31. Клінічна картина ускладнень гострого холециститу та їх диференційна діагностика.

Эмпиема жёлчного пузыря - гнойное воспаление жёлчного пузыря, сопровождающееся скоплением значительного количества гноя в его полости;

Присоединение инфекции на фоне сохраняющейся обтурации пузырного протока может привести к эмпиеме жёлчного пузыря. Иногда эмпиемой осложняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, особенно если в протоке остаются камни.

Симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль), но у больных старческого возраста они могут быть смазанными.

Хирургическое лечение в сочетании с антибиотиками сопровождается высоким процентом послеоперационных септических осложнений. Эффективным альтернативным методом служит чрескожная холецистостомия.

Околопузырный абсцесс.

Перфорация желчного пузыря. Острый калькулезный холецистит может привести к трансмуральному некрозу стенки жёлчного пузыря и его перфорации. Перфорация происходит за счёт давления камня на некротизированную стенку либо разрыва дилатированных инфицированных синусов Рокитанского-Ашоффа.

Обычно разрыв происходит по дну - наименее васкуляризированной области жёлчного пузыря. Прорыв содержимого жёлчного пузыря в свободную брюшную полость наблюдается редко, обычно формируются спайки с прилежащими органами и абсцессы. Прорыв в прилегающий к жёлчному пузырю полый орган заканчивается образованием внутренней жёлчной фистулы.

Симптомы перфорации включают тошноту, рвоту и боль в правом верхнем квадранте живота. В половине случаев в этой области определяется пальпируемое образование, с такой же частотой встречается лихорадка. Осложнение часто остаётся нераспознанным. КТ и УЗИ помогают выявить жидкость в брюшной полости, абсцессы и конкременты.

Выделяют три клинических варианта перфорации жёлчного пузыря.

Острая перфорация с жёлчным перитонитом. В большинстве случаев указания в анамнезе на желчнокаменную болезнь отсутствуют. Сопутствующие состояния - сосудистая недостаточность или иммунодефицит (атеросклероз, сахарный диабет, коллагенозы, использование кортикостероидов или декомпенсированный цирроз печени). Следует в первую очередь исключить этот диагноз у иммунокомпрометированных больных (например, у больных СПИДом) с острым животом. Прогноз плохой, смертность составляет около 30%. Лечение включает большие дозы антибиотиков, инфузионную терапию, традиционное или чрескожное удаление/дренирование гангренозного жёлчного пузыря, дренирование абсцессов.

Подострая перфорация с околопузырным абсцессом. В анамнезе отмечается желчнока­менная болезнь, клиническая картина промежуточная между вариантами 1 и 3.

Хроническая перфорация с образованием пузырно-кишечного свища, например с ободочной кишкой.

перитонит;

механическая желтуха;

холангит;

жёлчные свищи (наружные или внутренние);

острый панкреатит.

32. Показання до екстрених операцій.

экстренная операция выполняется только при наличии разлитого желчного перитонита;

33. Показання до термінових операцій (24-48 годин)

срочное оперативное вмешательство выполняется при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12–24 ч или при прогрессировании желтухи;

34. Характер оперативних втручань при гострому холециститі.

При гострому холециститі виконують в основному два типи операцій: холецистектомію та холецистостомію.

            Методом вибору є холецистектомія. За технікою виконання розрізняють три її види:

1) від шийки;

2) від дна;

3) комбіновану.

Закінчують операцію дренуванням підпечінкового простору трубкою, яку виводять через контрапертуру у правому підребер’ї. У ряді випадків під печінку заводять тампон. Основними показами до його введення є:

       неможливість зашивання ложа міхура;

       необхідність у зупинці паренхіматозної кровотечі;

       необхідність зупинки холереї з ложа;

       наявність параміхурового абсцесу.

             Холецистостомія використовується дуже рідко. Її виконують:

       важким хворим, з супутньою патологією, які не перенесуть холецистектомію, як більш тривалу і травматичну операцію;

       при параміхурових інфільтратах, коли диференціація структур міхура неможлива і видалення його пов’язане з небезпекою пошкодження інших органів;

       при безкам’яних холецистопанкреатитах.

35. Характер оперативних втручань при ускладненнях гострого холециститу.

1. Операцией выбора является холецистэктомия с интраоперационной холангиографией, выполняемая под интубационным наркозом.

