Показания и сроки проведения хирургического лечения

Хирургическое лечение глаукомы проводится в случае невозможности достичь уровня индивидуального «целевого» давления, вследствие неэффективности консервативного лечения или невозможности проведения лазерного лечения.

Определять сроки проведения операций следует, основываясь на данных клинических исследований (динамика ВГД, периметрия, оценка диска зрительного нерва). При решении вопроса об операции необходимо принимать во внимание множество факторов, включающих и то, будет ли пациент следовать назначениям

врача, стадию глаукомного процесса и т.д.

108

Оперативное лечение является методом выбора и в случаях, когда невозможен контроль давления другими методами или при изначально высоком уровне ВГД на ранних стадиях заболевания.

Предоперационная подготовка.

В ходе предоперационного обследования определяется место и характер

ретенции. Ведущее место в определении места ретенции занимает гониоскопия.

В зависимости от состояния угла передней камеры делается заключение о форме глаукомы, что является основанием для выбора метода оперативного вмешательства.

Принципы подготовки больных к антиглаукоматозным операциям, в общем, не

отличаются от обычных, используемых при операциях со вскрытием глазного яблока.

Обследование включает проведение традиционных анализов, терапевтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта и других возможных очагов фокальной инфекции.

Цель общей медикаментозной терапии в рамках подготовки к вмешательству -

прежде всего, уменьшить нервно-психический стресс, связанный с операцией.

Важно обеспечить хороший сон перед операцией, если необходимо, с помощью снотворных.

В случаях наличия хронических воспалительных заболеваний век и конъюнктивы накануне операции следует назначить инстилляции антибиотиков широкого спектра действия. При отсутствии каких-либо специальных показаний антибиотики не назначают ни накануне операции, ни в день ее выполнения.

Гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции.

Важно накануне операции, в целях предупреждения интраоперационных осложнений (экспульсивная геморрагия, цилиохориоидальная отслойка и т.п.)

особенно при выполнении оперативных вмешательств со вскрытием глаза добиться максимального снижения внутриглазного давления. Целесообразно принять внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока или диакарб 250 мг вечером, накануне операции.

109