83. Клініка виразкової кровотечі.

Симптомы кровотечения разнообразны. Наиболее демонстративны кровавая рвота (haematemesis) и дегтеобразный стул (melaena). Кровавая рвота характерна для язвы желудка и лишь редко наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки. Дегтеобразный стул наблюдается как при той, так и при другой локализации язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул не всегда являются ранними симптомами кровотечения. Haematemesis появляются в различные сроки после происшедшего кровотечения: от нескольких часов до 1—2 дней при переполнении желудка кровью. Melaena может появиться через несколько дней, так как стул у больных нередко задержан.

Большое значение для суждения о тяжести кровотечения имеет общее состояние больных. В одних случаях самочувствие почти не нарушается или изменяется в незначительной степени, такие больные продолжают работать и выполнять свои обычные обязанности. В других случаях у больных появляется общая слабость, одышка, головокружение и даже обморочное состояние, наблюдается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, а также тахикардия. Иногда развивается коллапс: больные теряют сознание, кожа приобретает восковидный оттенок, лицо мертвенно-бледное, выступает холодный пот, губы становятся цианотичными, пульс - нитевидным. В таких случаях создается непосредственная угроза для жизни больного.

Важным симптомом при кровотечении является падение артериального давления: систолическое давление снижается до 80—100 мм ртутного столба и ниже, диастолическое — до 40 мм и ниже. Особенно большое значение имеют динамические изменения уровня кровяного давления, что позволяет судить не только о массивности кровотечения, но в известной степени также о том, продолжается кровотечение или приостановилось. Это практически важно при решении вопроса о необходимых лечебных мероприятиях, в частности хирургическом вмешательстве.

84. Диференціальна діагностика виразкової кровотечі.

85. Особливості перебігу виразкової кровотечі в залежності від ступеня її активності.

86. Особливості клінічного перебігу активної кровотечі .

 В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное исостоявшееся желудочно-кишечное кровотечение (табл. 5). В свою очередь, активное кровотечение может эндоскопически манифестироваться как струйное артериальное кровотечение (так называемый тип Forrest Ia), кровотечение с медленным выделением крови (тип Forrest Ib), кровотечение с медленным выделением крови из-под прилегающего тромба. Состоявшееся кровотечение эндоскопически характеризуется обнаружением тромба или поверхностно расположенных сгустков крови в области дна язвы с видимым участком некровоточащего кровеносного сосуда (тип Forrest II). В ряде случаев (тип Forrest III) при эндоскопическом исследовании выявляются эрозивно-язвенные поражения уже без каких-либо признаков состоявшегося кровотечени

87. Особливості клінічного перебігу виразкової кровотечі що припинилася

88. Техніка зшивання перфоративної виразки.

89. Вибір способу зупинки кровотечі в залежності від ступеня її активності

Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного язвенного кровотечения (струйного или с медленным выделением крови) служит показанием к применению эндоскопических методов остановки кровотечения, которые в таких случаях эффективно снижают риск повторных кровотечений, показатели летальности, частоту экстренных хирургических вмешательств.

Чаще всего используют различные термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения, основанные на том, что действие высокой температуры приводит к коагуляции белков тканей, сжатию просвета сосуда и уменьшению кровотока. К таким методам относятся лазертерапия, мультиполярная электрокоагуляция, термокоагуляция. С гемостатической целью применяют также инъекционное введение в область язвы различных склерозирующих исосудосуживающих препаратов (растворов адреналина, полидоканола, этанола и др.). Методом выбора при эндоскопическом лечении язвенных кровотечений в настоящее время считаются электрокоагуляция, термокоагуляция, инъекционная склеротерапия, а также комбинированное применение термокоагуляции и инъекционной склеротерапии.

В тех случаях, когда эндоскопические методы остановки язвенных кровотечений оказываются неэффективными (кровотечение продолжается или же для стабилизации показателей гемодинамики и уровня гемоглобина требуется более 6 доз крови в сутки), прибегают к хирургическому лечению. 

90. Показання до консервативного лікування виразкової кровотечі

91. Терапія виразкової кровотечі

Гемотрансфузии проводятся при возникновении шока, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии картины шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки еще 2 дозы.

Эффективность использования Н₂-блокаторов и протонной помпы для лечения желудочно-кишечных кровотечений в настоящее время оценивается противоречиво. Однако, учитывая способность данных препаратов повышать уровень интрагастрального рН, применение их при язвенных кровотечениях можно считать оправданным. Ранитидин вводят капельно или струйно по 50 мг (фамотидин в дозе 20 мг) каждые 68 ч, омепразол внутривенно капельно в дозе 40 мг в сутки.

При лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ возможно также применение транексамовой кислоты (внутривенно в дозе 1015 мг на 1 кг массы тела) препарата, обладающего антифибринолитической активностью, ингибирующего связывание плазминогена и активирующего превращение плазмина в фибрин.

В лечении эрозивно-язвенных кровотечений (типа Forrest Ib) хороший эффект дает применение секретина илисоматостатина. Секретин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела) в сутки и способствует остановке кровотечения в 8095% случаев. Соматостатин вводится с помощью непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч. Продолжительность применения секретина и соматостатина должна составлять не менее 48 ч.