2. При наличии холангита, панкреатита или гнойной замазкообразной желчи в общем желчном протоке наряду с холецистэктомией показана холедохостомия по Вишневскому или Керу.

3. При экстренных операциях у больных с перитонитом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями возможно наложение холецистостомии с удалением камней из желчного пузыря, выполняемой под местной анестезией с добавлением нейролептоаналгезии; необходимым условием этой операции является проходимость пузырного протока и отсутствие перфорации у шейки пузыря.

4. При операциях в отсрочечном и плановом периоде обследование внепеченочных путей во время операции, а также выбор метода операции такие же, как при хроническом холецистите и желчнокаменной болезни.

5. При экстренных И срочных показаниях операция заканчивается дренированием брюшной полости с подведением дренажа и тампона к винслову (сальниковому) отверстию и катетера для последующего введения антибиотиков. При наличии разлитого перитонита промывание брюшной полости, дренирование и наложение перитонеального диализа производится, как указано в разделе, по лечению перитонита.

36. Показання до мініінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем КТ та ультразвуку).

Эти операции, обеспечивающие более быстрое выздоровление, снижение дискомфорта в послеоперационном периоде, раннее возвращение к активной деятельности наряду с косметическим эффектом стали популярными как среди врачей, так и среди пациентов с желчнокаменной болезнью. Однако при остром калькулезном холецистите к миниинвазивным вмешательствам прибегают значительно реже, что связано со значительными техническими трудностями их выполнения при остром воспалении желчного пузыря и более частым переходам к лапаротомии

37. Інтраопераційні ускладнення та їх лікування.

К таким осложнениям относят кровотечения и возможность инфицирования брюшины гнойным и желчным содержимым.

38. Післяопераційні ускладнення та їх профілактика та лікування.

У таких больных в послеоперационном периоде воз­никало нагноение раны или инфильтрат вокруг нее, ко­торый нередко нагнаивался. При остром панкреатите и остром холецистопанкреатите, нагноение послеопераци­онной раны нередко сопровождалось полным расхожде­нием ее краев, что, по-видимому, связано с обычно раз­витой подкожно-жировой клетчаткой у данного контин­гента больных, а также с возможностью попадания фер­ментов поджелудочной железы из выпота брюшной по­лости в операционную рану или несколько позже. Оча­говая пневмония чаще имела место после холецистэк-томии по поводу деструктивного холецистита.

39. Передопераційна підготовка хворих.

При операции на желчных путях, как и при любой другой, успех во многом зависит от правильной предоперационной подготовки. С этой целью рекомендуется внутривенное введение 40%-ного раствора глюкозы (20—40 мл с аскорбиновой кислотой). Более тяжелым больным при явлениях выраженной интоксикации показано капельное внутривенное введение 5%-ной глюкозы (1 — 1,5 л с добавлением 1—2 мл 5%-ного раствора витамина С), а при выраженных нарушениях сердечно-сосудистой деятельности — 0,25—0,5 мл строфантина. Показано также подкожное введение 5—10 ед. инсулина

40. Післяопераційне ведення пацієнтів.

Режим у першу добу № 1, надалі, в залежності від стану хворих, рухальне навантаження поступово збільшують. Після лапароскопічних втручань хворим дозволяють вставати з ліжка, іноді навіть ходити у день операції.

Дієта: у першу добу - голод; на другу - дозволяють пити. На 3-4 добу дієта № 1, з 5-6 доби - № 5.

Знеболення в перші три доби проводять наркотичними аналгетиками, надалі - ненаркотичними. Характерно, що після лапароскопічних втручань больові відчуття незначні, і введення наркотиків часто не потрібне.

            Усім хворим з гострим холециститом призначають антибактеріальну терапію. 

            Для корекції гомеостазу та парентерального харчування проводять інфузійну терапію.

            У хворих з жовтяницею, перитонітом, іншими важкими ускладненнями проводять відповідну терапію.

            У пацієнтів, яким виконувалося зовнішнє дренування холедоха, з 5-6 доби починають “тренування” дренажа. Для цього перекривають його просвіт на короткий проміжок часу, який поступово збільшують. Показами до видалення дренажу є впевненість у достатній прохідності позапечінкових жовчних шляхів.

            Дренажі з підпечінкового простору, при відсутності з них значних виділень, видаляють на 3-4 добу. Тампони починають підтягувати з 4-5 доби й остаточно видаляють на 7-8 день.