209. Які скарги хворих при пептичній виразці анастомозу?

Основным симптомом пептической и рецидивной язв является боль, которая в подавляющем большинстве случаев имеет такой же характер, как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При пептической язве тощей кишки после резекции желудка по Бильрот-Н, гастроэнтеростомии отмечено перемещение боли в левое подреберье или в область пупка. После изолированной селективной проксимальной ваготомии или ваготомии, сочетающейся с пилоропластикой или резекцией желудка по Бильрот-I, боль локализуется в правом подреберье или справа от пупка. Вначале боль может быть связана с приемом пищи и усиливается после приема грубой и острой пищи. Как правило, отмечается усиление боли в ночное время, боль на тощий желудок. По мере хронизации язвенного процесса боль становится постоянной, пациент отмечает ее большую интенсивность, чем до перенесенной операции. Пептические язвы характеризуются болью, иррадиирующей в область грудины, сердца, левое плечо, поясницу, что зависит, как правило, от вида перенесенной операции и локализации язвы. У больных с пептической или рецидивной язвой могут наблюдаться изжога, тошнота, рвота.

210. Які об’єктивні клінічні ознаки можна виявити при пептичній виразці анастомозу?

Диагностика пептических и рецидивных язв базируется на результатах эндоскопического, рентгенологического исследований и изучения секреторной функции желудка. Эндоскопическое исследование играет главную роль в диагностике пептических и рецидивных язв. При его проведении обращают внимание на состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, отмечают визуальное соответствие выявленных анатомических изменений характеру перенесенной операции, тщательно осматривают область анастомоза и при технической возможности двенадцатиперстную или тощую кишку за линией анастомоза. Рентгенологическая диагностика пептической или рецидивной язвы часто бывает затруднительной, особенно при плоских, неглубоких язвах, выраженных сращениях и деформации анастомоза. Прямым рентгенологическим признаком язвы является «ниша», косвенным — воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка и кишки в области анастомоза при пептической язве или луковицы двенадцатиперстной кишки при рецидивной язве после селективной проксимальной ваготомии. Однако рентгенологический метод позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, проходимость анастомоза, наличие рефлюксов и других патологических состояний. Важное значение в диагностике пептических и рецидивных язв имеет изучение желудочной секреции. Обычно оценивают уровень базальной секреции и максимальный гистаминовый или пентагастриновый тест, низкий уровень которых позволяет предположить отсутствие язвы. Для получения объективных данных, характеризующих секреторную активность слизистой оболочки желудка, целесообразно при желудочном зондировании проводить рентгенологический контроль установки зонда в желудке и по возможности проводить активную аспирацию желудочного содержимого. Течение пептической язвы анастомоза и рецидивной язвы двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии характеризуется склонностью к различным осложнениям в виде кровотечений, перфорации, пенетрации в соседние органы, образованием желудочно-тонко-толстокишечного свища.

211. Яка суть діагностичної програми при пептичній виразці анастомозу?

212. З якими захворюваннями слід діагностувати пептичну виразку анастомозу?

213. Яке медикаментозне лікування застосовується при пептичній виразці анастомозу?

214. Який обсяг хірургічного втручання при пептичній виразці анастомозу?

215. Дайте визначення синдрому Маллорі-Вейса?

  Синдром Мэлори-Вейса - это продольный разрыв слизистой оболочки пищевода, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время самой рвоты. 

216. Які скарги у хворих із синдромом Маллорі-Вейса?

Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразные каловые массы.

217. Які об’єктивні прояви синдрому Маллорі-Вейса?

Клинически синдром Мэлори-Вейса будет проявляться наличием крови в рвотных массах. При чем кровь может отсутствовать во время первых приступов рвоты, когда только происходит разрыв слизистой. 

      Кроме рвоты с примесью крови у больных с данным синдромом возможно наличие болей в животе, стула черного цвета (мелены).

При осмотре определяются общие признаки любого кровотечения: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, вялость, тахикардия, гипотония, возможно развитие шока.

218. Які методи дослідження використовуються для уточнення діагнозу синдрому Маллорі-Вейса?

  Из инструментальных методов диагностики синдрома Мэлори-Вейса наибольшую ценность представляет эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Данное исследование позволяет увидеть продольный разрыв слизистой оболочки пищевода. Кроме того, если обнаруживается кровотечение, то его можно попытаться остановить эндоскопически (см. Лечение синдрома Мэлори-Вейса).       В анамнезе больных синдромом Мэлори-Вейса часто можно встретить упоминание об употреблении алкогольных напитков в большом количестве, вследствие чего возникала рвота.       При осмотре больного с синдромом Мэлори-Вейса можно обнаружить общие признаки всех кровотечений: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, вялость, тахикардия, гипотония, возможно, даже развитие шока.       В клиническом анализе крови будет снижение количества эритроцитов, уровня гемоглабина, повышение количества тромбоцитов, что свидетельствует о наличии кровотечения.

219. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику синдрому Маллорі-Вейса?

220. Що включає у себе лікувальна тактика при синдромі Маллорі-Вейса?

Первостепенной задачей при синдроме Мэллори — Вейса является восстановление объема циркулирующей крови. Для этого используют различные кристаллоидные (0,9% раствор NaCl, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), а в случае тяжелой кровопотери — гемотрансфузии (введение эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы). При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал). Для консервативной остановки кровотечения также используют этамзилат натрия, хлористый кальций, аминокапроновую кислоту, октреотид. Для механической остановки кровотечения используют зонд Блэкмора. Гемостатический эффект достигается за счет механического сдавления кровоточащих сосудов пищевода. При продолжающемся, несмотря на консервативную терапию, кровотечении применяют различные эндоскопические методики его остановки (обкалывание места кровотечения адреналином — сосудосуживающий эффект препарата, аргоноплазменная коагуляция или электрокоагуляция, введение склерозантов — полидоканола, лигирование или клипирование сосудов или сочетания различных методов).

221. Які показання до хірургічного лікування синдрому Маллорі-Вейса?

При неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов рекомендовано хирургическое лечение (гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов).

222. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику при грижі стравохідного отвору діафрагми?

Дифференцировать грыжи пищевода приходится со всеми заболеваниями органов пищеварения, которые проявляются болями в эпигастральной и загрудинной областях, дисфагией (затруднением при глотании), изжогой, отрыжками, рвотой. Словом, необходимо исключать и хронический гастрит, и пептическую язву желудка, двенадцатиперстной кишки, и хронический панкреатит, и даже патологию толстой кишки и желчевыводящих путей.

223. У чому полягає консервативне лікування грижі стравохідного отвору діафрагми?

Лечение больных с аксиальной грыжей, осложненной пептической язвой пищевода, в настоящее время разработано недостаточно, несмотря на обилие фармакологических препаратов. Это состояние служит прямым показанием к хирургическому вмешательству в значительном проценте случаев. Однако в некоторых ситуациях (преклонный возраст пациентов, сопутствующие тяжелые заболевания, отказ больного от операции и др.) предпочтение следует отдавать именно фармакотерапии. Общие принципы последней шалогичны таковым при рефлюкс-эзофагите, тактика же имеет свои особенности. Лечение пептической язвы пищевода "в рамках" рыжи ПОД должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Зсе это связано с тем, что в силу особенностей патогенеза язры (постоянное воздействие желудочного сока и келчи на слизистую оболочку пищевода в целом и на изъязвленный участок в частности) влияние повреждающих факторов обычно превалирует над воздействием факторов защиты. Терапия гаких больных нередко затягивается на месяцы. Длительность ремиссии в значительной степени зависит от выполнения определенных рекомендаций врача и своевременности проведения диспансе-жзации.

действием и лестно-действующих противовоспалительных средств. Таких больных необходимо госпитализировать. Курс лечения в условиях стационара длится не менее l-2 мес. При необходимости фарма-сотерапию можно продолжить амбулаторно. Основной ее задачей являются незамедлительная и полная ликвидация всех симптомов эзофагита, рубцевание пептической язвы. Лишь это дает хоть какое-то основание полагать, что процесс укорочения или стенозиювания пищевода остановится. Если же сужение органа имеет зыраженный характер, то консервативное лечение служит своего юда предоперационной подготовкой, после чего больные должны быть направлены в специализированные хирургические стационары идя оперативной коррекции или бужирования. Следует подчеркнуть, что по соображениям безопасности не рекомендуется проводить бужирование в условиях терапевтической клиники и тем юлес амбулаторно.

Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением шщевода, целесообразно направлять на оперативное лечение, по-гкольку укорочение препятствует низведению грыжевого мешка )братно в брюшную полость.

224. Які показання до хірургічного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми?

Оперативное вмешательство при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативным лечебным мероприятиям, при частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.

225. У чому суть оперативних втручань при стравохідного отвору діафрагми?

Из большого числа различных методов хирургического лече-рния скользящих грыж ПОД наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса, предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундо-пликация).

226. Тимчасова непрацездатність і реабілітація хворих при грижі стравохідного отвору діафрагми.

227. Профілактика та прогноз у хворих з грижами.

В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.

Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.

50