Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

области зрачка, проводится парацентез роговицы. Стремиться полностью эвакуировать всю кровь не рекомендуется в связи с усиливающимся после парацентеза процессов гемолиза.

Б. ИРИДОЦИКЛОРЕТРАКЦИЯ Показания. В случае наличия спаек в углу передней камеры, которые

препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, базальная иридэктомия не приведет к нормализации внутриглазного давления. Кроме того, смещение

иридохрусталиковой диафрагмы вперед также обусловлено морфологическими факторами: передним расположением диафрагмы и большим размером хрусталика. В описанных случаях требуется введение «распорок», отделяющих корень радужки от угла передней камеры. Преобладающее значение

синехиальной природы блокады угла передней камеры выявляется хроническим

течением закрытоугольной глаукомы с постоянным подъемом внутриглазного давления в межприступный период. Напротив, при закрытоугольной глаукоме со

зрачковым блоком в межприступном периоде не выявляется повышение ВГД.

Подготовка к операции и анестезия не отличаются от таковых при

иридэктомии.

Техника операции. Конъюнктива рассекается концентрично лимбу в 7-8 мм

от него в меридиане от 11 до 1 часа, отсепаровывается до лимба. Верхнюю прямую мышцу можно взять на зажим Пеана для уменьшения притока крови к глазному яблоку по мышечным артериям. По обе стороны от мышцы, вплотную к её краям, в склере несквозными разрезами намечаются П-образные лоскуты с перекладиной в сторону экватора. Расстояние между продольными надрезами 2

мм, длина 3,5-4 мм, отстояние концов надрезов от лимба 3-4 мм, толщина выкраиваемых лоскутов 2/3 толщины (рис. 4-а). По передней границы расслоения

(у основания «язычков») производят сквозные разрезы (б) через остающиеся слои склеры (в 3-4 мм от лимба, параллельно ему). Тщательный гемостаз диатермокоагулятором или использованием раствора аминокапроновой кислоты

(1 г в 50 мл) капельно в рану.

Через сквозные склеральные разрезы шпателем формируют канал в

супрацилиарном пространстве до попадания конца инструмента в переднюю камеру. Шпатель должен быть прижат к склере изнутри. При достижении области склеральной шпоры отмечается заметное препятствие отслоению. Преодолевать это препятствие следует с осторожностью покачивающими движениями. После

введения шпателя в переднюю камеру следует провести отслойку цилиарного

120

тела между «язычками» движениями от зрачка из обоих разрезов. С целью профилактики кровотечения в переднюю камеру после отслойки цилиарного тела следует в течение минуты осуществлять давление на глазное яблоко ватным

тампоном. При возникновении гифемы необходимо ввести в переднюю камеру стерильный воздух. В переднюю камеру заправляют сформированные «язычки»

тонким шпателем (в). Их концы должны выступать за корень радужной оболочки

(практически доходить до лимба). После этого удаляют зажим с верхней прямой

мышцы.

В заключение переднюю камеру заполняют воздухом. Разрез конъюнктивы зашивают непрерывным шелковым швом (8-0). Под конъюнктиву вводят 0,5 мл антибиотика и 2 мг дексазона. Накладывают монокулярную повязку.

Осложнения практически те же, что и при иридэктомии. Некоторые из них

(отрыв корня радужной оболочки, перфорация цилиарного тела, отслоение десцеметовой оболочки) являются следствием грубого нарушения хирургической

техники. Это определяет и профилактику указанных осложнений.

Иридоциклиты могут длиться на субклиническом уровне довольно долго

(месяцы), что требует длительного наблюдения за пациентами.

Биомикроскопический контроль необходим для раннего выявления задних синехий и своевременного лечения при их возникновении. Мидриатики используют короткого действия для быстрого восстановления нормальной ширины зрачка и профилактики повторного закрытия угла передней камеры.

121

Рис. 4. Техника иридоциклоретракции.

Следует также тщательно бороться с гифемой для профилактики образования гониосинехий и задних синехий.

Послеоперационное ведение. Учитывая склонность к возникновению

гифем, больные после иридоциклоретракции соблюдают щадящий режим и

получают антигеморрагическую терапию (хлорид кальция, дицинон, викасол,

аскорбиновая кислота и др.). Шов с конъюнктивы удаляют на 7-10 день. При

появлении гифемы показана активная рассасывающая терапия (ферменты внутрь и под конъюнктиву, фонофорез с лидазой при отсутствии противопоказаний,

аутогемотерапия); при больших гифемах и отсутствии положительной динамики –

эвакуация крови через парацентез роговицы примерно на 7 день после операции.

