19. Сифилитическая алопеция, клиника, диф.Диагностика.

Сифилитическая алопеция (Alopecia syphilitica). Часто появляется одновременно с лейкодермой у больных вторичным рецидивным сифилисом (во втором полугодии болезни, реже на 3—4-м месяце после заражения). Частота сифилитической алопеции колеблется от 0,6 до 22,3 %. Выпадение волос происходит в результате развития специфической инфильтрации в волосяном фолликуле, в котором обнаружены бледные трепонемы, что приводит к временному нарушению питания волос при очаговом выпадении. Причиной же диффузного облысения считаются интоксикация, поражение нервной и эндокринной систем сифилитической инфекцией. Выделяют мелкоочаговую (Alopecia syphilitica areolaris), диффузную (Alopecia syphilitica diffusa) и смешанную (Alopecia syphilitica mixta) алопецию. Мелкоочаговая алопеция характеризуется по-явлением на волосистой части головы в области затылка и висков множественных мелких очагов размером с 10— 15-копеечную монету, неправильно-округлых очертаний, беспорядочно разбросанных по голове, не сливающихся между собой. Волосы в очаге выпадают не полностью, а частично, вследствие чего волосистая часть головы приобретает сходство с мехом, изъеденным молью. Кожа в очагах облысения невоспалена, не шелушится. В очагах поражения субъективные ощущения отсутствуют. Реже выпадение волос может наблюдаться в области бороды, усов, подмышечных впадин, бровей (омнибусный, или трамвайный, сифилис), ресниц (ступенчатообразное выпадение ресниц — симптом Пинкуса). Диффузная алопеция начинается обычно в области висков и распространяется по всей волосистой части головы. Этот вид плешивости не имеет специфических, присущих исключительно сифилису признаков. Она напоминает диффузное выпадение волос при тяжелых острых инфекциях. Смешанное облысение представляет собой сочетание мелкоочаговой и диффузной алопеции. Любая разновидность облысения возникает внезапно и быстро прогрессирует. Рост волос восстанавливается через 1 — 2 мес после рассасывания инфильтрата. Под влиянием противосифилитической терапии выпадение волос прекращается через 10—15 дней. Участки облысения зарастают волосами через 6—8 нед. При дифференциальной диагностике исключают вторичную рубцовую алопецию, алопецию при микроспории и трихофитии(в очагах поражения имеется шелушение, в очагах волосы не выпадают,а обламываются,в пораженных волосах споры гриба), инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной тиф и др.), преждевременное и себорейное облысение, очаговое выпадение волос(основано на анамнестических данных и результатах серологического обследования).

20. Пустулезный сифилид, клиника,диф.Диагноз.

