10. Дифференциальная диагностика первичного периода сифилиса

Диагностика. Клиническая диагностика первичного сифилиса при наличии у больного типичного твердого шанкра и регионарного склераденита обычно затруднений не вызывает. Независимо от этого диагноз сифилиса во всех случаях должен быть обязательно подтвержден обнаружением бледных трепонем в отделяемом из подозрительной эрозии или язвы либо в пунктате увеличенного регионарного лимфатического узла. Если до обращения к врачу больной занимался самолечением или ему назначили какие-либо наружные средства (особенно дезинфицирующие и прижигающие), то необходимо применить влажно-высыхающие повязки с изотоническим раствором хлорида натрия (не реже 2 раз в сутки). Нередко исследования на бледную трепонему приходится проводить в течение нескольких дней вплоть до эпителизации эрозии, которая при банальных процессах происходит довольно быстро. Стандартные серологические реакции имеют меньшее значение для ранней диагностики первичного сифилиса, так как они становятся положительными лишь в конце 3-й – начале 4-й недели после образования твердого шанкра. Меньшее значение для установления диагноза имеют анамнестические данные (наличие подозрительных половых связей, длительность инкубационного периода). Уточнению диагноза помогает конфронтация с предполагаемым источником заражения, однако необходимо иметь в виду, что пациент может указать его неверно.

Дифференциальную диагностику твердого шанкра в первую очередь необходимо проводить с заболеваниями, при которых отмечаются эрозии и язвы, особенно если они локализуются на наружных половых органах.

Мягкий шанкр в последние годы в РФ не встречается,но о нем надо помнить,т.к. возможен завоз из других стран. Имеет более короткий, чем сифилис, инкубационный период. К концу 2-х суток после заражения на месте внедрения инфекции на фоне красного пятна образуется небольшая пустула. На 3-4-й день пустула вскрывается с образованием небольшого изъязвления, быстро увеличивающегося по площади и в глубину. В развитом состоянии язва мягкого шанкра отличается от первичной сифиломы большей глубиной, подрытостью краев, обильным гнойным отделяемым, отсутствием в основании язвы плотного инфильтрата и наличием в ее окружности выраженных воспалительных явлений (красноты, отечности). При пальпации язва резко болезненна. За счет аутоинокуляции инфекции мягкий шанкр часто бывает множественным, причем основная язва окружается более мелкими язвочками. Регионарный лимфоаденит не является обязательным симптомом мягкого шанкра и возникает как осложнение заболевания. Он характеризуется остро возникающим увеличением одного или нескольких лимфатических узлов, которые вследствие периаденита спаиваются между собой и кожей. Последняя над пораженными лимфатическими узлами окрашена в ярко-красный цвет. Увеличенные лимфатические узлы имеют мягкую консистенцию, болезненны при пальпации. Они склонны к размягчению и вскрытию с выделением большого количества сливкообразного гноя с примесью крови. Образуется язва мягкого шанкра (шанкрозный бубон). В отделяемом обнаруживается возбудитель мягкого шанкра- стрептобацилла(Дюкрея-Унны-Петерсена). Возможно одновременное заражение сифилисом и мягким шанкром.

Генитальный пузырьковый лишай (herpes simplex progenitalis). Затруднения в дифференциальной диагностике твердого шанкра от эрозий, вызванных генитальным герпесом, возникают в тех случаях, когда сгруппированные пузырьки герпеса вскрываются, эрозии сливаются между собой, образуя участки с микроциклическими краями(фестончатыми). Сопровождаются зудом, жжением, болезненностью. Клиническое сходство усиливается за счет того, что герпес нередко появляется после половых сношений и локализуется на тех же участках, что и твердый шанкр. Регионарный лимфаденит как правило отсутствует. Однако часто рецидивирующий герпес м. сопровождаться небольшими уплотнениями и приводить к образованию поверхностных рубцов. Иногда герпес м. сочетаться с перв.сифиломой, поэтому окончательный диагноз после лаб.исследования больного.

Чесоточная эктима представляет собой чесоточный ход, осложненный вторичной инфекцией. При локализации у мужчин на половых органах, в частности, на головке полового члена и мошонке, может вызывать подозрение на наличие твердого шанкра. Дифференциально-диагностическими признаками являются отсутствие плотного инфильтрата в основании эктимы, гнойное отделяемое, легко засыхающее с образованием корки, наличие зуда, характерных чесоточных высыпаний на других частях тела, отсутствие типичного регионарного лимфоаденита.