Для купирования воспалительной реакции назначаются кортикостероидные

и нестероидные противовоспалительные средства местно. Необходимо помнить о

возможности повышения внутриглазного давления при длительном местном применении кортикостероидов, которое нормализуется после их отмены.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМЕ

Показания: врожденная глаукома в первый год жизни ребенка во

избежание чрезмерного растяжения глазного яблока, необратимых изменений

122

путей оттока внутриглазной жидкости, вторичного поражения роговой оболочки и глаукомной атрофии зрительного нерва.

ГОНИОТОМИЯ.

Показана при наличии резидуальной ткани в углу передней камеры.

Подготовка. Анестезия. Предпочтение отдается масочному и назофарингеальному наркозу с сохранением самостоятельного дыхания.

Указанные способы мало чем отличаются от принятых в общехирургической практике. Подготовка детей к оперативному лечению также обычная.

Техника операции. Верхняя и нижняя прямая мышцы фиксируются

узловыми швами или фиксационными пинцетами с замком (в последнем случае

удобнее оперировать без векорасширителя). Голову больного поворачивают под

углом 45º от хирурга, левая рука которого удерживает линзу в контакте с глазным яблоком. Гониолинза сдвигается несколько эксцентрично, чтобы освободить

место для гониотома.

Фокусировку операционного микроскопа производят на трабекулярную зону,

место вкола ножа при этом находится не в фокусе. Вкол приходится делать под прямым контролем роговично в 1-2 мм от лимба.

Ассистент удерживает глаз таким образом, чтобы плоскость радужной оболочки была строго параллельна направлению ножа, находящегося в передней камере. Лезвие проводят над зрачком по возможности быстро, чтобы коническая часть ножа затампонировала место вкола и не позволила истекать влаге передней камеры.

Для поддержания нормальной глубины передней камеры можно использовать канюлизированный гониотом или дополнительно введенную через парацентез роговицы канюлю с физиологическим раствором (0,9% раствор хлористого натрия или BSS).

Кончик ножа должен войти в трабекулярную зону сразу же за линией Швальбе. Разрез не должен быть слишком глубоким, по крайней мере ¾ лезвия гониотома должны остаться свободным для наблюдения (важный ориентир).

Иногда требуется вращение ножа по оси для уточнения глубины его погружения.

Дугообразным движением ножа рассекается фильтрующая зона примерно на 60º. Затем лезвие разворачивают и проводят рассечение в противоположном направлении на такую же протяженность.

Нож необходимо удалять быстро во избежание повреждения хрусталика,

123

спинку лезвия ориентируем к роговице для сохранения размеров раневого канала.

Переднюю камеру заполняем стерильным воздухом на ⅔. чтобы не вызвать блокаду зрачка, остальную часть заполняем сбалансированной смесью BSS.

Осложнения. Чаще всего отмечается кровотечение в переднюю камеру,

кровь необходимо отмыть во избежание образования сгустков. Можно

использовать для промывания проурокиназу и заполнять переднюю камеру воздухом, который помогает выдавливать кровь, особенно из области зрачка.

Перфорация стенки глаза обычно является следствием нарушения хирургической техники. Это не требует каких-то специальных мероприятий, но надо следить за окончательным восстановлением передней камеры по завершении операции.

Иногда отмечается тенденция к образованию передних или гониосинехий.

С целью профилактики данного осложнения следует тщательно проводить туалет операционной раны и полноценно восстанавливать переднюю камеру к концу

операции. Особенно бережно надо относиться к эндотелию роговой оболочки.

Рис. 5. Гониотомия

Послеоперационное ведение. До рассасывания воздуха в передней камере необходим охранительный режим. Голова должна находиться в таком положении, что бы воздух в передней камере располагался в области гониотомии.

Миоз должен поддерживаться, как минимум в течение первых 4-5 дней. В

дальнейшем мидриаз также нежелателен. Стероиды в виде инстилляций

124

показаны в течение нескольких дней.

СИНУСОТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ

Показаниями к этому оперативному вмешательству при врожденной глаукоме являются значительные изменения структуры угла передней камеры или отсутствие эффекта после гониотомии.

Подготовка и анестезия аналогичны таковым для гониотомии.

Техника операции. Обработка операционного поля стандартная. Достаточно широкий конъюнктивальный лоскут (5-6 мм) параллельно лимбу в 6 мм от него.