Пустулезный сифилид (Syphilis pustulosa). Встречается редко у больных вторичным сифилисом и является признаком злокачественного течения заболевания. Часто сопровождается лихорадкой, головной болью, общей слабостью, мышечными и костными болями, протекает нередко с отрицательными классическими серологическими реакциями. Различают угревидный, оспенновидный, импетигинозный(поверхностные формы), эктиматозный и рупиоидный(глубокие формы) сифилиды. Первые три клинические разновидности чаще регистрируются при вторичном свежем сифилисе, последние — при вторичном рецидивном. Их возникновению способствуют туберкулезная инфекция, малярия, наркомания, алкоголизм, токсикомания, гипо- и авитаминозы, механические травмы. Пустулезные сифилиды более упорно противостоят специфическому лечению. Угревидный, или акнеиформный, сифилид (Acne syphilitica) представляет собой мелкие пустулы конической формы размером с булавочную головку, правильной округлой формы, сидящие на плотном основании. Содержимое пустул быстро ссыхается, и образуется папуло-корочковый элемент. Через 2—6 дней желтая или бурая корочка отпадает, оставляя после себя едва заметные вдавленные рубчики. Локализуется обычно на коже волосистой части головы, шеи, лба, груди, задней поверхности туловища, хотя не исключается его расположение на любом участке кожного покрова. Высыпания угревидного сифилида связаны с устьями сально-волосяных фолликулов и могут сочетаться с другими вторичными проявлениями.При вторичном свежем сифилисе угревидный сифилид отличается обилием элементов, остротой течения (иногда с повышением температуры тела), при рецидивном — скудностью высыпаний и медлительностью течения процесса при нормальной температуре тела (acne syphilitica conferta). Всегда имеется ложный полиформизм. Без лечения высыпания держатся 1 —1,5 мес. Угревидный сифилид нужно дифференцировать от простых, некротических, йодистых и бромистых угрей, папуло-некротического туберкулеза. Оспенновидный сифилид ( Vericella syphilitica) встречается редко. Сочетается обычно с розеолой и папулезным сифилидом. Появляется у ослабленных больных при вторичном свежем сифилисе. Возникают полушаровидные пустулы величиной с чечевицу или горошину, окруженные резко ограниченным инфильтратом медно-красного цвета. Центр пустулы быстро ссыхается в корочку, что и делает ее похожей на морфологический элемент при оспе. После отпадения корочек остается бурая пигментация, иногда атрофический рубец. Количество элементов не превышает 10—20. Течение процесса и возникновение новых элементов могут затягиваться до 5—7 нед. По клинической картине может напоминать натуральную и ветряную оспу. Импетигинозный сифилид (Impetigo syphilitica) начинается с возникновения папулы темно-красного цвета величиной от горошины до трехкопеечной монеты. Через 3—5 дней происходит нагноение и образование поверхностной пустулы с резко ограниченным плотным инфильтратом, которая быстро ссыхается в корку. Вследствие просачивания жидкости и ее последовательного засыхания корка приобретает слоистость, достигая иногда больших размеров и значительно возвышаясь над уровнем нормальной кожи.При слиянии импетигинозных элементов образуются обширные бляшки. После освобождения от корок обнажается красного цвета дно, сочное, с вегетирующимися разрастаниями, напоминающее ягоду малины (фрамбезиформный сифилид). Л. Н. Машкиллейсон описал редкую форму импетигинозного сифилида, похожего на глубокую трихофитию (Syphilis kerionoformis), который локализуется чаще всего на коже волосистой части головы, лице, бороде, носогубных складках, лобке. Однако при тяжелом течении высыпания могут распространяться по всему кожному покрову.В. В. Иванов различал поверхностную и глубокую формы импетигинозного сифилида. Иногда глубокая форма сифилида приобретает склонность к серпигинизации, тогда говорят об impetigo rodens (разъедающий). Сифилитическое импетиго чаще всего сочетается с лентикулярным папулезным сифилидом. Течение импетигинозного сифилида медленное. После отпадения корки некоторое время инфильтрат еще держится. После разрешения элементов временно остается пигментное пятно, впоследствии исчезающее. Импетигинозный сифилид нужно дифференцировать от импетигинозной пиодермии. Сифилитическая эктима (Ecthyma syphiliticum) — редкая, но тяжелая форма пустулезного сифилида. Обычно возникает спустя 5 мес после заражения при вторичном рецидивном сифилисе. У ослабленных больных она появляется в более ранние сроки. Представляет собой глубокую пустулу, покрытую грязно-бурой или черно-бурой мощной коркой, округлой, овальной или неправильно-овальной формы, величиной от копеечной до рублевой монеты, а иногда и больше. После отпадения корки обнажаются язвы разной глубины с пологими или обрывистыми плотными краями, слегка возвышающимися над окружающей нормальной кожей. Вокруг них имеется плотный синюшный ободок. Корка, покрывающая язву, толстая, плотная, слоистая, часто отстает от краевого валика, вследствие чего образуется периферическая в виде кольца полоска язвенной поверхности. Число эктим не превышает 4—5. Локализуются на конечностях, особенно на голенях. После заживления, которое протекает медленно (обычно в течение 2—3 нед), эктима всегда после себя оставляет пигментированный рубец. В зависимости от глубины залегания первичной пустулы различают поверхностные и глубокие эктимы. Сифилитическая эктима часто осложняется гнойной инфекцией,что затрудняет ее диагностику. Необходимо также иметь в виду, что стандартные серореакции могут быть отрицательными, иногда под влиянием специфической терапии переходить в положительные, РИБТ-и РИФ-положительные. Сифилитическую эктиму необходимо дифференцировать от вульгарной эктимы. Сифилитическая рупия (Rupia syphilitica) — разновидность эктимы (размером 3—5 см) со слоистой конусо-образной коркой, под которой определяется большая глубокая болезненная язва с инфильтрированными крутыми краями, грязно-кровянистым отделением, заживающая втянутым рубцом. Возникает в конце первого года, чаще на 2—3-м году болезни. Отличается медленным течением. Количество сифилитических рупий всегда невелико. Располагаются они чаще на конечностях. Распространяются вглубь и по периферии. Могут сочетаться с другими сифилидами. В пустулезных сифилидах бледные трепонемы находятся в небольшом количестве. Сифилитическую рупию следует отличать от редко встречающейся рупиоидной пиодермии.