Шанкриформная пиодермия – редкое заболевание, клиническая картина которого практически не отличается от картины первичной сифиломы. Локализуется чаще всего на половых органах и лице (красная кайма губ, веки). Образуется круглая или овальная эрозия или язва правильных очертаний с ровными краями, блестящим дном и серозным отделяемым. В основании имеется выраженное уплотнение, выходящее за пределы края язвы(отличие). Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, но остаются подвижными и безболезненными, что еще более симулирует твердый шанкр. Для установления диагноза необходимо тщательное и многократное лабораторное обследование больного на сифилис. Рекомендуется клинико-лабораторный контроль в течение не менее 6 мес. Для лечения шанкриформной пиодермии нельзя применять антибиотики.

Рак кожи(плоскоклеточный) характерно медленное развитие симптомов(месяцы,годы). Язва с плотными краями, возвышается над уровнем кожи, с изрытым дном, болезненна, склонна к кровоточивости, болезненна при пальпации. Л/у вовлекаются в процесс позднее, плотные, спаянные. Клиника, лабораторные исследования (в т.ч. гистологические) позволяют установить окончательный диагноз.

Острая язва вульвы Чапина-Липшютца наблюдается чаще всего у девушек и молодых нерожавших женщин при охлаждении или пренебрежении правилами личной гигиены. Заболеванию предшествует подъем температуры, озноб, недомогание. На слизистой малых или больших половых губ возникают болезненные, мягкие язвы неправильной формы, с изъязвленными краями,ровным кровоточащим дном, покрытые гнойным или серозно-гнойным отделяемым. Периферия их отечна, гиперемирована. Регионарный лимфоаденит развивается редко. В отделяемом язвы легко обнаруживаются B. crassus Додерлейна. У больных часто появляются язвенные поражения слизистой оболочки полости рта и высыпания типа узловой эритемы на нижних конечностях. Язвы обычно заживают в течение 2–4 нед, возможны рецидивы.

Кожный лейшманиоз(болезнь Боровского) крайне редко требует дифференциальной диагностики с твердым шанкром, но иногда может давать повод для ошибок, особенно при расположении на лице. Следует иметь в виду, что в России кожный лейшманиоз наблюдается у людей, прибывших из эндемических местностей (Средняя Азия, Закавказье).

Язва с нечеткими, изъеденными краями, изрытым дном, мягким основанием, окруженная красным ободком, с обильным серозно- гнойным отделяемым. Течение медленное. По периферии пальпируются узелковые лимфадениты(четки). При микроскопии выявляются тельца Боровского(лейшмании).

Туберкулезная язва у больных активным туберкулезом внутренних огранов в области естественных отверстий(полость рта, губы, перианальная обл., половые органы) Язва с нечеткими границами, подрытыми краями, бледно-серая, резко болезненная. По периферии м.б. мелкие,нередко изъязвляющиеся бугорки. Течение торпидное. В отделяемом обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Дифтерийные язвы возникают у больных, страдающих дифтерией зева или носа, иногда первично на половых органах. Язвы имеют неправильные очертания, подрытые, неровные края, покрыты беловатым или серовато-желтым налетом. После снятия налета образуется кровоточащая поверхность. Кожа вокруг язвы отечна и гиперемирована. Регионарные лимфатические узлы, как правило, увеличены и болезненны. Диагноз подтверждается обнаружением в посеве возбудителя дифтерии (палочки Лефлера).

Эрозивный(возможно язвенный) баланит, баланопостит, вульвовагинит различной природы(гонококковой,трихомонадной, грибковой, пневмококковой) встречается у лиц, болеющих гонореей, трихомониазом, кандидозом, пиодермией. Характеризуется островоспалительными симптомами, имеют неправильные чаще полициклические очертания, местами сливаются в обширные эрозивные участки без заметного уплотнения у основания. Дно эрозий или язв ярко-красное с обильным отделяемым, в котором обнаруживают соответствующих возбудителей. Пальпация очагов поражения болезненна.

Клиническая практика свидетельствует о том, что ошибки в диагностике первичного сифилиса встречаются сравнительно часто и допускаются как дерматовенерологами, так и врачами других специальностей (хирургами, акушерами-гинекологами, терапевтами, отоларингологами, урологами).