Формируют ламиллярный склеральный лоскут с основанием у лимба (длина

основания 5 мм, высота до лимба 4 мм). На дне отсепарованной зоны локализуют

шлемов канал и удаляют его наружную и внутреннюю стенки в меридианах от 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин одним блоком вместе с оставшейся полоской склеры над

ним шириной 1 мм (от задней границы лимба и 1мм кзади) (см. рис.6). С одного из концов полоски начинается ее резекция.

Рис. 6. Синусотрабекулэктомия.

Выпавший корень радужки резецируется склеральными ножницами

параллельно лимбу. Передняя камера при опорожнении восстанавливается стабилизированным раствором BSS или 0,9% раствором хлористого натрия.

Ламеллярный лоскут склеры репонируют и фиксируют к ложу 1-3 шелковыми

швами 8-0. На конъюнктиву накладывают непрерывный шелковый шов 8-0. Под

конъюнктиву вводят раствор антибиотика и кортикостероидного средства.

Осложнения и послеоперационное ведение не отличается от прочих фистулизирующих операций при глаукоме.

АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ

125

ВИДОВ ДРЕНАЖЕЙ

Показания. Показанием для применения различных антиглаукоматозных

дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости может быть вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными

методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная

глаукома.

Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.

Антиглаукоматозные дренажи могут быть:

Из аутотканей.

- лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства.

Недостаток: дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации,

рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией постепенно блокируются.

Эксплантодренажи – синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж.

По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Осложнения:

-длительная послеоперационная гипотония;

-мелкая передняя камера;

-макулярный отек;

-увеит;

-отек роговицы;

-отторжение имплантата;

-формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

В настоящее время широко применяется эксплантожренаж – клапан Ахмеда

(Ahmed); механизм его действия состоит (по мнению автора) из встроенного однонаправленного саморегулирующего клапана для регулирования давления.

Преимущество: нет выраженной гипотонии.

126

различных методов нейропротекции у больных с нормализованным давлением. В

настоящем разделе рассматриваются методы хирургического лечения, которые можно разделить на следующие группы:

1) вазореконструктивные операции, методы перераспределения кровотока в системе кровоснабжения глаза за счет усиления кровотока глазной артерии – в

клинической практике чаще использовалась перевязка ветвей височной артерии; 2) экстрасклеральные операции – введение в субтеноновое пространство с

целью стимуляции обменных процессов в заднем отделе глазного яблока различных аллотканей: склеры, твердой мозговой оболочки, амниона, аллохряща и т.д.; наиболее часто и успешно применяется порошкообразная форма биоматериала «Аллоплант», который вводится с помощью специально изогнутой

по форме глазного яблока тупоконечной иглы-канюли в виде геля (порошок +

физраствор + 0,5ml дексаметазона) ретробульбарно, в субтеноново пространство;

преимуществом биоматериала «Аллоплант» является возможность проводить эту

операцию неоднократно каждые 6-12 месяцев, тем самым препятствовать прогрессированию ГОН, стабилизировать зрительные функции;

3)декомпрессионные операции – направлены на уменьшение венозного стаза в сосудах сетчатки и зрительного нерва путем рассечения склерального кольца, это способствует улучшению условий функционирования волокон зрительного нерва, уменьшает перегиб сосудистого пучка через край склерального кольца в сформированной глаукоматозной экскавации; операция позволяет стабилизировать зрительные функции;

4)реваскуляризирующие операции – направлены на улучшение кровоснабжения хориоидеи путем имплантации в супрахориоидальное пространство различных тканей (волокон глазных мышц, теноновой оболочки,

сосудисто-эписклерального лоскута и т.д.), достаточно распространенным и используемым во многих клиниках является метод реваскуляризации хориоидеи и зрительного нерва путем имплантации в супрахориоидальное пространство аллотрансплантата, обработанного по технологии «Аллоплант», процесс замещения которого сопровождается различными биологическими эффектами,

способствующими улучшению кровоснабжения и обмена веществ в сосудистой,

сетчатой оболочках и зрительном нерве; 5) операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы

(СИКИС), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества

экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки

128

нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву.

По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией

зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с

одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.

Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).

Цель: предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и

склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД.

5-Фторурацил:

Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время, и после операции.

Интраоперационное применение:

Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут

(меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл

BSS или физиологичесим раствором.

противорубцовый эффект.

Митомицин С

Дозировка: 0,1-0,5 мг/мл. Доступен в различных разведениях; следует

использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра- и

129